第二节 乳 房 疾 病
一、急性乳房炎
急性乳房炎又名急性乳腺炎（acute mastitis），属于乳腺急性化脓性感染。在临床上是女性产褥期的常见疾病之一，尤以初产妇更为多见，往往发生于产后3～4周。
【病因】
急性乳腺炎的发病原因主要为以下三方面：
1.自身因素
包括心理和生理方面。在心理方面，产妇在分娩过程中会出现疲惫感和疼痛感，加上初产妇缺乏母乳喂养方面的知识，极易产生焦躁紧张等负面情绪；在生理方面，产妇在产后机体全身及局部免疫力会有所下降，为感染创造了条件，极易诱发急性乳腺炎。
2.细菌入侵
急性乳腺炎的最主要致病菌是金黄色葡萄球菌，细菌入侵的途径有两种，一是通过乳头皮肤破损处入侵，经此口沿淋巴管扩散至乳腺实质；二是通过乳腺导管开口，上行至乳腺小叶再扩散至乳房角质。此原因与婴儿有很大关系，婴儿长牙易引起第一种入侵，婴儿患口腔炎或含乳头入睡易引起第二种。
3.乳汁淤积
有利于入侵细菌的生长繁殖，是急性乳腺炎发病的最重要的原因。造成乳汁淤积的主要原因有：乳头发育不良引起哺乳障碍；乳汁过多、婴儿吸吮少，乳汁不能完全排空；乳管阻塞，影响排乳。
【诊断要点】
1.临床表现
患者感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展，患者可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛。当急性乳腺炎局限化后即形成急性乳房脓肿，肿块中央变软有波动感，挤压乳头时可有黄稠脓液溢出；当脓肿破入乳房后至胸大肌前疏松组织则形成乳房后脓肿。
2.辅助检查
（1）血常规：
白细胞及中性粒细胞计数增高，核分裂计数左移。
（2）乳腺超声：
病变区可见不规则强回声区，病灶边界不清，分布着不均的光点；发展至脓肿期时边界清晰度明显提高，壁厚呈不规则状态，内部呈现液性暗区，且有光点，呈散在形式或者密集状态，有分隔光带，当液化不完全时可出现囊性改变或者实性改变。
3.诊断标准
具备上述临床表现并排除慢性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺脂肪坏死、炎性乳腺癌等可诊断，兼有上述辅助检查之一可确诊。
【病情判断】
在急性乳腺炎的初期未得到积极有效的治疗，造成乳汁积聚，细菌大量繁殖，脓肿形成，一旦脓肿形成，常规抗生素治疗已无法阻止病情进展，需行脓肿切开引流术并常规换药，在手术后若不回奶，乳汁可从伤口流出造成反复感染，伤口迁延难愈，常需很长时间愈合，手术和长时间的换药给患者带来极大痛苦，且切开的组织因长时间不愈合，可导致瘢痕纤维化，造成乳房变形、乳头方向改变等。
社区全科医生如果发现患者的急性乳腺炎出现脓肿，需要手术，建议转诊至上级医院进一步治疗。
【治疗】
临床上倡导中西医结合疗法，并提倡在乳腺炎发展的不同病理阶段可采取多法综合治疗。如发病早期及时调畅气机，保持输乳管通畅，消散淤积乳汁，就可以控制炎症发展，不致形成脓肿。因此，发病早期配合推拿等方法使乳汁排空，将有利于炎症消散并截断脓肿形成途径。另外，对全身症状明显的患者，应注意清热解毒的中医治疗，病情严重者配合抗生素治疗；当脓液已尽，病情向愈时可酌加益气滋阴之品。如果乳腺组织损害过大，可在处理脓肿同时行回乳治疗。
【预防保健】
1.保持良好的心情
不仅有利于胎儿的正常发育，还有助于孕产妇的乳汁畅通、分泌和排泄。
2.注意卫生
一是注意个人乳房卫生，孕产妇每天都应用温水洗净乳头、乳晕，保持其干净、干燥；二是注意婴儿口腔卫生，及时治疗口腔炎症，不让婴儿含乳而睡，以免造成乳头皲裂感染。
3.选配合适的乳罩
孕产妇易出汗，抵抗力又低，化纤材质易造成皮肤瘙痒，因此全棉是最理想的材料。
4.采取正确的哺乳方式
产妇在哺乳时最宜采取坐式、侧卧式或半坐式，这三种姿势有利于乳房局部血液循环畅通、排空乳汁，保护泌乳功能。
5.良好的休息与照顾
产妇应学会与婴儿同步休息以保障自身的休息时间。
二、乳房囊性增生病
乳房囊性增生病又名乳腺囊性增生病（cystic hyperplasia），是乳腺增生性病变中的一种或增生过程中的一个临床阶段，多见于25～45岁妇女。本病为乳腺实质的良性增生，其病理形态复杂，增生可发生于腺管囊性扩张，也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。由于本病的临床表现有时与乳腺癌有所混淆，因此正确认识本病十分重要。
【病因】
乳房囊性增生病的发病原因主要为以下两方面：
1.体内女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全。
丘脑-垂体-卵巢性腺轴内分泌失调，雌二醇/黄体酮比值紊乱，致使乳腺上皮细胞和间质细胞增生，催乳素增多，增加了结缔组织的水钠潴留，造成小叶间水肿。乳腺组织正常情况下，受卵巢内分泌周期性调节，产生相应周期性变化。当雌激素水平增高时，间质纤维化并导致导管管腔狭窄，使分泌物聚积在腔内，引起导管扩张，进一步发展形成囊肿。
2.部分乳腺实质成分中，女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.乳房胀痛
具有周期性，疼痛始于月经前期，月经来潮后减轻或消失。
2.乳房肿胀
一侧或双侧乳腺弥漫性增厚，可分散于整个乳腺内，亦可局限于乳腺的一部分，尤以双乳外上象限多见。肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，经后缩小、变软。
3.乳头溢液
少数患者可出现乳头溢液，为自发溢液，草黄色或棕色浆液性溢液。
4.月经失调
月经前后期不定期，量少或色淡，可伴痛经。
5.情志改变
患者常感情志不畅或心烦易怒，每遇生气、精神紧张或劳累后加重。
（二）辅助检查
1.B超
可清楚显示无回声的囊肿影像及其大小。
2.钼靶X线
常可见模糊的密度增高影，呈棉絮或毛玻璃状，内含透亮的圆形整齐的囊肿影，少数有颗粒大的散在钙化影。
3.乳头溢液涂片细胞学检查
有助于判断溢液中有形成分的性质。
4.针吸细胞学检查
见良性上皮细胞和吸到囊内液体时，诊断符合率可达80%以上。
（三）诊断标准
根据以上临床表现，本病的诊断并不困难。患者大多为年龄在18～50岁绝经前的青中年妇女；单侧或双侧乳房有不同程度的胀痛、刺痛或隐痛，可放射至腋下、肩膀，每随喜怒而消长，常在月经前加重，月经后缓解。体检表现为单侧或双侧乳房触及单个或数个肿块，呈块状、结节状或混合型。乳腺近红外光仪检查可见血管增多增粗，局限性灰度改变。必要时做组织病理学检查，排除其他乳房病。
【病情判断】
为了及早发现可能存在的乳腺癌，应嘱患者每隔2～3个月到医院复查。局限性乳腺增生病肿块明显时，要与乳腺癌相区别。后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，有时有腋窝淋巴结肿大。
诊断明确的乳腺囊性增生症，不需要转诊至上级医院，但是，社区全科医生如果怀疑患者有乳腺癌的可能，应当尽早将患者转至上级医院明确诊断。
【治疗】
本病的治疗主要是对症治疗，可用中药或中成药调理，包括疏肝理气、调和冲任及调整卵巢功能。
对局限性乳腺囊性增生病，应在月经后1周～10天内复查，若肿块变软、缩小或消退，则可予以观察并继续中药治疗。若肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变怀疑时，应予切除并作快速病理检查。如果有不典型上皮增生，则可结合其他因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大、肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可作单纯乳房切除术。
【预防保健】
1.对于已婚女性定期实施乳房卫生知识方面的宣教，教其乳房自查的方式。
2.定期到院实施妇科体检，以了解自身健康状况，做到早发现和早治疗。
3.治疗期间应按照医嘱服用药物，同时医护人员应定期对患者实施复查以及随访，以便治疗效果的了解。
三、乳房纤维腺瘤
乳房纤维腺瘤（breast fibro-adenoma）是由乳房的腺上皮细胞和纤维组织两种成分混合而成的良性肿瘤，好发于青年女性，约75%为单发，好发于乳房外上象限，多发纤维腺瘤患者多有家族史。纤维腺瘤病程较长，多数病变缓慢增大或无变化，少数可自然消退或快速增大。
【病因】
乳房纤维腺瘤的发病原因主要为以下三方面：
1.雌激素水平失衡
如雌激素水平相对或绝对升高，雌激素水平的过度刺激可导致乳腺导管上皮和间质成分异常增生形成肿瘤。
2.局部乳腺组织对雌激素过度敏感
正常乳腺的各部组织对雌激素敏感性高低不一，敏感性高的组织易患病。不同妇女乳腺组织对雌激素刺激的敏感性不同，对雌激素刺激敏感的妇女得病概率大大增加。
3.饮食及身体因素
高脂、高能量饮食、肥胖、肝功能障碍等使体内雌激素增多，进而刺激乳腺导管上皮及间质纤维组织增生，从而引发乳腺纤维瘤的发病。
【诊断要点】
1.临床表现
主要为乳房无痛性肿块，很少伴有乳房疼痛或乳头溢液。肿块往往是无意中、洗澡时，或体检中被发现。单发肿块居多，亦可多发，也可两侧乳房同时或先后触及肿块。多为圆形或椭圆形，直径常为1～3cm，亦有更小或更大者，偶可见巨大者。境界清楚，边缘整齐，表面光滑，富有弹性，无压痛，活动度较大，与皮肤无粘连。
2.辅助检查
（1）乳腺B超：
显示纤维腺瘤多为圆形、卵圆形均匀低回声肿物，多可见光滑清晰的包膜回声，肿块后方回声正常或轻微增强，可见侧方声影，肿块内可见伴声影的粗大钙化。彩色多普勒显示肿块内多无血流信号或见少量血流信号，RI＜0.7。
（2）乳腺X线摄影：
中年及以上妇女乳腺X线片纤维腺瘤表现为圆形、卵圆形肿块，也可呈分叶状，直径多为1～3cm，边缘光滑清楚，与等体积的正常腺体比较，肿块呈等或稍高密度，周围可有低密度晕环。青春期女孩，致密型乳腺，不适宜进行乳腺X线摄影。
（3）乳腺病灶活检：
根据病史、体检或影像学检查难以鉴别的乳腺肿块，可采取穿刺或手术切除的方法，进行组织病理学检查，明确诊断。
3.诊断标准
乳房位于体表，典型的乳腺纤维腺瘤相对容易诊断。青年女性，无意中或体检中发现乳房无痛性肿块1～3cm，圆形或卵圆形，与周围无粘连，活动度大，触诊有滑脱感；生长缓慢，与月经周期无关；临床可考虑为乳腺纤维腺瘤。
【病情判断】
乳房纤维瘤是常见的良性肿瘤，极少恶变。发展缓慢，没有症状，不影响生活和工作，可以密切观察定期随诊，但对于妊娠后，特别是绝经后妇女，乳房发现无痛性肿块，要提高警惕，不要轻易诊断乳腺纤维腺瘤，应借助影像学检查鉴别诊断，必要时需依据病理组织学检查确诊。
社区全科医生发现患者的乳腺纤维腺瘤，肿块＞1.5cm，需要手术治疗时，建议转上级医院。
【治疗】
1.密切观察、定期随诊
乳腺纤维腺瘤是常见的良性肿瘤，极少恶变。发展缓慢，没有症状，不影响生活和工作，可以密切观察定期随诊。
2.外科手术切除
发现纤维腺瘤有增大倾向、彩超原显示肿块内无血流信号现可见大量血流信号、青少年巨大纤维腺瘤、准备怀孕之前和有乳腺癌家族史者，应进行纤维腺瘤切除术。
3.Mammotome微创旋切手术
利用真空辅助旋切设备，在乳腺超声引导下，一次进针多次切割将肿瘤切除。切口小，恢复快，美学效果好。
【预防保健】
建立良好的生活饮食习惯，避免和减少心理紧张因素，保持心情舒畅。控制高脂肪、高热量饮食的摄入，不乱服用外源性雌激素。
四、导管内乳头状瘤
乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma）是指发生在乳腺导管上皮的良性乳头状瘤，占乳腺导管内占位性病变的首位，多见于产后妇女，以40～50岁者居多，是临床上常见的乳腺良性肿瘤。临床上常分为孤立性导管内乳头状瘤及乳腺导管内乳头状瘤两种形式，前者发生在乳晕区的大导管，后者主要发生在中小导管，属于癌前病变，易发生恶变。
【病因】
目前乳腺导管内乳头状肿瘤的病因尚不十分清楚，一般认为该病的发病原因与乳房囊性增生性疾病的发病原因相似，即与雌激素的水平升高有关，因为这两种疾病的病理表现基本一致，故认为女性雌激素的分泌紊乱与乳腺导管内乳头状肿瘤的发生密切相关。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.乳头溢液
无痛性乳头溢液，多为血性，其次为浆液性。自发性的乳头溢液一般呈间歇性溢出，有时需轻柔按压乳腺才有血性或浆液性液体自乳头溢出，这种现象可长期存在而无其他症状。
2.乳腺肿块
部分患者乳腺查体时可在乳晕后方或乳晕边缘触及条索状小肿块，边界一般较清，质地较柔软，体积较小，直径仅为数毫米。
（二）辅助检查
1.脱落细胞学或针吸细胞学检查
可对患者的乳头溢液行细胞学检查，如找到肿瘤细胞，则能明确诊断。对于可触及肿块的患者，可采取针吸细胞学检查。近年来开展的乳管镜检下溢液导管冲洗液细胞学检查及冲洗液液基细胞学检查，进一步提高细胞学诊断的灵敏度。
2.X射线乳腺导管造影检查
最常用的检查方法之一。主要表现为导管内圆形充盈缺损，亦可表现为小条状充盈缺损，当乳腺导管内乳头状瘤引起导管阻塞时，典型者呈杯口状，导管扩张较局限。
3.纤维乳管镜检查
其优势在于能直观地观察到隆起性病变的存在及位置，使乳腺导管内的微小病变得到早期发现。常表现为乳腺导管内红色、淡红色、红白黄相间的实质性占位，新生物表面呈光滑或小颗粒状，可突出于乳腺导管壁或堵塞乳腺导管。
（三）诊断标准
老年妇女乳头经常有血性溢液，或在内衣、乳罩上发现血性溢液污迹；在乳晕处可触及1cm以下肿块，质软，按压肿块可引出溢液。具有以上临床表现者可考虑患乳腺导管内乳头状瘤的可能性。可采用乳管镜、乳管造影、乳头溢液细胞学涂片、针吸或手术活检等检查明确诊断。
【病情判断】
乳腺导管内乳头状瘤是常见的乳腺病变，中央型经常有不同性质的溢液，影响生活和工作；周围型是一种癌前期病变，若不及时进行有效干预有癌变可能，应及时治疗。
社区全科医生在不能明确患者的诊断时，应当将患者转诊至上级医院明确诊断。诊断明确的导管内乳头状瘤，如果需要手术，也应当转诊至上级医院。
【治疗】
乳腺导管内乳头状瘤最有效的治疗方法为手术切除。临床体检能触及肿块者，手术切除病变导管送检即可，待病理回报。对临床体检摸不到肿块的患者，术前可采用纤维乳管镜辅助术前定位或病变乳管内亚甲蓝定位，从而引导手术切除病灶。
【预防保健】
掌握乳腺自查技能，坚持规律的自我检查。乳腺自检可及时发现乳头溢液、结节等乳腺异常，应每月1次，最佳时间应选择在月经过后或两次月经中间。
乳腺自我检查的方法为：站立或坐于镜前，面对镜子仔细观察自己两侧乳腺，包括乳腺大小、形态、轮廓、皮肤及颜色有无改变，乳头有无抬高、回缩、溢液等。触诊时手指伸开并拢，用手指指腹侧触摸乳腺，左手查右侧，右手查左侧，可按顺时针方向或逆时针方向触摸，不要遗漏乳头、乳晕及腋窝部位。
（顾章媛 李洁静 莊志刚）