第二章 常见症状鉴别诊断
第一节 胸 痛
胸痛（chest pain）是临床上常见的症状，社区全科门诊中胸痛的患者也并不少见，病情各不相同，因此对病情的判断尤为重要。
【病因】
外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经分布在食管、支气管、肺脏、胸膜、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。常见的有：
1.胸壁病变
胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经的病变。
2.肺及胸膜炎症
肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，由于病变累及壁层而发生胸痛，如肺炎、肺结核等。
3.心血管系统疾病
心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣疾病及心肌病引起胸痛是由于心肌缺血所致；心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛。
4.纵隔及食管病变
较少见，常见原因有急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管癌等。
5.横膈病变
横膈病变引起的胸痛是由膈神经受到刺激引起，常见为膈胸膜炎、膈下脓肿、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
6.其他
过度通气综合征、痛风以及神经症。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.发病年龄
青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。
2.胸痛部位
大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起的胸痛，常在第1～2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩或左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
3.胸痛性质
胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样，例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
4.疼痛持续时间
平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短（持续1～5分钟），而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。
5.影响疼痛因素
主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2分钟内缓解，而心肌梗死所致的疼痛则服药无效。食管疾病的疼痛多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
（二）辅助检查
为明确胸痛的病因，常用的检查手段包括：心电图；生化指标：肌酸激酶及其同工酶，肌钙蛋白，D-二聚体，必要时可考虑血气分析、胸部X线片等。具体可结合患者的实际情况而决定，有些检查如CT、心脏超声等还须转诊至二级医院以上的医疗机构进行。
（三）诊断思路要点
1.详细了解病史 向患者及其家属了解既往有无胸痛的病史，此次胸痛的特点、性质、有无伴随症状等。
2.仔细查体 除注意生命体征及意识外，重点检查患者有无发绀（中心性或周围性），呼吸的频率、节律。双肺有无啰音，详细检查心脏大小、杂音、心率、心律。
3.通过检查迅速判断危及患者生命的疾病 如气胸、肺栓塞、主动脉夹层、不稳定性心绞痛、心肌梗死等。
4.根据患者的具体情况合理选择相应的辅助检查［详见（二）辅助检查］。
【鉴别诊断】
1.胸壁病变
胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，比如胸壁外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼肌神经的病变。其共同特点为：①疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛；②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动时疼痛加剧。
2.呼吸系统病变
（1）肺栓塞和肺梗死：
肺栓塞主要为来自静脉系统或者右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程；肺栓塞后肺组织缺血坏死称为肺梗死。其临床表现差异较大，常见症状为呼吸困难，咳嗽、咯血，胸闷，胸痛，甚至猝死。实验室检查可见D-二聚体升高。肺动脉造影是诊断肺栓塞特异性最高的方法。
（2）肺部及胸膜炎症：
凡各种原因所致肺炎肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜均可引起胸痛，如肺炎、肺真菌病、肺结核、肺脓肿、肺寄生虫病等。其共同特点为：①多伴有咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；③胸壁局部无压痛；④常伴有原发疾病之病征，X线或CT检查可发现病变。
（3）气胸：
根据气胸的病因及类型诊断可以分为数种。其中张力性气胸裂口呈单向活瓣，呼吸时呼吸道气体单向进入胸膜腔，胸腔内压力不断升高使肺脏受压纵隔推向健侧甚至影响心脏血液回流。胸膜裂口可随病情而变化。典型症状为突发胸痛，继发胸闷或呼吸困难并可有刺激性咳嗽；张力性气胸时有气促、窒息感，患者烦躁不安，发绀，脉速而弱，有虚脱休克表现甚至出现意识不清，昏迷。
3.心血管系统
（1）心绞痛：
冠状动脉供血不足致心肌急剧的暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征，特点为阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，常放射至左肩左臂内侧达无名指和小指，性质为压迫感，发闷或紧缩感，也可有烧灼感，持续数分钟，休息或用硝酸酯类制剂后可缓解，多因体力劳动、情绪激动、饱食、受寒等诱发。心电图呈ST段压低，T波改变。
（2）急性心肌梗死：
在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血即可发生心肌梗死。其临床表现为持久而剧烈的胸骨后疼痛，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解；患者常烦躁不安或有濒死感。实验室检查可见心肌酶谱升高，心电图有宽而深的病理性Q波，ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置。
（3）主动脉夹层：
为主动脉内膜撕裂后血液进入中膜将内膜和中膜分离，多发生于升主动脉根部和主动脉峡部。其特征为突然胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，疼痛可放射至背、腰、骨盆、头颈、上肢甚至下肢且伴随休克现象。CT和MRI可提高主动脉夹层分离诊断的准确性。
4.纵隔及食管病变
纵隔及食管病变所引起的胸痛较少见，常见原因有急性纵隔炎、纵隔肿瘤、急性食管炎、食管癌等。其共同特点为：①胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位；②吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。
5.横膈病变
横膈病变的胸痛是由于膈神经受到刺激引起，常见原因为膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。其共同特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部，膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。
【病情判断】
胸痛原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。常见的致命性胸痛包括：心源性（急性心肌梗死、主动脉夹层等）、非心源性（急性肺栓塞、张力性气胸），若不及时处理，很可能危及患者的生命。在社区，对于一个因胸痛来就诊的患者，应首先查看患者的生命体征是否稳定，如果患者出现神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO2＜90%），提示患者为高危患者，应紧急处理后尽快转上级医院诊治。对于所有因胸痛就诊的患者，均应优先排查致命性胸痛，如疑为主动脉夹层、心肌梗死、肺栓塞等致命性胸痛时，应初步处理后尽快转至有收治条件的医院进行诊治。对于经检查后病因仍然不明，或者治疗效果不佳的胸痛患者，也建议转上级医院进一步诊治。
【治疗】
胸痛应以稳定生命体征为主要任务，在稳定生命体征的同时应尽可能利用查体及可及的辅助检查明确病因，针对病因治疗。
1.一般治疗
卧床休息，吸氧，饮食调整（清淡流质或半流质，必要时禁食），可予静脉补液及营养支持，维持水、电解质平衡。
2.对症治疗
根据具体情况给予止痛、镇静、抗炎、抗休克等处理。
3.严密监护
监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化。
【预防保健】
不明原因胸痛的患者，应尽快到医院行诊断治疗，以免延误病情。
已明确病因的患者，除针对病因治疗外，应当根据个人具体疾病行相应的一级、二级预防。
（沈莉蕴 方宁远）