第六节 泌尿、生殖系统疾病
一、包茎与包皮过长
包茎（phimosis）是指套于阴茎、龟头外周的包皮外口狭小，上翻包皮时，狭窄外口无法完全外翻显露龟头，这类患者的龟头几乎从未能够完全显露。包皮过长（redundant prepuce）则是指包皮完全覆盖龟头，使龟头不能外露，但是外翻包皮时可以将包皮完全翻转以显露阴茎头部。
【病因】
包茎和包皮过长是男婴常见的情况。发病原因不详。几乎100%的男婴出生时均有包皮过长，而包茎的比例相对较少。而某些国家则提倡出生时即可予男婴行包皮剪切术，而大多数情况下，随着男婴的成长，大部分包皮过长可以自我纠正。
【诊断要点】
1.男婴出生后，包皮几乎均完全覆盖龟头，属于包皮过长；此时可以尝试翻转包皮，如果包皮有环状缩窄嵌顿龟头，不能完全外翻显露龟头者，即为包茎。
2.随着年龄的增长，阴茎逐渐发育，大部分包皮过长男童的龟头可以显露而不再属于包皮过长；少部分包皮外口轻度环状缩窄的包茎男童可能缩窄环自行扩开而无须手术治疗。
【病情判断】
包茎可以造成多种危害，需要重视：
1.包皮垢集聚感染引起包皮及龟头发炎，并可能继而引起尿道炎、尿道外口炎症、狭窄等，严重的可以导致膀胱功能、肾功能损害等并发症。
2.严重的包茎可影响阴茎发育。
3.长期包皮垢集聚，慢性炎症刺激可以诱发阴茎癌。
4.包茎可能引起性交疼痛，严重的时候，由于勃起时包皮强行外翻未能及时复原而导致龟头血液回流，由于包皮狭窄环的卡压而受阻，局部淤血水肿，造成包皮嵌顿，需要急诊就医。
当包皮嵌顿、包皮严重感染或者怀疑存在阴茎癌可能时，全科医生应将患者转诊至上级医院。
【治疗】
包茎建议行包皮环切术。继发包皮炎或者其他危害的包皮过长也可以考虑行包皮环切术。目前常用的包括常规的手术切割、激光切割、电刀切割等；还有一类为新型的包皮吻合器切割，专用套环包皮切割等。前者适合各类包茎或包皮过长的患者的手术，后者手术较快，疼痛可能略少，但价格较贵。
如果出现包皮嵌顿，阴茎头部不能自行回纳而包皮水肿时，应尽快就诊予以手法复位。如果嵌顿严重无法复位时，则考虑急诊包皮背侧狭窄环切开等手术治疗。
【预防保健】
男婴时起就应该注意经常翻起包皮以清洗包皮垢，减少包皮炎等的发生，并且可以促进包皮外口的扩张，避免炎症继发的包茎。当然，明确的包茎还是应该考虑择期手术治疗。
二、前列腺炎
广义的前列腺炎（prostatitis）是一个男性较为常见的泌尿生殖系统疾病，青春期前的男孩很少发病，但是成年后约有25%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。其占泌尿外科门诊患者的8%～25%。一般人群中的患病率为：美洲，20～79岁男性，2.2%～16%；欧洲，20～59岁男性，14.2%；亚洲，20～79岁男性，2.67%～8.7%；尸检发现率24.3%～44%。目前，前列腺炎的概念也在逐渐地发生变化。特别是慢性前列腺炎，目前多认为其是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征。
【病因】
Ⅰ型（急性细菌性前列腺炎）是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、假单胞菌属等；Ⅱ型（慢性细菌性前列腺炎）的病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等；Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征）发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，与病原体感染、排尿功能失调、精神心理因素、神经内分泌因素、免疫反应异常、氧化应激学说、盆底相关疾病等因素相关。
【诊断要点】
1.临床表现
前列腺炎根据起病快慢、有否细菌感染分为多个类型（表4-7）。
表4-7 前列腺炎分类及特征
EPS：前列腺液常规；VB3：前列腺按摩后尿液
不同类型前列腺炎的表现不一。急性发作的前列腺炎有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞，但有被误诊为其他急性感染性疾病的可能。慢性前列腺炎以骨盆区疼痛为主，但症状时有差异。
2.鉴别诊断
Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断：
（1）间质性膀胱炎、睾丸附睾和精索疾病、肛门直肠疾病、腰椎疾病。
（2）BPH、膀胱过度活动症、神经源性膀胱。
（3）膀胱肿瘤、前列腺癌。
【病情判断】
急性细菌性前列腺炎有畏寒、发热、肌痛等全身症状，并伴有尿路刺激症状，其与急性肾盂肾炎或者膀胱炎的区别在于肛指检查可以扪及明显肿大、压痛的前列腺。而慢性前列腺炎的诊断则要适时排除非泌尿系统方面疾病的因素，以免误诊。
当急性前列腺炎治疗无改善或者慢性前列腺炎反复发作时，全科医生应将患者转诊至上级医院。
【治疗】
Ⅰ型前列腺炎以抗生素治疗为主，一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。开始时可经静脉应用抗生素，如广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮等；发热等症状改善后，改用口服药物如氟喹诺酮，疗程至少4周；伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘；伴脓肿形成者可采取外科引流。
Ⅱ型前列腺炎治疗以选用能够穿透前列腺包膜的抗生素为主，选择敏感药物，治疗至少维持4～6周；阶段性疗效评价，疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素；改善排尿症状和疼痛，推荐α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药等。
Ⅲ型慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗；慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量；慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主。
【预防保健】
慢性前列腺炎的发病率较高，且存在复发及迁延不愈可能。故健康教育、心理和行为辅导在整个治疗过程中有积极作用；患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐；注意保暖；加强体育锻炼；热水坐浴有助于缓解疼痛症状。
三、急、慢性附睾炎
附睾是睾丸与输精管的连接结构，是由一条细长而盘绕的管状结构形成的器官，紧密贴合在睾丸的上端和后缘。在射精之前，附睾会收集和储存由睾丸形成的成熟精子。附睾炎（epididymitis）可发生于任何年龄段的男性人群，在青壮年男性中尤为常见。当人体免疫功能下降时，致病菌易逆行侵入输精管、附睾，引发炎症。
【病因】
附睾炎的病因取决于患者的年龄和行为。在儿童中，最常见的诱因是尿路感染；在性活跃的较年轻男性中，常常与性传播疾病有关，也可能是前列腺炎引发；在老年男性中，多是与前列腺增生有关，前列腺炎的发作如治疗不当，也会造成附睾炎。附睾炎还可能是由直肠区域散播的细菌感染，或接受泌尿系统临床操作引起。另外，病毒感染，如腮腺炎病毒也可能导致附睾炎。少数病例的附睾炎是由结核感染所致。
【诊断要点】
1.临床表现
急性附睾炎最常见的症状是患侧阴囊进行性疼痛、压痛、肿胀，并逐渐加重。感染严重时，附睾和睾丸均可出现明显肿胀、压痛，两者界限触摸不清，形成附睾睾丸炎。患者可伴有发热、排尿疼痛、尿急、尿频，阴茎有分泌物流出等症状。
慢性附睾炎则是急性附睾炎迁延不愈，持续6周以上或反复发作；部分症状较为隐匿的慢性附睾炎起病较轻，没有明显急性发作表现。慢性附睾炎的症状也会逐渐加重。但有时慢性附睾炎患者的起病原因无法明确。慢性附睾炎后期可能形成附睾尾部的硬结。
2.辅助检查
体检可发现患者阴囊肿块、发红或发热，患侧睾丸疼痛和压痛，腹股沟部位可有淋巴结肿大；直肠指检可以观察前列腺增生情况及是否合并前列腺炎。
其他还需要进行的临床检查包括：
（1）尿常规和尿培养：
检查是否有尿路感染。
（2）验血：
检查白细胞计数是否升高。
（3）超声检查：
鉴别诊断明确排除睾丸扭转。睾丸扭转好发于青年男性，需要数小时内急诊手术，否则睾丸组织将会坏死，失去正常功能。
（4）性病筛查：
阴茎排出的分泌物经培养后，检查是否存在细菌感染，例如性病的病原菌。
【病情判断】
急性附睾炎为较快速进行性发作，注意一定应与睾丸扭转相鉴别。多普勒B超能够观察睾丸内的血运，如为睾丸扭转，则睾丸内无明显血流。随着疾病进展，附睾炎可能会引起以下并发症：
1.附睾睾丸炎 感染从附睾扩散到睾丸。
2.阴囊脓肿。
3.较少见的病例中可导致生育功能减退。
当怀疑睾丸扭转或者附睾炎加重造成阴囊脓肿时，全科医生应将患者转诊至上级医院。
【治疗】
1.药物治疗
（1）抗生素：
选用头孢类、喹诺酮类等敏感类型抗生素。有发热或严重局部症状者，应考虑先行静脉给药。如果是性病感染，则性伴也需要同时接受诊断和治疗。整个抗生素疗程需2周以上，以确保感染彻底治愈。应随访患者体征及实验室检查，以评估停药时机。
（2）止痛药：
推荐非甾体类镇痛药，在缓解疼痛的同时还能缓解炎症。
2.辅助治疗
患者需多卧床休息，阴囊需要用支撑物垫高，或穿着较紧身的三角内裤托起阴囊，并可冷敷腹股沟，以缓解疼痛。
发生性病感染者应避免与他人进行性接触，直至自己和性伴都完成治疗，再行性行为。
3.手术治疗
严重的附睾炎如未及时治疗，形成脓肿，可能需要手术进行引流。
有时，如果患者的慢性附睾炎反复发作，也可以考虑进行附睾切除术，全部或部分切除附睾。
【预防保健】
附睾炎的预防主要在于养成良好的卫生习惯，做好防护措施，避免感染。采取安全性行为，避免接触病原体，可以有效防止性病所引发的附睾炎。如果患者伴有反复发作的尿路感染或其他附睾炎风险因素，应考虑针对基础疾病进行治疗，以避免附睾炎的复发。
四、前列腺增生
前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，称为良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）。其主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（BPE）、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。
【病因】
BPH是一种缓慢进展的良性疾病，随着年龄的增加而进行性加重，并出现相应并发症。具体机制尚不明确，可能由上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡失衡引起。目前认为前列腺增生的相关因素有：雄激素及与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞相互作用、生长因子、炎症、神经递质及遗传因素等。
【诊断要点】
1.临床表现
前列腺增生的临床主要表现为下尿路症状，包括储尿期症状：如尿频、尿急、夜尿增多，紧迫性尿失禁和排尿期症状：如排尿踌躇，尿线变细，尿程变短，排尿中断，尿不尽，尿潴留等。
2.辅助检查
（1）直肠指诊：
在排空膀胱后检查，可触到增大的前列腺表面光滑、质地情况，中央沟消失或隆起，肛门括约肌张力情况。
（2）血清前列腺特异抗原（PSA）检测：
1）前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。
2）泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值。
3）血清 PSA值和前列腺体积相关，但血清 PSA与BPH的相关性为0.3ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。
4）PSA可以作为前列腺穿刺活检的指征。一般临床分界点PSA≥4ng/ml。
（3）B超检查：
了解前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。
1）经直肠B超：
可以精确测定前列腺体积，判断可疑恶性病灶。
2）经腹部B超：
可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或占位性病变。
（4）尿流率检测：
最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。因为存在很大的个体差异，且有容量依赖性，因而尿量在150～200ml时进行检查较准确。最大尿流率＜15ml/s，提示排尿不畅；最大尿流率＜10ml/s，提示梗阻较为严重，常是手术指征之一。
【病情判断】
前列腺增生是老年进展性疾病，下尿路症状加重可导致患者生活质量下降。出现以下并发症，如急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，需接受外科手术治疗，是疾病进展的最终表现形式。
另外，国际前列腺症状（I-PSS）评分表和生活质量评分（QOL）也可以判断前列腺增生的严重程度。
I-PSS评分表：
1.轻度症状
0～7分。
2.中度症状
8～19分。
3.重度症状
20～35分。
生活质量评分（QOL）：0～6分，是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，是否能够忍受，因此叫困扰评分。评分越高症状越重。
当出现尿潴留、肾积水、膀胱结石等并发症或怀疑前列腺癌可能时，全科医生应将患者转诊至上级医院。
【治疗】
1.等待观察
单纯前列腺体积的适度增大并非治疗的唯一条件，前列腺增生相关症状的严重与否才是更为重要的。一般无症状或者轻度症状的患者可以定期到医院检查观察，症状加重或者影响生活的则需要药物治疗。
2.药物治疗
当患者出现中度以上症状或影响生活时，药物治疗是主要选择。药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状。长期目标则是缓解疾病的临床进展，预防并发症的发生。而总体目标是在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量。
主要的药物包括：
（1）5α-还原酶抑制剂：如非那雄胺。
（2）α受体阻滞剂：如坦索罗辛。
（3）植物药。
3.手术治疗
前列腺增生病情发展到严重程度时，手术仍是很重要的治疗手段。
手术绝对指征包括：
（1）反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿）。
（2）反复血尿，5α-还原酶抑制剂治疗无效。
（3）反复泌尿系感染。
（4）膀胱结石。
（5）继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。
手术相对指征为：排尿症状明显影响生活质量，尤其是药物治疗效果不佳或有一定副作用，以及患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，医生判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果。
手术的方式上，目前开放手术很少采用，经尿道前列腺切除术是主流选择。近年来围绕前列腺微创手术的重要探讨：一是选择前列腺剜除术还是切除术？二是选择等离子手术还是激光手术？前列腺剜除术的优点在于手术更彻底、总体出血更少、手术创面更平整、术后再出血风险小、可能更低的复发率及对大体积前列腺手术的安全性；切除术的优点在于医生比较容易掌握、对手术界限不清病例的顺利手术以及对随时结束手术的可能。近年来越来越多的临床中心选择了激光或等离子完成前列腺增生的剜除手术。
【预防保健】
前列腺体积的增大是伴随年龄增大的一个自然过程，有统计50～59岁的男性有58%的人有前列腺体积的增大，而70岁以上的男性这一比例则近70%。所以老年男性在出现前列腺体积增大后定期门诊随访是BPH患者的重要临床过程。平时应注意生活方式的指导，包括减少辛辣刺激食物，睡前适当控制饮水量，避免过度憋尿等。
五、泌尿系统结石
泌尿系统结石（urinary system lithiasis）是泌尿外科常见病之一，在我国，尿石症的发病率呈逐年增高趋势。2014年一项中国尿石症流行病学调查结果显示我国肾结石患病率高达5.8%，在我国南部地区，肾结石患病率甚至已突破10%。泌尿系统结石主要分为上尿路结石——肾结石、输尿管结石和下尿路结石——膀胱结石、尿道结石。
【病因】
泌尿系统结石的成因复杂，宏观上与年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食和营养、水分摄入、代谢性疾病以及泌尿系统解剖结构异常等许多因素相关。微观上与尿液改变有关，包括形成尿结石的物质排出增加、尿pH改变、尿量减少、尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少、尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附等相关。
结石形成于肾、膀胱，绝大多数输尿管、尿道结石是结石排出时停留于该处所致。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）疼痛：肾结石可无疼痛或局部隐痛，上尿路结石多发作肾绞痛，尿道结石则表现为排尿刺痛。
（2）血尿：镜下或肉眼血尿是常见症状，血尿多数较轻，很少形成血块。
（3）恶心、呕吐：是肾绞痛发作时的伴随症状。
（4）膀胱刺激症状：多出现在膀胱结石或者输尿管末端结石时，或者在继发泌尿系统感染时。
（5）尿闭：出现于尿道结石嵌顿或者少见的双侧输尿管结石完全堵塞输尿管时。
（6）发热：常出现于结石合并肾盂肾炎或者严重尿路感染时。
2.辅助检查 体格检查：肾绞痛时以肾区叩痛为主要体征。
3.实验室检查。
4.影像学检查
（1）B超检查：简便，便宜，重复性好。
（2）X线检查：腹部平片+静脉肾盂造影（KUB+IVP），尿路显影较完全。
（3）CT检查：利于明确诊断，较为昂贵。
（4）内镜检查：排除合并其他疾病。
【病情判断】
泌尿系统结石有急性起病过程和慢性梗阻过程。急性起病期应注意诊断的明确，结石的定位，肾积水、肾功能保护以及感染的预防与控制；慢性梗阻期则应注意症状与梗阻严重程度可以不一致，应避免过长时间梗阻所致的肾功能受损甚至肾衰竭。结石梗阻继发感染引发的高热，甚至脓毒血症需要急诊手术引流，避免败血症的危险。
当结石嵌顿引起肾积水、感染等并发症或者结石保守治疗仍无法自行排出时，全科医生应将患者转诊至上级医院。
【治疗】
尿路结石的治疗根据结石部位不同、大小不同、并发症不同有不同的治疗选择。从病因治疗、药物保守治疗开始，到体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。
微创手术包括：输尿管镜下钬激光碎石、输尿管软镜下钬激光碎石、微通道经皮肾穿刺取石（mPCNL）、超微通道经皮肾取石（UMP、SMP），以及腹腔镜输尿管切开取石术、膀胱镜下膀胱结石碎石术等。
开放手术在近年已绝大多数为微创手术所取代。当然，某些复杂畸形合并结石时可能采用开放手术方式。
【预防保健】
泌尿系结石实际上是一类代谢性疾病，具有复发率高的特点。所以预防是重要选项。目前，多饮水被公认为是预防结石形成和复发的有效干预措施。研究显示多饮水可使生过结石的患者再发结石率降低50%。饮水量一般推荐每天2 500～3 000ml，最好能保持24小时的尿量超过2 000ml。另外，柑橘类果汁（如柠檬汁和橙汁）能增加尿液中枸橼酸的排泄，而枸橼酸能降低含钙结石的形成。因此适当饮用柑橘类果汁可能有助于结石的预防。
适当的钙饮食（如牛奶摄入）可以减少尿中草酸盐的浓度，继而减少草酸钙结石的生成，实际上降低了结石复发的危险。此外，饮食中避免大量的富含草酸的食物如菠菜、甜菜根、巧克力等的摄入对于肾结石患者也是有益的。
六、肾 结 核
结核是一个古老的疾病。肾结核（nephrotuberculosis）是全身结核的一部分，既往它绝大多数起源于肺结核，少部分继发于骨关节结核或者消化道结核。由于抗结核药物的普及，结核病发病率有明显下降趋势。目前我们临床上发现的肾结核已较30年前明显减少，但是近年来由于结核耐药的问题，肾结核的发病率又略有上升。
【病因】
肾结核是由结核分枝杆菌感染引发的肾脏慢性、破坏性、进行性的病理变化。泌尿系统结核多起源于肾结核，而肾结核多由结核分枝杆菌原发病灶血行播散至肾脏引发。但是近年临床上也常有起始发现部位即在肾脏的情况，而全身其他器官均未见结核病灶。这也可能是隐匿性肺结核自愈后多年出现的肺外病灶。另外，消耗性疾病、免疫低下人群如艾滋病、长期使用皮质激素等情况下，结核也较易发生。
【诊断要点】
（一）临床表现
肾结核好发于20～40岁的成年人。肾结核发病的过程一般较为缓慢，早期时常无任何临床症状，在尿检时可能发现酸性尿，伴少量红细胞、白细胞和蛋白，或者在体检B超或CT时偶然发现肾脏的结核病灶。最早出现的症状多数为尿频，随着病情的进展，可能出现以下较典型症状：
1.尿频、尿急、尿痛 这类症状较为顽固，抗生素治疗效果不佳，可随继发膀胱结核后进行性加重。
2.血尿 肾结核引发血尿可由结核性膀胱炎引起，也可由肾结核病变侵及血管引起。
3.脓尿 肾结核脓尿轻重不一，严重者如淘米水样，为结核干酪样坏死碎屑。
4.全身症状 发热、腰痛等全身症状较为少见，在疾病后期继发肾脏积脓时可见。
5.少数双肾结核，一侧自截肾，一侧肾积水时，可能引发肾功能不全症状。
（二）辅助检查
1.尿液检查
对肾结核诊断有重要意义，尿液涂片或者尿结核菌培养能够找到结核分枝杆菌则可以确诊。但尿结核菌培养时间长，影响临床应用。
2.T-SPOT试验
是一种酶联免疫吸附试验（ELISA），检测快速，方便。阴性基本可排除目前机体受结核感染，阳性则需根据临床情况进一步判断。
3.影像学检查
包括CT、KUB+IVP检查等，可能展现肾“虫蚀样”等特异性改变。
【病情判断】
肾结核是一个慢性起病过程，初期往往症状不重，易被忽视。但随着疾病进展，肾结核可蔓延至输尿管、膀胱等，症状则愈发典型。需注意肾结核引发的自截肾及肾功能不全，及时治疗。
当肾结核药物治疗症状无明显改善或者肾积水、感染加重或者怀疑结核引起的尿路感染时，全科医生应将患者转诊至上级医院。
【治疗】
肾结核是全身结核的一部分，治疗亦是全身治疗。现代抗结核药物治疗注重“足量、全程、联合”的治疗原则。
1.药物治疗
目前异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇是一线抗结核治疗药物。采用6个月的联合药物治疗，称为“短程化疗”，效果较好。当然，随着耐药菌株的出现，肾结核治疗疗程有延长的趋势。目前多为药物联合治疗9～12个月。
2.手术治疗
对于肾结核引起的自截肾或者药物治疗无效的肾结核，可以在药物治疗下行肾切除术。
【预防保健】
近年来肾结核的发病愈发隐匿，早期诊断常常出现困难，如出现较为顽固的尿路刺激症状，应考虑排除肾结核可能。肾结核治疗期间应注意合理营养，充分休息，避免劳累，坚持治疗，以利最终康复。
七、急性尿潴留
急性尿潴留（acute urinary retention）是指突发的膀胱内充满尿液而无法自行排除的状态。患者此时非常痛苦，坐立不安，常常需要急诊处理。急性尿潴留往往是排尿困难发展到一定程度后由某些特定因素引发，常见于老年男性。
【病因】
人体排尿的过程是膀胱动力与尿道阻力的相互对抗、相互协调的过程，所以急性尿潴留的病因分为阻力性因素和动力性因素。
1.阻力性因素
主要指机械性梗阻，包括前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈部挛缩或肿瘤、尿道结石、异物、狭窄、肿瘤、妊娠子宫等均可引起。
2.动力性因素
主要指膀胱功能障碍引发膀胱收缩力下降，可由盆腔手术神经损伤、麻醉、松弛平滑肌的药物应用等引起。
【诊断要点】
1.临床表现
急性尿潴留的临床表现较为明确，患者常起病突然，膀胱尿意明显而无法自行排尿。患者小腹胀痛，坐立不安。偶有少量尿液自尿道口溢出，但于事无补。
2.辅助检查
体检小腹拒按压，可在脐下触及充盈膨隆的膀胱。急诊B超可以明确诊断。
【病情判断】
急性尿潴留是急性发作的疾病，根据典型症状及体征即可确诊，急性尿潴留需急诊临床干预解决。
当急性尿潴留留置导尿失败或者反复发生尿潴留时，全科医生应将患者转诊至上级医院。
【治疗】
1.急诊处理
急性尿潴留仅有极少部分在膀胱尚未充分胀满、患者症状尚不严重时可以试行口服α受体阻滞剂，观察患者能否自行排尿。绝大部分急性尿潴留需急诊行留置导尿术。部分梗阻患者无法成功导尿时，可以考虑急诊膀胱穿刺造瘘术或者膀胱镜观察引导下留置导尿术。导尿过程中应注意避免膀胱快速大量排空而引发的膀胱内压剧降，大量毛细血管破裂出血。
2.病因治疗
急性尿潴留多有原发梗阻病因，如前列腺增生、尿道狭窄、结石等，应注意去除病因的治疗。
【预防保健】
急性尿潴留常常存在于前列腺增生、梗阻进行性加重患者，应注意原发疾病的治疗以及避免过度松弛膀胱的药物应用。同时，如果考虑医源性操作可能引发急性尿潴留时，可以预防性导尿。
八、男性性功能障碍
性功能是男性的重要生理功能，主要包括性欲、性兴奋、勃起功能、性交、性高潮与射精等一系列过程。通常这是一个极其复杂的生理、心理、神经内分泌、血管、生殖系统等多因素共同参与的过程。其中任何一个环节的异常都可影响正常性行为。常见的男性性功能障碍（male sexual dysfunction）包括：性欲改变、勃起功能障碍、早泄、不射精等等。最为常见的是勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）。
【病因】
勃起功能障碍（ED）的病因分为器质性和心理性两大类，前者包括血管、神经、内分泌和阴茎本身等多方面因素；后者包括与配偶日常关系不协调、不良性经历、性刺激不充分或不妥当、压抑与焦虑、抑郁、性教育缺乏等。
勃起功能障碍（ED）也存在多种危险因素，包括年龄、高血压、心血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全、肥胖，还有内分泌疾病，如垂体功能减退、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲状腺功能亢进或低下等。
【诊断要点】
全面的性生活史的了解是诊断ED的重要基础与依据。期间需明确几方面问题，包括：
1.有否合并多种性功能障碍，如勃起不坚与早泄并存等。
2.勃起功能障碍的程度 目前最广泛依据的是勃起功能国际问卷评分表（IIEF-5）来划分勃起功能障碍程度。正常为22～25分，轻度为12～21分，中度为8～11分，重度为1～7分。
3.判断是心理性还是器质性勃起功能障碍 夜间阴茎勃起试验（NPT）对区分心理性还是器质性ED有一定帮助。如果考虑器质性因素，则可能需要进行阴茎海绵体活性药物试验、彩色多功能超声检查、阴茎海绵体测压、阴茎海绵体造影、勃起神经功能检查等。
【病情判断】
最近10余年来，由于勃起功能障碍的药物如选择性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂的有效应用，许多患者宁愿选择简单、无创的治疗方法，如果药物治疗效果不佳，进一步的检查可根据患者意愿而开展，以更准确地确定病因及对因治疗。
当需要明确性功能障碍原因、药物治疗效果不佳或者出现不良反应时，全科医生应将患者转诊至上级医院。
【治疗】
1.心理治疗 包括正确的性技巧、性知识教育，纠正不良生活习惯与社会心理因素，性心理疗法与行为疗法。
2.原发疾病治疗 包括原发疾病药物的调整，性激素不足患者的补充治疗。
3.针对ED的直接药物治疗 目前主要包括选择性PDE5抑制剂的口服使用与前列腺E1（PGE1）的局部治疗。
4.真空负吸缩窄装置的使用。
5.手术治疗 包括血管显微手术和阴茎假体植入术。
【预防保健】
男性勃起功能障碍随着年龄的增加而增加。目前认为血管因素是最主要的因素。所以男性日常应注意心血管功能的健康保护。另外，PDE5抑制剂使用过程中应禁止与含硝酸酯类药物合用，避免严重低血压的发生。
九、男性不育症
世界卫生组织推荐，夫妇同居1年以上，未采取任何避孕措施，由于男方原因造成女方不孕的，称为男性不育症（male infertility）。世界发达国家的育龄夫妇有5%～8%的不育问题，国内调查的不育率在1%～3%。
【病因】
任何引起精子生发、成熟、射出、受精问题的因素均可造成男性不育症，病因广泛，包括：
1.生殖器官发育异常
如隐睾、无睾、睾丸扭转、两性畸形、先天性睾丸发育不全综合征、输精管发育异常、前列腺发育异常等。
2.内分泌异常
促性腺激素缺陷如Kallmann综合征、选择性LH缺陷症、垂体瘤、肾上腺皮质增生症、高催乳素血症等。
3.免疫性不育
如男性产生的抗精子自身免疫和由女性产生的抗精子同种免疫引起的不育。
4.感染性不育
如淋病、结核引起的输精管梗阻，腮腺炎病毒引起的睾丸炎，精液慢性细菌性感染等。
5.输精管道梗阻
先天或后天因素引起的输精管道闭塞。
6.性功能障碍
精液不能正常射入阴道。
7.精索静脉曲张
引发睾丸温度升高，精子畸形率升高。这是最常见的男性不育原因。
8.外在因素
如化疗药物、酒精、射线等。
【诊断要点】
需全面了解家族史、生育史、性生活史等可能对生育造成影响的情况。
1.体格检查
主要是第二性征及生殖器检查，排除生殖器畸形及精索静脉曲张等常见问题以及睾丸、前列腺情况。
2.精液检查
是评价男性生育力最重要的方法。精液分析包括精子特征与精浆评估。
3.其他检查
包括免疫学检查以除外男性不育的免疫学因素；染色体检测；影像学检查了解精道情况，尿道情况，垂体瘤可能。
4.睾丸活检
直接判断精子生成情况及功能。
【病情判断】
精液分析结果有正常精液，少精症（精子密度＜15×106）、弱精症（前向运动精子＜32%）、畸形精子症（正常形态精子＜4%）、无精子症和无精液。根据精液常规和睾丸活检可以判断不育症的病因发生部位，以利于进一步的治疗。
【治疗】
1.不育夫妇双方共同治疗。
2.预防性治疗 对可能损害睾丸功能的治疗等情况，开始之前先对患者精液做冷冻保存。
3.非手术治疗 包括针对内分泌异常的药物治疗，如促性腺激素治疗等；半特异性治疗，如免疫性不育治疗、抗生素治疗生殖道感染等；非特异性治疗，如中医中药治疗等。
4.手术治疗 针对特异性病因的治疗。
（1）提高睾丸精子发生：精索静脉高位结扎术、隐睾下降固定术等。
（2）解除输精管梗阻：显微输精管吻合术等。
5.人类辅助生殖技术
（1）显微睾丸取精。
（2）丈夫精液人工授精（AIH）。
（3）体外受精胚胎移植技术（IVF-EF）。
（4）卵泡浆内精子显微注射（ICSI）。
（5）供者精液人工授精（AID）。
【预防保健】
现代社会男性不育症的发病率有上升趋势。男性应注意在日常生活中保护生殖系统免受炎症、理化毒物的危害。注意劳逸结合，锻炼身体，促进生殖健康。
（盛 璐）