六、细菌性痢疾
细菌性痢疾是由痢疾杆菌所引起的一种常见肠道传染病。主要病变是结肠黏膜出现溃疡和化脓性炎症。临床表现主要是骤然发热，阵发性腹痛，腹泻，里急后重，下脓血样大便。人群普遍易感，儿童发病率尤高。一年四季均可发生，以夏秋季节为多见。根据病程的长短和临床表现，临床可分急性菌痢和慢性菌痢两大类。
本病属中医“痢疾”“滞下”“肠澼”“疫痢”等病证的范畴。
【湿热与发病的关系】
中医学认为，痢疾是由人体感受湿热、疫毒、寒湿等病邪而起，其中湿热为患最多，是本病的基本病因。究其湿热的来路，有因夏秋季节暑湿旺盛，湿热蒸腾，邪气乘虚侵袭人体，归于肠胃，发为痢疾；有因饮食不节，如过食肥甘厚味、酒酪炙煿之物，以致湿热内生，复感时令暑湿，内外相引，其病乃发；或因食入不洁之物，湿热秽浊之邪直接侵入胃肠，遂生本病。
本病的病位主要在肠胃，其病机是湿热内犯，侵入肠胃，与肠道气血相结，气机壅滞，导致大肠传导失常，且湿热蒸腐气血，化为脓血，从而出现腹痛，腹泻，里急后重，下黏液脓血大便等一系列症状。更有甚者，湿热邪毒炽盛，迅即内陷营血，走窜心包，引动肝风，出现高热，神昏，抽搐，甚或正不胜邪，内闭外脱，终致阴阳离决等危重症候；若湿热闭阻气机，阳气郁伏不宣，可出现四肢厥冷，烦躁脉微等“热深厥亦深”的“热厥”证候；若湿热壅盛肠道，上攻于胃，致胃失通降，则见呕吐不食，而为噤口痢。
值得指出的是，本病由于感邪不一，体质有异，临床还可见寒湿痢，但寒湿痢治疗不当，如用温燥药物太过，寒从热化，亦可转变为湿热痢。
至于慢性菌痢，多因急性菌痢失治、误治或治不彻底而成，中医称为久痢，又有休息痢、阴虚痢、虚寒痢、劳痢之分。但慢性菌痢急性发作时，常可表现湿热的征象，足见湿热病邪在菌痢发病上占有极其重要的地位。
【相关临床表现】
1.湿热壅滞肠道，传导失常
症见发热，腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，肛门灼热，脘腹胀闷，小便短赤，舌红苔黄腻，脉象滑数等。若热偏重者，则见壮热口渴，痢下赤多白少，或纯下赤冻，舌苔黄腻偏干；湿偏重者，则口不渴，或渴不引饮，痢下白多赤少，或纯下白冻，胸闷脘胀较甚，舌苔黄白而腻。若湿热胶结胃肠，闭阻气机，阳郁不宣，可出现腹部胀痛拒按，大便滞下或便秘，四肢厥冷，舌红苔厚腻或黄燥，烦躁，脉微细等“热厥”征象。若兼有表邪者，则兼见恶寒发热，头痛体疼，脉象浮数等。
2.湿热邪毒炽盛，内陷心营
症见壮热，烦躁，神昏，抽搐，腹痛，里急后重，痢下鲜紫脓血（部分病人初起胃肠道症状并不明显，而全身中毒症状却很严重），舌红绛，苔黄厚或黄燥，脉滑数或疾数，若救不及时，可出现面色苍白，四肢厥冷，呼吸急促，脉微欲绝的厥脱危证。
3.湿热上攻于胃，通降失司
症见下则下痢赤白脓血，上则呕吐不食，或食入即吐，甚或勺水难下，舌红苔黄腻，脉象滑数。
4.久病正气内耗，湿热逗留
见于久痢。症见下痢休作无时，发作时腹痛，里急后重，痢下赤白脓血，舌苔黄腻，脉象滑数；或久痢导致阴液耗损，湿热流连，症见痢下赤白，脓血黏稠，日久不愈，兼口干咽燥，低热，或夜热为甚，舌红少津，苔黄腻或花剥，脉象细数；若久痢损伤脾气，运化不良，而湿热犹未廓清，则见面色萎黄，胃呆纳少，神疲乏力，痢下稀薄，夹有白冻，虚坐努责，腹部绵绵作痛，舌淡红苔薄腻，脉象濡缓；若久痢损及肾阳，湿热羁留未尽，可出现寒热错杂的证候，如痢下清稀夹有黏液脓血，怕冷，腹部隐痛，腰酸，舌淡苔薄黄腻，脉象沉细等。
【相应治疗方法】
1.湿热壅滞肠道，传导失常
治宜清热除湿，消积导滞，兼以行气和血，以白头翁汤合芍药汤为主方。若湿偏重者，增入平胃散；夹有积滞者，合木香槟榔丸，或枳实导滞汤；若湿热胶结胃肠，腑气闭阻，阳郁不宣，而见四肢厥冷的“热厥”证候者，可用四逆散合大承气汤急下之，以通闭宣阳；若兼有表证者，当先疏解表邪，方用荆防败毒散加减，此古称“逆流挽舟”之法；若表证未解，里热已盛，宜葛根黄芩黄连汤。
2.湿热疫毒炽盛，邪陷心营
治宜清热除湿，凉血解毒，方用犀角地黄汤合黄连解毒汤。若神识昏迷者，加用神犀丹、安宫牛黄丸；抽搐者，合羚羊钩藤汤；若正不胜邪，气阴耗竭，阳气欲绝，由闭证转为脱证者，用生脉散合参附汤急救之。
3.湿热上攻于胃，通降失司
治宜清热化湿，降逆和胃，方用开噤散加减，宜浓煎少量药汁，多次徐徐咽下，以防呕不纳药。
4.久病正气内耗，湿热逗留
休息痢发作期，湿热征象显著者，仍以清热除湿为主，方用白头翁汤加木香、白芍、山楂、槟榔之类；久痢阴液耗损，湿热逗留者，宜坚阴泄热，扶正止痢，方用黄连阿胶汤合驻车丸化裁；若脾虚气弱，湿热犹存者，宜健脾益气，兼以清化湿热，方用参苓白术散或六君子汤加入白头翁、木香、黄连、马齿苋、斑地锦之类；若肾阳亏虚，湿热羁留而见寒热错杂之证，方用四神丸或附子理中汤加入黄连、木香、白头翁、秦皮之类，亦可选用乌梅丸。
【验案举例】
例1 温某，女，83岁。因发烧1天并脓血便3次入院。患者发病前一天曾吃桃子2个，次日下午即发冷发热，体温达39℃，今晨开始腹痛、里急后重伴脓血便3次。体检：轻度脱水状，体温38.4℃，血压100/70mmHg，心律不齐，偶有期前收缩，两肺呼吸音未见异常，腹部稍有凹陷、柔软，左下腹部有压痛，肠鸣音亢进。大便镜检为黄色黏液便，白细胞满布，红细胞6～10个/HP，舌苔腻、根较黄，脉象滑数，偶见促象。证属湿热下痢，治以苦寒清热：白头翁、马齿苋各30g，黄连、葛根各15g，黄芩、黄柏、秦皮各9g，白芍12g，广木香6g，水煎服；并同时输入5%葡萄糖盐水1 000ml，以纠正其轻度脱水，次日大便1次，腹痛减轻，体温正常，第3天未解大便，第4天大便无脓血、无腹痛及腹部压痛，大便培养入院时为宋内氏痢疾杆菌，1周后大便培养（-），出院。（时振声.《温病条辨》中有关治疗湿热的几个代表性方剂的临床运用体会［J］.浙江中医药，1978，4（3）：20-23.）
按：本例属于湿热型菌痢，故以白头翁汤加木香、芍药清热除湿，行气和血；因其初起尚有发热，故合葛根黄芩黄连汤以表里双解；马齿苋乃民间治痢之良药，加之以增强疗效。
例2 李某，36岁，工人。患腹痛自利之疾经久不愈，大便常带黏液，日三四行不等，近旬更觉增剧，头昏微痛，胃纳特呆，上腹胀满不适，下腹隐隐作痛，大便稀黏并有急胀感，脉缓濡而滞，左略弦，苔白腻而根微黄，口干苦，腹痛拒按，尤以脐周为甚，入夜则全身发热，肩背恶寒，必至次晨始解。思其自利日久，理应属虚，然腹满痛而拒按则为实象，脉濡滞而苔白腻，显系湿热郁滞与肠中腐垢胶结，以致不通则痛，此为病变之源。至于左脉略弦，寒热口苦，是邪居少阳之象。少阳之里为厥阴，故头昏微痛。纳呆腹满，中焦气机不畅。湿邪既困太阴，故寒热发于夜间。综而言之，病属湿热阻中，胆胃不和。治以清热利湿为主，兼以和解少阳，荡涤胃肠。方用三仁汤加茵陈、柴胡、黄芩、枳实、大黄。服3剂后大便黏液减少，腹胀轻释，里急腹痛亦缓，寒热亦减，再服3剂，腹胀痛全止，大便转常，寒热消失。（张震.三仁汤与湿热症［J］.云南医药，1975（2）：41-43.）
按：本例西医诊断为慢性菌痢，中医称为“久痢”。综观症状和舌脉，湿热征象较为明显，且湿热与肠中腐垢胶结，腑气不通，故方以三仁汤清化湿热，复加枳实、大黄导滞通闭。可见久痢亦不必拘泥于扶正固本，邪气偏重者，仍当以祛邪为务，有是证即用是药是也。
例3 余某，男，35岁，农民。1985年8月3日入院。
患者因劳动汗出口渴，返家途中痛饮凉水，而作腹痛，继而腹泻，发热，下痢赤白，红多白少，肛门灼热，大便日行20～30次。第3天来院就医，门诊以痢疾收入住院。查：体温39℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压130/90mmHg。急性病容，大便镜检：脓细胞（+++），红细胞（++），白细胞2～3个/HP。舌苔黄，脉濡数。证属湿热痢（热重于湿）。治以清热解毒，行血调气。投洁古芍药汤去肉桂加银花、桃仁、红花，3剂，水煎服，日进1剂，药至6剂诸症消失，大便镜检正常，痊愈出院。（向左菊.洁古芍药汤治疗急性菌痢68例［J］.湖南中医杂志，1987（4）：54.）
按：洁古芍药汤乃治痢名方，有清热除湿，行气和血，导滞去积的作用。本例属湿热痢，故用是方去肉桂，加银花以增强清热解毒之力，复加桃仁、红花活血，是取“行血则便脓自愈”之意。
例4 张某，男，39岁。2005年9月18日初诊。
患者恶寒发热2天，伴腹痛腹泻，日行4～5次，为脓血便，小便黄赤。曾服西药未效。大便常规：黏液（++），红细胞（+），脓细胞（++），吞噬细胞0～2个/HP。苔薄黄。此乃湿热蕴结肠腑、传导失司所致，治宜清热利湿。处方：葛根12g，黄芩 6g，黄连 3g，藿香 6g，木香 6g，槟榔 10g，陈皮 10g，白芍 10g，甘草 4g，马齿苋12g，生山楂12g。3剂，1日1剂，水煎分服。9月21日复诊：服上药大便减，1日2次，已成形，守原方再进6剂。上方共服9剂，大便成形，腹痛亦止，大便常规正常，病告痊愈。（周玉麟.经方治疗急症验案4则［J］.国医论坛，2011，26（6）：8.）
按：此患者根据症状和舌脉诊断为湿热痢，故治疗方法以清热利湿为主，方药选用葛根芩连汤合芍药汤加减。盖葛根芩连汤系《伤寒论》治协热下利的名方，用于本例诚属对证，并融以木香槟榔丸、芍药汤意，是取“调气则后重自除，和血则便脓自愈”之旨。方中马齿苋是治痢的单方妙药。
【临证备考】
用清热化湿汤治疗急性菌痢100例，其组方为：黄芩9g，黄连9g，生地榆15g，刘寄奴 15g，当归 9g，白芍 15g，山楂 10g，木香 6g，玉片 10g，甘草 6g。每日1剂，5～10岁儿童药量减半，5岁以下小儿药剂量为三分之一。治疗结果：服3剂而愈者32例，占32%；服5剂而愈者42例，占42%；服7剂而愈者17例，占17%；服9剂而愈者9例，占9%；治愈率100%。（苏爱芬.清热化湿汤治疗急性菌痢100例疗效观察［J］.甘肃中医学院学报，1994（3）：37-38.）
用葛根地榆汤为主治疗72例志贺氏Ⅰ型细菌性痢疾72例，其中湿重于热型14例，湿热并重型35例，热毒炽盛型23例。其组方为：葛根15g，黄连10g，黄芩 10g，丹皮 15g，地榆 20g，槐花 20g，木香（后下）9g，赤芍 10g，甘草6g。每天服2剂，上、下午各1剂。治疗结果：湿重于热型痊愈13例，基本治愈1例；湿热并重型痊愈32例，基本治愈3例；热毒炽盛型痊愈19例，基本治愈4例。（黄东荣，林际芳.葛根地榆汤为主治疗72例志贺氏Ⅰ型细菌性痢疾［J］.新中医，1981（7）：20-22.）
用痢疾合剂治疗急性菌痢90例，其组方为白头翁18g，黄柏15g，马齿苋30g，竹茹 15g，地榆 12g，木香 12g，杭白芍 12g，生石膏 15g，炙甘草 10g。依病情轻重每日1～2剂。治疗结果：治疗后临床症状完全消失，大便常规检查正常，临床治愈出院，平均住院日为7.2天。（李兴华.痢疾合剂治疗急性菌痢90 例疗效观察［J］.中医杂志，1981（7）：34.）
浙江省名医俞尚德认为急性菌痢一般属于湿热积滞为患，治法以清热化湿，调气行血为主，其经验方“加减白头翁汤”组成如下：白头翁12g，秦皮 9g，黄连 3g，银花 15g，当归 9g，白芍 9g，木香 9g，枳实 9g，山楂 15g，酒制大黄6～10g；慢性菌痢是由急性菌痢移行而来，一般为正虚邪滞之证，正虚邪不易去，邪滞正不能复。邪正之间既有偏虚偏实之异，湿热内蕴又有偏湿偏热之殊，故病情极为复杂。总的治法是健脾温肾，祛邪杀菌，不可滥用苦寒。其经验方“秦桂汤”组成如下：秦皮 10g，肉桂 3～6g，吴萸 3～5g，炒党参 9～15g，炒茅术 6～15g，煨木香 6～10g，马齿苋（或败酱草）15～30g，乌梅炭（或椿根皮）9～15g，炒神曲（或炒山楂）15～30g。（俞尚德.俞氏中医消化病学［M］.北京：中国医药科技出版社，1997.）
魏氏用开泄复方治疗细菌性痢疾之湿热痢37例，方药组成为薤白30g，栝楼25g，黄芩、黄连各12g，制半夏、石菖蒲、大腹皮、木香各10g，藿香6g。湿热明显、热重于湿者酌加苦参、秦皮；血热瘀阻、腹痛甚者酌配赤芍、丹皮；寒湿明显者酌添苍术、厚朴、炮姜；呕逆不止者酌伍砂仁、莲子肉、石斛；夹有食滞者酌参山楂、莱菔子。治疗结果，37例中痊愈35例，有效2例，治愈率94.59%，总有效率100.00%。观察表明，开泄复方具有清热化湿解毒、调气行血导滞的功用，用于治疗细菌性痢疾的湿热痢可以起到抗菌消炎、排出毒素、减少肠道分泌的作用。（魏道祥.开泄复方治疗细菌性痢疾湿热痢37例［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（2）：221-222.）
李氏等运用老蛇盘合剂，治疗急性普通型细菌性痢疾68例，组方为老蛇盘 20～40g，黄柏 11g，白芍 9g，葛根 9g，地榆炭 15g，玉片 5g，山楂 15g，藿香 6g。其中，老蛇盘，味苦性平，具有清热凉血、解毒止痛、涩肠止痢、活血生肌、止血之功，主治湿热下痢、久泻不止、外伤出血、子宫脱垂、咽喉肿痛、痈肿疮毒等症。治疗结果68例患者均单独采用老蛇盘合剂治疗，近期治愈者为62例，治愈率为91%，6例无显效。从临床症状改善情况来看，体温恢复正常平均为1.2天，腹痛消失平均为2.5天，里急后重消失平均为3.5天，大便镜检复常平均为5天，平均治愈天数为5天。（李薇，安欣欣.老蛇盘合剂治疗急性细菌性痢疾 68 例［J］.光明中医，2003，18（6）：57-58.）