四、流行性出血热
流行性出血热，亦称为肾脏综合征出血热，是一种由流行性出血热病毒所引起的自然疫源性急性传染病，临床以发热，低血压，出血及急性肾衰竭为主要特征。四季均可发病，一般发生在4—7月和10月—次年1月，以后者为多。鼠类为其传染源。根据病情演变，临床分发热、低血压休克、少尿、多尿和恢复等五期。
本病属中医“瘟疫”“疫疹”“冬温时疫”“温毒发斑”“少阴伏气温病”等病证的范畴。
【湿热与发病的关系】
本病的发病有地区性，多发生于低洼潮湿，杂草丛生，水位较高，雨量充沛的地带，再结合临床症状和传染性，有些学者认为其病因与湿热疫毒有很大关系。清代医家张石顽尝云：“时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发。”当然，本病也有因温热疫毒等引起者。湿热疫毒是外因，而机体由于劳倦过度（如农忙季节）、饮食不节、触冒风雨、妇女经产期等因素，导致正气不足，尤其是肾精亏虚，抗病能力低下，使湿热疫毒乘虚而入，这是发病的内因。湿热疫毒首先侵袭肌表，阻遏卫气，从而出现卫分证候，但为时短暂，病邪迅即传入气分，脾胃受伤，表现为气分证候，或卫气同病。盖湿为土气，脾胃属土，同气相求，加之湿性黏腻，与热相搏，如油入面，难分难解，因此气分阶段一般持续时间较长。继则湿热可内传营血，而气分之邪每多未尽，从而出现气血两燔的证候，此时邪热炽盛，或上扰心神，或迫血妄行，或引动肝风，引起一系列危重症候，尤以出血为明显。若湿热壅滞气机，阳气郁伏不宣，可出现“热厥”的证候，也可因正不胜邪，致气阴耗竭，阳气欲绝，出现“寒厥”虚脱的证候，前者以邪实为主，后者以正虚为急，不可同日而语。若湿热蕴结下焦，肾和膀胱气化不利，水道闭塞，可见尿少、尿闭，亦可由于肾阴耗竭，水源枯涸而见尿闭，两者虚实有异。恢复期多呈现正虚邪恋，即湿热余邪未尽，气阴损伤。总之，湿热病邪常贯穿病程始终，与发病及病情变化有极其重要的关系。
【相关临床表现】
1.湿热郁于肌表，阻遏卫气
症见发热微恶风寒，无汗或少汗，头痛身重，眼眶痛，腰痛，全身困乏，小便短少，轻微浮肿，舌边尖红，苔薄白腻或薄黄腻，脉象浮数。
2.湿热侵犯气分，脾胃同病
症见壮热汗出，或身热不扬，头身重痛，口渴引饮，或渴不多饮，面红目赤，气粗，颈胸潮红，恶心呕吐，腹痛腹胀，大便秘结，或溏而不爽，腰痛，小便短赤，舌红苔黄腻或黄燥，脉象滑数或洪大。
3.湿热内传营血，气血两燔
症见高热或潮热，面红目赤，心烦口渴，神志呆滞，时清时昧，或神昏谵语，皮肤出现斑疹，或吐血、衄血、便血、尿血，舌红绛，苔腐腻或浊腻，脉象滑数或细数。
以上多见于发热期。
4.湿热壅滞气机，阳郁不宣
症见发热，烦躁不安，神志淡漠，神识昏蒙，胸腹灼热，四肢厥冷，小溲短赤，便秘腹胀，舌红苔黄腻，脉象细数或模糊不清。多见于低血压休克期（不包括气阴耗竭，阳气欲脱的证型）。
5.湿热蕴结下焦，气化不利
症见身热，少腹胀满，大便不行，小便赤涩量少，甚或尿闭不通，或有血尿，尿中有血性膜状物，面目肢体浮肿，腰痛，舌红，苔黄腻，脉象滑数或细数。多见于少尿期（不包括肾阴耗竭，水源枯涸的证型）。
6.湿热余邪未清，气阴损伤
症见发热退而未尽，或夜热早凉，口渴心烦，易汗，精神疲乏，头昏腰酸，小便频数量多，舌淡红，苔薄腻，脉象濡细或细数无力。多见于多尿期或恢复期。
本病一般按卫气营血并结合三焦、六经等辨证方法进行辨证分型，但由于病势发展迅速，症情错综复杂，往往各阶段症状交叉互见，重叠出现，难以截然分割，临床须灵活掌握。
【相应治疗方法】
总的治则是清热解毒祛湿，常贯彻病程的始终，并根据不同病机和证型，辨证施治。
1.湿热郁于肌表，阻遏卫气
治宜轻清宣透，方用银翘散合三仁汤加藿香、佩兰、青蒿等。
2.湿热侵犯气分，脾胃同病
治宜清气泄热，祛湿解毒，方用白虎加苍术汤合甘露消毒丹化裁。湿偏重者选用藿朴夏苓汤、不换金正气散之类。
3.湿热内传营血，气血两燔
治宜清营泄热，凉血解毒，兼以祛湿，方用清瘟败毒饮酌加芦根、白茅根、滑石等；血热妄行而出血者，宜犀角地黄汤合黄连解毒汤加大青叶、茜草根、大小蓟等；湿热夹痰蒙闭心窍而神识异常者，用菖蒲郁金汤合至宝丹、安宫牛黄丸之类。此外，清营汤、清宫汤等亦可随宜选用。
4.湿热壅滞气机，阳郁不宣
治宜清热宣郁，行气开闭，方用四逆散加藿香、佩兰、菖蒲、郁金等；大便秘结者，酌加大黄；神窍闭塞者，配合苏合香丸（湿重者宜之）、至宝丹、安宫牛黄丸（热重者宜之）之类。（至于气阴耗竭，阳气欲脱之“寒厥”证，治法又当别论，一般以生脉散、参附汤、四逆汤之类益气固脱，回阳救逆。）
5.湿热蕴结下焦，气化不利
治宜宣清导浊，通利州都，方用宣清导浊汤、八正散、导赤承气汤之类。
6.湿热余邪未清，气阴损伤
治宜清理余邪，扶正固本，并根据病性病位，随证施治。若湿热未清，气阴两伤者，用王氏清暑益气汤、竹叶石膏汤，或清络饮加北沙参、麦冬、花粉、石斛、玉竹等；若肾气虚衰，湿热未尽者，用参芪地黄汤合白茅根、滑石、芦根、黄柏之类，又肾气不固，封藏失职者，则用缩泉丸加覆盆子、桑螵蛸、益智仁等，复加清利湿热之品；若脾虚气弱，湿热逗留者，用参苓白术散合藿香、佩兰、芦根、猪苓、泽泻、滑石之类。
【验案举例】
例1 杨某，男，28岁，工人。1979年9月5日入院，出血热轻重分型：中型。
患出血热第4天入院。患者恶寒发烧，午后热重，身热不扬，咳嗽吐痰，头蒙沉胀且痛，呕恶心烦，便溏不爽，小便短赤。球结膜轻度水肿，目赤红肿，嗜睡神昏。舌质红、苔黄腻，脉滑数。体温38.2℃，血压110/70mmHg。小便化验：蛋白（+++），血常规：白细胞14 100/mm3。确诊为出血热发热期。患者素有湿热内蕴，起居不慎，暑湿乘虚入侵，新感触动伏邪，湿热内阻，阳明热盛。治则：表里双解，清热化湿。方用三仁汤合藿朴夏苓汤化裁：杏仁10g，苡仁15g，白蔻仁 6g，川朴 10g，半夏 6g，通草 10g，滑石 20g，淡竹叶 6g，茯苓 10g，藿香 10g，淡豆豉 6g。
9月7号，服上药2剂，恶寒止，午后热重，身热不扬，烦躁谵语，时而循衣摸床，大便溏而不爽。球结膜水肿充血。胸前红疹少许，鼻衄。舌质绛红、苔黄垢腻，脉洪数而滑。此乃湿热久羁，由气入血，湿热互结，气血两燔。治则：解毒化湿，清气凉血。苍术白虎汤合犀角地黄汤化裁：苍术10g，石膏60g，知母 10g，犀角（水牛角代）3g，赤芍 15g，丹皮 15g，苡仁 30g，通草 10g，双花 15g，连翘15g，丹参10g，茅根30g。
服上药2剂，热退身静，鼻衄止。后湿热化燥，进入低血压期，经治疗病愈出院。（邓邦金.流行性出血热湿热型辨证治疗体会［J］.陕西中医杂志，1981（4）：9-11.）
按：本例初诊湿热阻滞卫气，故用三仁汤合藿朴夏苓汤芳香宣透，清热化湿；次诊邪已内传营血，气血两燔，而湿热尚未完全化燥，故治仿白虎合犀角地黄汤清气凉血，复加苍术、苡仁、通草以祛湿。唯初诊辨证为“湿热内阻，阳明热盛”，用药似可增强清热。
例2 周某，男，18岁，经西医诊断为流行性出血热住院治疗。初次会诊时，口舌溢出鲜血，腋下有出血点，面红如醉而略浮肿，呕恶欲吐，脘腹胀闷，小便不畅。尿检：蛋白（++），白细胞（+），红细胞 0～1个 /HP，脓细胞 4～6个 /HP。脉象迟滑，舌质光红而胖。证属湿热蕴结营血。治拟透湿转气：藿香、佩兰、竹叶各6g，生地、大青叶、连翘各15g，丹皮、白薇各12g，生甘草4.5g，仙鹤草30g。1剂后复诊：口舌血止，腋下红点亦减，脘胀显减，小便增多，脉缓，舌苔转为薄黄。前方加半夏12g，珍珠菜30g。服2剂，小便增多，日约2 500ml，舌苔转为厚腻微黄。原方续服2剂后再诊，脉象滑数，舌苔黄而厚腻，湿邪已由营血透出气分，治拟清热化湿：藿香6g，佩兰、滑石、生地各9g，连翘15g，珍珠菜、仙鹤草各30g。2剂后，舌红苔黄，诸症消失，前方去连翘、珍珠菜，加丹皮、白芍、生甘草以善后，5剂后病愈出院。［张锡林.湿陷营血（流行性出血热）［J］.浙江中医药，1977，3（5）：37.］
按：叶天士《外感温热篇》有谓“入营犹可透热转气”。本例初诊即现舌质光红、出血等症候，显系邪陷营血，治仿叶氏之训，用“透湿转气”之法，1剂后即现薄黄之苔，2剂后舌苔转为厚腻微黄，症状亦随之减轻，说明内陷之湿热已由营血转出气分，乃佳象也。于是治以清热化湿继之，病情渐入坦途，终获痊愈。从其病邪传变来看，本例颇似伏气温病。
例3 吴某，男，28岁，干部。1988年1月3日入院。
发病3日，病起发热（40℃），微恶寒，全身酸痛，头昏重，视物昏花，面红目赤，尿少便结，口苦，渴喜热饮，有“三红”症，无皮肤出血点，软腭可见散在出血点，舌红苔薄黄，脉浮弦数。初予柴胡桂枝汤合剂250ml，次晨体温39.4℃，软腭及舌下见多个出血点，心烦不寐，舌红苔黄，脉有洪象。遂改用加减清瘟败毒饮合剂500ml分2次直肠滴注，“清开灵”10ml静注，银翘解毒合剂200ml口服。药后体温反升至40.2℃，憎寒壮热，额汗量少，身重腰痛，恶心，口不渴，尿短黄赤，脉濡数。经细加辨析，知其证非温热，而是湿热，且湿重热轻所致。乃改投达原饮合剂100ml，柴胡口服液30ml，青蒿口服液100ml，频频口服。药后体温迅速降至38℃，次晨继续下降至37.4℃，诸症为之大减，从而直接进入恢复期，住院8天，痊愈出院。（宋祖敬.当代名医证治汇粹［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1990.）
按：本例西医诊断为流行性出血热，中医辨证和治疗几经周折，最后确诊为湿热而非温热，且湿重于热，治用吴氏达原饮加味，清热除湿，宣透膜原，病情迅得转机，遂入坦途，终获痊愈。
【临证备考】
用清热解毒祛湿法治疗流行性出血热80例，分毒邪在气营和毒热夹湿两型，前者治以清热解毒，凉血活血，佐以利湿，方用清热解毒汤（板蓝根50g，金银花 30g，生石膏 60g，知母 15g，生大黄 6g，丹参 30g，生甘草 10g，玄参 30g，白茅根60g），日服1～2剂；后者治以清热化湿，解毒活血，方用甘露消毒丹加板蓝根、丹参。治疗结果：78例痊愈，治愈率为97.5%，2例死亡，病死率为2.5%。住院最短6天，最长39天，平均为15天。（靳涛，乔富渠.清热解毒祛湿法在出血热发热期应用体会——附八十例分析［J］.辽宁中医杂志，1984（1）：26-27.）
薛氏等认为湿热疫毒在流行性出血热发病学上有重要意义。湿热疫毒多因肾精不足的情况下侵入人体，由表入里，呈现一系列湿郁热伏，邪正相争，毒盛血瘀，阴阳失调，肾亏精耗等基本病理过程。其病理特点是发病较急，复杂多变，病情重笃，病程缠绵。并从临床实践中证实清热解毒祛湿法是行之有效的，从而进一步验证了“湿热疫毒”是出血热主要病因的认识。（薛涛，乔富渠.试论“湿热疫毒”在流行性出血热发病中的重要意义［J］.辽宁中医杂志，1983（9）：5-7.）
邓氏报道收治流行性出血热15例，其中8例属“湿热”类型，可见湿热在本病发病上的重要地位。出血热之湿热型，是根据出血热各期临床主要脉证，结合时令节气，出现湿热证候及脉舌而提出的。该型开始即见中焦、气营分症状，很少见到单纯卫分症状，其原因很可能是夏令触动伏邪而发病。湿热型的辨证，观察舌脉变化尤为重要，湿热之脉多濡数或滑数，舌苔腻是其特点。有些患者起病即为湿热型，有些开始湿热不明显，进入少尿期湿热较盛。部分患者开始为湿热证，后又湿热寒化。亦有开始为湿热证，中间低血压、少尿期湿热化燥，多尿，恢复期又出现湿热证，即两头湿热，中间燥热。部分患者从发病到恢复期一直为湿热型。该型低血压休克，四肢不温，多因正虚邪陷，湿热内蕴，阳气不达所致，治当利湿通便，扶正达邪；该型多尿期往往善饥多食，小便频数量多，治当健脾燥湿，益肺固肾。（邓邦金.流行性出血热湿热型辨证治疗体会［J］.陕西中医，1981（4）：9-11.）
马氏在治疗流行性出血热的过程中，对湿邪的治疗注意祛湿宣畅三焦，收到较满意的疗效。1988年冬季收治流行性出血热病人87例，随机分为中医治疗组（44例）和西医对照组（43例），结果中医治疗组在治愈率、死亡率、肾功能恢复时间等方面，均明显优于对照组（P＜0.05）。因而认为，早期治湿，全程治湿，是使病情轻缓化，防止出现严重并发症的关键，而用药偏温，忌纯用寒凉和滥施攻下，重在调畅气机，又是治湿的基本原则。（马超英，万友生，万兰清.祛湿法在流行性出血热治疗中的应用［J］.吉林中医药，1990（1）：12-13.）