第六章　新生儿呼吸系统疾病

第一节　新生儿肺出血

新生儿肺出血（pulmonary hemorrhage）为新生儿期的一种严重并发症，由于出血程度的不同，可表现为气管插管导管内粉红色血性分泌物，严重时亦可出现危及生命的出血，甚至引起低血容量性休克。可发生在多种疾病的危重状态，如围产期窒息缺氧、重症感染、寒冷损伤、先天性心脏病合并急性充血性心力衰竭、全身出凝血异常性疾病等，早产儿和宫内发育迟缓婴儿为高危儿。发生率较难统计，因为单纯依据临床有时较难诊断，病理检查的检出率较临床更高一些。临床发生率占活产婴儿的1‰～12‰，早产儿和发育迟缓婴儿的发生率可达活产婴儿的50‰。有统计显示入住新生儿重症监护病房，经历过心肺复苏并且于1周内死亡的患儿中，近68%的患儿发生肺出血。在极低出生体重儿中肺出血的发病率约5.7%^［1，2］，死亡率高。近年来，由于严重窒息、重症感染和重度硬肿症的发病逐渐减少，本病的发病率也明显下降。在应用呼吸机正压通气之前，肺出血的病死率很高，患儿几乎很难存活。目前，经机械通气治疗，大多数患儿可被救治成功。

【病因和发病机制】

肺出血的病因和发病机制并不十分明确，肺出血的成分与全血并不完全一致，红细胞数目较全血少，因此，大多数情况下，肺出血实际上是出血性肺水肿。可能与下列因素有关^［3～6］。

1.早产儿

早产儿肺发育不成熟，肺泡少，肺血管丰富，肺毛细血管的通透性高，并且肺表面活性物质生成减少，肺泡趋于萎陷，肺泡毛细血管渗出增加，血浆成分以及红细胞等渗入肺间质及肺泡；同时，早产儿由于肝脏功能不成熟，凝血机制存在缺陷，易有出血倾向。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）治疗过程中，若发生了动脉导管重新开放，导致肺动脉充血，更易引起肺出血。

2.围产期缺氧

围产期窒息、缺氧和酸中毒是肺出血的高危因素，尤其是早产儿和低出生体重儿窒息缺氧后更易在早期发生肺出血。严重缺氧使各脏器受到损害：肺毛细血管损伤和渗透性增高，渗出增加；心肌损害，心脏功能抑制，心搏出量减少，静脉回流受阻，引起肺淤血；肝脏缺氧性损害，引起凝血因子合成障碍，可加重出血；若缺氧和酸中毒不能及时纠正，发生持续肺动脉高压，出现右向左分流，组织缺氧更严重，形成恶性循环。

3.重症感染

重症感染引起的全身炎症反应，可以直接损伤肺组织，或通过抗原抗体复合物沉着在肺毛细血管基底膜，引起免疫反应，破坏了肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞的完整性，细胞通透性增加；肺炎的肺部病变可影响气体交换，导致低氧血症和酸中毒，使各脏器功能受损，或严重的肺部感染，使肺血管损伤、破溃，导致较严重的出血。

4.低体温

低体温时新陈代谢率升高，氧消耗量增加，组织相对缺氧，无氧代谢增加，产生大量乳酸，引起酸中毒，血管痉挛，血流速度减慢，血液黏滞度升高，加重组织缺氧；同时红细胞易于凝集，发生血管内凝血或血栓形成，而致阻塞后出血；血管内凝血又消耗了大量凝血因子和血小板，使出血难以停止；硬肿症时皮下脂肪凝固硬化，皮肤血液灌注减少，肺循环灌注增加，引起肺淤血和出血。低体温引起的肺出血，经常发生在复温、扩容、抗休克的过程中，与体温升高后血流速度加快、输液使血容量增加、低体温严重损害心肺功能、肺充血和/或淤血加重有关。

5.充血性心力衰竭

新生儿期出现症状的先天性心脏病常是较严重或复杂型的，如大血管转位、肺静脉异位引流、较大的室间隔缺损和动脉导管未闭等，急性充血性心力衰竭可以是首发症状，导致严重肺充血或肺淤血，继而发生肺出血，以足月儿多见。

6.其他

血液黏稠症如新生儿红细胞增多症、过量或快速输液、机械通气时的压力或容量伤等均可通过上述某种或多种机制导致肺出血。当患儿存在全身出凝血异常性疾病时，肺出血也可以是全身出血表现的一部分。

由此可见，肺出血的发生机制较为复杂，一种病因可能启动多种途径、不同病因也可能通过同一机制引起肺出血的发生。

【临床表现】

1.肺出血的临床表现十分明显^［5］，患儿可表现为低血容量性休克、发绀、频繁呼吸暂停。同时口腔或气管插管导管内出现粉红色血性分泌物，甚至短时间内转变为大量出血。

2.肺出血的症状和体征 在原发病基础上出现更加严重的呼吸功能障碍，如呼吸困难、呻吟发绀甚至频繁呼吸暂停等，体征可见鼻翼扇动、三凹征，肺部听诊可闻及细湿啰音或捻发音，尤其在背部下肺部更明显。40%～50%的患儿出现口腔、鼻腔流出咖啡色或血性液体，有些于气管插管后吸出血性液体；有些极危重患儿可突然口、鼻喷血，或在心肺复苏时突然涌出大量血性液体。

3.全身症状和体征 皮肤苍白、发绀或发花，四肢厥冷，意识障碍，心音低钝，呈休克状态；部分患儿可见皮肤出血点或出血斑，穿刺部位出血不止；可伴有惊厥发作。严重者可迅速死亡。

【X线表现】

胸部X线无特异性征象，尤其是肺部有原发疾病时，如RDS、吸入综合征或肺炎等，主要结合临床表现及时诊断^［7］。

肺出血的X线表现：两肺较弥漫的斑片状阴影，密度较均匀，一般涉及两个肺叶以上，严重者胸片呈“白肺”。可伴有支气管充气征，但若肺出血量大，支气管内也充有血性液体时，支气管充气征则不明显。

因患儿常存在心功能障碍，胸片显示心影轻～中度增大，肺门血管影增宽，肺纹理粗乱等（图 6-1-1）。

图6-1-1　肺出血

双肺透光减低，中外带可见支气管充气像，心缘膈面稍模糊，呈“白肺”

【实验室检查】

由于肺出血常是许多严重疾病的晚期或终末期并发症，因此，机体内环境紊乱明显，可表现多种实验室检查指标的异常。

1.血尿便常规

出血量大的可表现贫血，白细胞可增高、降低或正常，血小板计数可低于正常；尿检可见红细胞、蛋白尿等；大便潜血可阳性，甚至出现血便。

2.出凝血功能

合并DIC或全身出凝血功能异常患者，可表现出、凝血时间延长，凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低等。

3.血生化及肝肾功能

高血钾、高或低血钠，肝酶和/或心肌酶升高，尿素氮和血肌酐升高，血乳酸增高等。

4.血气分析

PaO₂下降，PaCO₂升高，可有代谢性酸中毒或混合性酸中毒。

5.其他

与原发病有关的检查，如血培养、脑脊液检查等。

【诊断】

1.具有上述高危因素的患儿应警惕肺出血，当患儿病情突然加重，尤其出现呼吸困难、呼吸暂停时，应认真听诊肺部，有时可在口鼻出血之前诊断而得到及时救治。

2.症状和体征 原发病与肺出血的症状和体征。

3.胸部X线检查。

【治疗】

1.常规治疗和监护 保暖，尤其低体温需要复温的，应在暖箱内逐渐将体温恢复正常；监测生命体征、血气及经皮血氧饱和度；维持内环境稳定，血糖、血电解质等维持正常范围，纠正代谢性酸中毒；适当控制液体摄入，尤其早期，80～100ml/（kg·d），输液速度为 3～4ml/（kg·h），避免加重肺水肿。

2.治疗原发病 是防治肺出血的关键。严重感染的患儿在积极控制感染的同时，监测循环功能；硬肿症患儿复温和纠正休克时，注意液体平衡和尿量，监测凝血功能等；有心血管功能衰竭者，给予抗心力衰竭、抗休克和多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药治疗；所有危重症，均应严密观察患儿的呼吸状况，重视呼吸支持的作用，及时应用CPAP，对于改善缺氧和酸中毒、改善心肺功能、预防和治疗早期或轻症肺出血是有效的。

3.止血和抗凝血障碍 可给酚磺乙胺、维生素K₁、巴曲酶（立止血）等，有些止血药如巴曲酶、肾上腺素（稀释为1：10 000）等也可通过气管插管内给药；病情严重或合并DIC者，可根据情况给予肝素，必要时输注血、血小板、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。

4.正压通气 在明显肺出血，即口腔、鼻腔已有血液涌出时，必须立即气管插管，应用呼吸机正压通气。

（1）呼吸机设置：由于肺出血的病理改变为肺毛细血管渗透性增加引起的出血性肺水肿、肺泡换气功能障碍、氧合障碍，因此，初期需要的呼吸机参数如吸入氧浓度（FiO₂）、吸气峰压（PIP）和呼气末正压（PEEP）等可能较高：FiO₂ 0.6～0.8，PIP 25～35cmH₂O，PEEP 5～8cmH₂O，呼 吸 频 率40次 /min，吸：呼（I：E）为 1：1～1.2。另外采用高频震荡机械通气，起初应用较高的平均气道压（MAP）对肺出血和维持氧合功能也有很好的效果。以后根据临床、胸片和血气等调节呼吸机参数。

（2）呼吸道管理：早期出血较多，应减少吸痰，否则反复抽吸不利于止血；后期应勤吸引，以免血性分泌物凝固后阻塞气管导管。在有新鲜出血时，不宜快速降低呼吸机压力，但由于患儿气道阻力无明显增加，易发生PaCO₂降低，当PaCO₂过低（＜30mmHg）时，可减少脑血流，尤其在早产儿，可增加发生脑室周围白质软化的危险，此时，应减少呼吸频率或加用气管导管延长管（延长无效腔），避免发生低碳酸血症。

（3）撤离呼吸机：当吸痰无新鲜血性分泌物时，可逐渐降低呼吸机PIP和PEEP；原发病得到控制，胸片显示病变好转，同时患儿全身状况稳定，可考虑撤机，撤离呼吸机后，应继续应用CPAP支持，以防病情反复。

5.对于危及生命的大量肺出血，由于可能存在大量出血导致的表面活性物质失活，可以尝试应用表面活性物质治疗。

【预防】

1.预防早产，加强对早产儿的护理，避免低体温和寒冷损伤。

2.早产儿，特别是极低或超低出生体重儿，对于有血流动力学改变的动脉导管未闭（PDA），应早期采取措施减少肺出血风险。

3.做好产前检查，及时处理高危妊娠，加强高危分娩的监护，正确处理围产期窒息缺氧的婴儿，尽快复苏，减少进一步损害，并对高危儿进行监护。

4.预防感染。对有感染危险的婴儿严密观察，及时诊断和治疗，以免延误，使病情加重，否则发生DIC和肺出血的危险增加。

（董世霄　刘 红）

参考文献

1.江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学.8版.北京：人民卫生出版社，2015：453-456.

2.邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.5版.北京：人民卫生出版社，2019：588-590.

3.张家骧，魏克伦，薛辛东.新生儿急救学.北京：人民卫生出版社，2006：406.

4.Richard J，Martin，Amitai Kohn.Neonatology：A Practical Approach to Neonatal Diseases：Springer，2019.

5.Donn S，Sinha S.（eds）.Manual of Neonatal Respiratory Care.Springer，2017，679-686.

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7.Behrman RE，Kliegman RM，Jenson HB.Nelson Textbook of Pediatrics.20th ed.Philadelphia：W.B.Saunders Company，2015.