第二节　中国妇女儿童健康状况明显改善

一、妇女健康状况大幅提升

（一）孕产妇死亡率持续下降

孕产妇死亡率是衡量妇女健康水平的核心指标之一。中国对孕产妇死亡率的官方记录始于1949年，约为1 500/10万[6]。中华人民共和国成立前，由于贫穷落后、战争、不良生活习俗、卫生基层薄弱等因素的影响，中国妇女儿童健康水平处于世界较低水平，孕产妇和婴儿死亡率相当于英国的4～5倍[1]。

中华人民共和国成立以来，中国孕产妇死亡率呈现持续下降的趋势，由1949年的1 500/10万下降至2015年的20.1/10万，下降幅度为98.7%，并提前一年实现了联合国千年发展目标5——即截止到2015年，孕产妇死亡率在1990年基础上降低四分之三的目标（图1-1），这是由于中国各地区的孕产妇死亡率逐步下降的结果。

1990—2015年，城市孕产妇死亡率由49.9/10万下降到19.8/10万，农村由114.9/10万下降到20.2/10万，下降幅度分别为56.9%和82.0%，农村孕产妇死亡率的下降速度明显快于城市，城乡差距逐年缩小，2015年基本持平（城市：19.8/10万，农村：20.2/10万），提示城乡孕产妇生存的公平性明显改善，城乡差距基本消失（图1-2）。

孕产妇死亡率下降的幅度和速度呈现阶段性特点。1949—1990年是我国孕产妇死亡率下降速度最快的阶段，由1949年的1 500/10万下降至1990年的88.9/10万，年平均下降速度达到6.7%。这一阶段，主要通过普及新法接生、建立妇幼卫生体系、加强人员能力等措施促进了妇女生存状况的改善。

进入20世纪90年代，我国妇幼卫生工作进入“促进妇女儿童全面发展”的新时期。1990年《儿童生存、保护和发展世界宣言》的签署、《妇女发展纲要（1995—2000）》和《九十年代中国儿童发展规划纲要》的颁布和《中华人民共和国母婴保健法》及配套法规的颁布实施为我国妇幼卫生工作提供了法律依据和制定了的工作目标，为开展国际合作和交流创造了良好的国际环境，妇幼卫生工作进入了前所未有的新局面。1990—2000年，孕产妇死亡率由1990年的88.9/10万下降至2000年的53.0/10万，降幅达40.4%。

此后我国孕产妇死亡率继续稳步下降。2011—2015年，孕产妇死亡率由26.1/10万下降至20.1/10万，年平均下降速度为6.3%。这一阶段的下降主要与卫生部（现国家卫生健康委）实施的“降低孕产妇死亡率、消除新生儿破伤”（简称“降消”）项目、农村孕产妇住院分娩补助项目、国家“新型农村合作医疗制度”、基本公共卫生服务项目及其他国际合作项目有关。

与全球相比，1990—2015年间，中国孕产妇死亡率的年平均下降速度为5.2%，远高于世界平均水平（2.3%）、发达国家水平（2.6%）、发展中国家水平（2.4%）、中等收入国家水平（2.6%）和低收入国家水平（2.9%）[8]。

虽然中国在降低孕产妇死亡率方面取得了显著成绩，但与发达国家相比，仍存在一定差距。2015年中国的孕产妇死亡率为20.1/10万，明显高于美国（14/10万）、英国（9/10万）、日本（5/10万）和韩国（11/10万）。根据世界卫生组织和联合国儿童基金会的数据[8]，2015年中国孕产妇死亡率相当于全球发达地区1990年的平均水平。与“金砖国家”相比，明显低于巴西（44/10万）、印度（114/10万）和南非（138/10万，与俄罗斯基本持平（25/10万），但仍有较大的下降空间。

（二）孕产妇主要死亡原因发生了明显变化

中华人民共和国成立前，严重营养不良、传染性疾病、产科出血和产褥感染等夺去了大量孕产妇的生命。1984年，中国成立了由21个省（市、自治区）专题调研协作组，对孕产妇死亡情况进行调研，获得的中国孕产妇死亡原因最早数据表明[7，9]，导致孕产妇死亡的首位原因为产科出血（45.4%），其次为心脏病（11.1%）和妊娠高血压疾病（10.6%），产褥感染（6.5%）、妊娠合并肝炎（4.4%）和羊水栓塞（4.2%）分列于死因顺位的第4～6位。82.3%的孕产妇死亡是由上述六种原因导致的。

2015年与1989年比较，由上述原因导致孕产妇死亡的人数均出现大幅下降，其中以产科出血与产褥感染降幅最为明显（分别下降了91.0%和98.2%）。尽管2015年与1989年相比全国产科出血仍然为导致孕产妇死亡的首位原因，但在城市地区产科出血已经位居第二位死因，并且产褥感染已不再成为孕产妇死亡的主要原因（表1-1）。

（三）妇女常见疾病的病种有了突出的变化

妇女常见病是指发生在女性生殖器官或乳腺的常见疾病。中华人民共和国成立之时，中国妇女常见病以性传播疾病（梅毒、淋病）、子宫脱垂和尿瘘、月经病、滴虫性阴道炎、宫颈癌为高发疾病，因此中国将性病、子宫脱垂和尿瘘、月经病、滴虫性阴道炎作为妇女常见病防治的重点。1956年发布《全国农村发展纲要》，要求限期消灭性病，开展了大规模消灭性病运动，1959年中国基本消灭性传播疾病。1960年8月，卫生部发出《进一步防治子宫脱垂的通知》，提出了具体的防治方案和措施。1977年开始开展第2次子宫脱垂和尿瘘的“两病”的普查普治工作。到1981年共治愈子宫脱垂患者128万人，尿瘘17 000人，治愈者占原有病人的60%以上。从20世纪50年代开始，中国成立了全国宫颈癌防治研究协作组，建立了专门的防治协作机构和网络：城市以综合医院，农村以县医院（包括妇幼保健院）为中心，分期分片逐步筛查。同时开展了防癌卫生宣传，提高妇女自我监测能力。从1978年起逐步建立了妇女常见病普查制度，列入妇女保健常规工作内容中，并提出了在城市以预防宫颈癌、农村以预防子宫脱垂为中心，定期开展妇女病普查普治工作。通过上述措施，中国的宫颈癌发病率明显降低，20世纪80年代初改革开放以来，生殖道感染/性传播疾病的发生率逐年增加，2000年15省已婚妇女常见病患病率调查结果表明，生殖道感染已成为妇女常见病的首位疾病，检出率为42.9%。而宫颈癌发病率下降缓慢，到90年代开始甚至又出现小幅度上升趋势，乳腺癌也已成为危害妇女健康的主要恶性肿瘤；而同时，尿瘘和Ⅱ度以上子宫脱垂的发病率明显降低，由1995年的5.1/10万和64.7/10万，降低到2002年的1.9/10万和22.4/10万。因此，2003年开始，尿瘘和子宫脱垂不再纳入妇女常见病中，而宫颈癌、乳腺癌及生殖道感染/性传播疾病则成为中国妇女常见病的防治重点。

20世纪80年代初改革开放以来，生殖道感染/性传播疾病的发生率逐年增加，2000年15省已婚妇女常见病患病率调查结果表明，生殖道感染已成为妇女常见病的首位疾病，检出率为42.9%。而宫颈癌发病率下降缓慢，到90年代开始甚至又出现小幅度上升趋势，乳腺癌也已成为危害妇女健康的主要恶性肿瘤；而同时，尿瘘和Ⅱ度以上子宫脱垂的发病率明显降低，由1995年的5.1/10万和64.7/10万，降低到2002年的1.9/10万和22.4/10万。因此，2003年开始，尿瘘和子宫脱垂不再纳入妇女常见病中，而宫颈癌、乳腺癌及生殖道感染/性传播疾病则成为中国妇女常见病的防治重点。

二、儿童健康状况显著改善

（一）5岁以下儿童死亡率持续下降

中华人民共和国成立以来，我国5岁以下儿童死亡率持续下降，1949年至2015年全国婴儿死亡率由200‰下降至8.1‰，下降幅度为96.0%。且各个时期的下降幅度呈现出明显的阶段性[10-12]。其中下降幅度最大和最快的两个时期为解放初至20世纪60年代末和2001年至今。从1949年至20世纪60年代末，我国婴儿死亡率迅速下降，20世纪60年代后期下降了约68.3%。此期间婴儿死亡率的大幅下降主要和爱国卫生运动、传染病的控制和以赤脚医生为基础的中国公共卫生体系的建设相关。中华人民共和国成立后，我国制定了卫生工作的四大方针，即面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合的方针。在此方针的指导下，迅速完成了第一次卫生革命，开展以除四害、讲卫生为主要内容的爱国卫生运动，建立以赤脚医生为基础的医疗卫生体系，探索农村合作医疗制度等，这些工作的开展，对婴儿死亡率的快速下降起到了重要作用。

进入到20世纪80年代后，婴儿死亡率下降放缓，总体下降幅度不到20%，年平均下降速度仅为1.6%。20世纪90年代后，下降增快，2000年显现快速下降，2011—2015年中国婴儿死亡率下降最快，年均下降速度达9.5%。其中尤以农村婴儿死亡率下降最快，年平均下降速度为10.1%，使农村与城市的差距进一步缩小（图1-3）。上述成就的取得与《中华人民共和国母婴保健法》《中国儿童发展纲要》等法律法规的颁布，建立新型农村合作医疗制度和一系列国家重大卫生项目如“降低孕产妇死亡率，消除新生儿破伤风”、国家基本公共卫生服务和妇幼重大公共卫生服务等项目的实施密不可分。

我国5岁以下儿童死亡率也明显降低（图1-4）。由1970年的120‰下降至2015年的11.7‰，下降了91.1%，年平均下降速度为5.2%。与全球相比（表1-2），1970—1995年期间，中国5岁以下儿童死亡率下降幅度高于世界平均水平，但低于英国、日本等发达国家和巴西、马来西亚。1995—2012年，5岁以下儿童死亡率下降幅度和速度加快，明显高于英国、日本、巴西和马来西亚，且与发达国家之间差距逐步缩小。与日本、英国的5岁以下儿童死亡率的差距从1970年的6.9倍、6.8倍缩小到2012年的4.4倍和2.6倍[14，15]。同时由于5岁以下儿童死亡率的大幅下降，我国于2008年提前实现了联合国千年发展目标。但是，因人口基数大，2012年我国5岁以下儿童死亡人数尚占全球5岁以下儿童死亡人数的4%[14]。

不同地区之间5岁以下儿童死亡率差距虽有所缩小，但依然明显。2015年城市和农村5岁以下儿童死亡率分别为5.8‰和12.9‰，比1991年分别下降了72.2%和81.9%，农村与城市5岁以下儿童死亡率的差距从1991年的3.4倍缩小到2015年的2.2倍，但城乡差距依然存在。提示降低儿童死亡率应重点在西部地区实施干预，以促进儿童生存的公平性。

总之，中国5岁以下儿童死亡率方面成效显著。与美国相比，中国用了近57年的时间将婴儿死亡率从50年代末的近100‰降低到2014年的8.9‰，而美国则用了90年的时间将死亡率从1900年的100‰降低到和中国相似的水平（9‰）[14，16]。

中国5岁以下儿童死亡率的降低对提高人口平均期望寿命贡献巨大。国际经验显示，对尚不发达、人口死亡水平相对较高的发展中国家而言，儿童死亡率，特别是婴儿死亡率的下降对人口平均期望寿命的提高尤为重要。有研究表明[17]，1990—2000年中国出生时平均期望寿命从69.5岁提高到72.1岁，其中24.7%归因于5岁以下儿童死亡率的下降。而1990—2005年期间中国人均预期寿命提高了4.4岁，其中48%归因于5岁以下儿童死亡率的下降。

（二）感染性疾病已不再是儿童的重要死因

20世纪50年代和60年代全国传染病发病率在3 000/10万[18]。传染病发病率如此之高，再加上许多由于营养不良引起的疾病，严重威胁着儿童的健康。

在中国基本上控制并消除了严重的传染病和寄生虫病。同时，随着经济的发展，医疗、卫生条件得到迅速改善，儿童死因也有了很大的变化。1974—1976年期间全国十二省市进行的儿童死亡回顾调查结果表明[19]，肺炎是婴儿死亡的首位死因。新生儿死因构成中，早产、出生窒息、新生儿肺炎和新生儿破伤风是前四位死因，提示婴儿死亡的死因构成中，主要以感染性疾病为主。进入90年代后，感染性疾病呈逐渐下降的趋势，非感染性疾病所占比例逐渐增大。就传染病而言，1995年死亡率为185.2/10万，比1991年的403.7/10万下降了54.1%，传染病已不再是5岁以下儿童的重要死因[20-22]。

2015年1～4岁儿童死亡的前4种死因为意外伤害（50.9%）、其他慢性病（19.2%）、先天畸形（9.2%）和肺炎（9.2%）。虽城市和农村死因分布略有不同，但意外伤害是导致1～4岁儿童死亡的首位死因。和2000年相比，先天畸形和其他慢性病的死因构成比有所上升，其他慢性病已成为1～4岁儿童死亡的第二位死因。同时，尽管肺炎、腹泻和脑膜炎等感染性疾病的构成明显降低，但仍是导致1～4岁儿童死亡的前五位死因。

2015年1～11月龄婴儿死因为感染性疾病（40.6%）、先天畸形（24.4%）、伤害（14.6%）和其他慢性病（12.6%）。感染性疾病中，以肺炎和腹泻为主。与2000年相比，肺炎、腹泻所占比例明显降低，但值得一提的是，肺炎依然是农村1～11月婴儿的第一位死因。

2015年新生儿主要死因依次为早产/低出生体重（30.8%）、窒息/产伤（25.5%）、先天畸形（15.2%）、肺炎（8.6%）。与2000年相比，早产/低出生体重、先天畸形的比例增高，而窒息/产伤（产时并发症）和感染性疾病（如肺炎、腹泻脑膜炎和破伤风）的比例降低。与2013年全球新生儿死因分布相比[23]，脑膜炎/败血症占比相对较低，先天畸形占比相对较高，其他死因分布相似。

（三）儿童生长发育已超过世界卫生组织2006年推荐的儿童生长发育标准

调查地区儿童生长发育监测结果显示，过去40年来，不论城乡、性别，中国儿童的身高、体重生长发育水平指标显著提高，呈快速增长趋势，且男童、女童趋势无明显差异。以5～5.5岁年龄组为例，1975—2015年期间，男童和女童体重分别增长了3.70kg和3.28kg，身高分别增长了8.0cm和8.2cm。每十年来看，1975—1985年、1985—1995年、1995—2005年身高、体重的增长幅度逐渐变大，2005—2015年增长幅度略有下降，但仍保持较大幅度增长。

城乡儿童体格生长差别也逐渐缩小。1975年体格发育调查结果显示，4～5岁龄城市男童身高的城乡差为3.7cm，2015年缩小到0.6cm。1975年女童身高的城乡差为4.2cm，2015年缩小到0.4cm[24]。且调查地区儿童的体格发育平均水平已超过世界卫生组织2006年推荐的儿童生长发育标准[23]。

我国儿童营养不良状况持续改善，城乡差距缩小。1990—2013年期间，5岁以下儿童生长迟缓率从33.1%下降为8.1%，下降幅度为75.5%。其中城市从11.4%下降为4.3%，下降幅度为62.3%，农村从40.3%下降为11.2%，下降幅度为72.2%，农村的降幅大于城市[25]（图1-5）。5岁以下儿童生长迟缓率的城乡差别也逐渐缩小，从1990年的28.9百分点缩小为8.7百分点，但农村地区5岁以下儿童生长迟缓率仍然较高，提示农村营养不良状况仍需改善。与其他国家相比，我国5岁以下儿童生长迟缓率明显低于全球平均水平，与美国等发达国家的差距逐渐缩小[25]。

贫血，尤其是缺铁性贫血是中国5岁以下儿童最常见的营养缺乏性疾病。1992年至2005年中国城市和农村5岁以下儿童贫血患病率在12%～20%之间徘徊，没有明显改善[26]。2005年开始持续下降，从19.3%下降到2010年的12.6%，其中，城市由11.3%下降到10.3%；农村由21.9%下降到13.3%，农村下降幅度大于城市。但西部农村地区仍是儿童贫血的高发地区（图1-6）。有数据表明，2009年我国贫困农村地区2岁以下儿童贫血患病率在32.1%～42.3%之间，仍明显高于城市地区[27]。

（四）儿童患病率总体呈下降趋势，就诊情况明显好转

1998—2012年的国家卫生服务调查数据显示，调查地区5岁以下儿童两周患病率从1998年的20.2%下降至2012年的10.6%，而5岁以下儿童两周患病就诊率从30.7%上升到86.2%[28]，提示中国5岁以下儿童两周患病率总体呈下降趋势，且患病后就诊情况明显好转。

急性呼吸道感染和腹泻是中国5岁以下儿童患病率最高的感染性疾病。1998年开展的全国营养监测显示我国城市和农村的6岁以下儿童呼吸系统疾病两周患病率分别为23.8%和22.0%。儿童腹泻的两周患病率城市和农村分别为4.3%和7.0%。2000年以来，我国不同地区开展的调查表明5岁以下儿童腹泻两周患病率整体上农村高于城市，呼吸系统疾病两周患病率总体城市高于农村，农村留守儿童和城市流动儿童的急性呼吸道感染和腹泻的患病率较高[28，29]，但目前尚缺乏全国性的长期监测数据。