第五节 脑栓塞
脑栓塞属于缺血性卒中，是由于异常性物质（例如液体、气体、固体）沿血液循环系统进入人体的脑动脉而形成的血流阻塞后产生的脑梗死，脑栓塞在卒中发病中约占17%。不同年龄段均有可能发病，尤以中老年群体及大动脉粥样硬化患者发病率高，多发生于50岁以后，男性略多于女性，发病部位以大脑中动脉栓塞最为常见。脑栓塞急性期病死率5%～15%，复发率高，复发后病死率更高。
一、诊断依据
（一）发病年龄、病史、起病情况
各年龄段均可发病，其中以中老年群体为主。颈动脉狭窄、心脏瓣膜病、老年人脱水、感染、动脉和静脉炎症等都是诱发脑栓塞的危险因素。脑栓塞多在睡眠或晨起等静息状态下起病，发病隐匿，进展迅速，病情危急。研究报道，心房颤动引起脑卒中较动脉硬化引起脑卒中者起病更急，神经功能缺损症状更严重，对患者影响更大，故病死率更高。原因可能是大部分心源性栓子突然阻断颈内动脉系统大脑中动脉供血区，梗死面积大，来不及形成侧支循环。
（二）临床表现
患者起病突然，临床表现主要与栓子所阻塞的动脉有关，主要引起阻塞动脉所滋养区域神经元缺氧、水肿、细胞代谢产物毒性以及相关组织水肿、代谢产物堆积。主要表现为相应区域局限性神经支配功能减弱或丧失，脑组织水肿，甚至发生不可逆改变。常见的症状有：①前驱自觉症状：视力模糊、眩晕、肢体发麻等。②发病时症状：头痛、呕吐、昏迷、抽搐等。如果栓塞面积较大，缓解期过后病情再次逐渐加重，病情呈驼峰样演变。第一个症状高峰后病情有所减轻。较大血管栓塞后，其下游脑组织在一定时间后开始缺血、缺氧、水肿、坏死，病情再次加重，出现第二个症状高峰。③神经系统体征：肢体无力或无法活动，喝水呛咳、失语，且大多数的患者会出现轻度意识障碍或意识消失，舌下神经和面部神经麻痹，腹部反射与肌肉张力增强或者减弱，提睾反射和腹壁减弱或者消失。
（三）辅助检查
1.影像学检查
MRI与CT仍然是诊断脑栓塞引起脑组织灌注不足损伤范围大小、位置、严重程度的重要手段。CT检查能够发现30min～6h颅内多个部位缺血、水肿灶，并且早期CT检查有利于排除如低血糖症状引起的昏迷。早期DWI能显示颅内病灶空间分布特点。CT平扫对血栓的敏感性较低，多数检查结果显示未见异常。最新研究资料显示，CT血管造影及磁共振血管成像可以准确地发现急性颅内大血管血栓，其中任何一种检查的敏感性都已经超过那些无创检查如CT平扫或梯度回波MRI，故均被推荐使用。
2.彩超
经颅多普勒TCD对寻找颅内血管危险因素，对栓子性质确定有一定意义。颅外彩超包括心脏彩超、血管彩超、消化系彩超、泌尿系彩超对发现栓子来源、性质具有一定价值。
3.血清学
血糖测定可用于鉴别低血糖昏迷，也可为溶栓治疗提供参考。纤维蛋白原的测定对脑血管疾病的预防和诊断有较大的临床意义。B型钠尿肽前体检测对心源性栓子诊断具有重要价值，亦能评价脑栓塞患者心脏情况。同型半胱氨酸测定对引起脑栓塞的房颤患者有一定评价价值。血浆脂蛋白（a）水平与动脉脑栓塞的关系有明显相关性。
二、治疗
脑栓塞发生后，原则是在最快时间内恢复缺血再灌注，保护受损神经元，降低神经元损害。
1.解除栓塞，恢复灌注
（1）溶栓治疗：
常用的溶栓方法包括：静脉溶栓、动脉溶栓、机械碎栓术、球囊扩张血管成形术及机械取栓术等。溶栓时机把握和患者全身情况评价对溶栓措施至关重要。
（2）导管介入治疗：
可作为大血管闭塞患者静脉溶栓治疗失败后的补救措施。临床常见的血管内机械再通技术包括动脉机械碎栓、动脉接触性溶栓、动脉内支架取栓、吸栓及血栓切除术等有效地抢救缺血半暗带，从而改善临床预后，减轻患者致残率，减少病死率。
（3）抗凝治疗：
抗凝治疗目前虽仍有较大争议，存在诱发出血风险。但抗凝治疗作为辅助治疗，能够降低溶栓与导管介入治疗后再发血栓风险，提高远期疗效。常用药物有低分子肝素钙、肝素、阿加曲班、华法林、类肝素等。
2.保护神经元，降低损伤
（1）降低颅内压：
降低颅内压是减轻神经损害有用且重要的措施，常用药物有呋塞米、甘露醇、托拉塞米、甘油果糖等药物。
（2）保护神经元：
神经元的保护对于患者神经功能恢复至关重要，常用的药物有依达拉奉、胞磷胆碱药物。其中，临床最常用的药物是依达拉奉，可以抑制病变区域脑血流量的减少，清除自由基，保护神经组织。
3.缓解期降低再发风险、解除病因
（1）治疗病因：
解除病因治疗是治疗栓塞、预防再发的重要措施。包括对症处理、房颤复律、瓣膜置换、抗炎抗感染、异常通道封堵等。
（2）改变血流状态：
抗凝能够减轻血液高凝状态，长期维持治疗则可以降低脑栓塞发生风险，常用药物有低分子肝素钙、肝素、阿加曲班、华法林、类肝素、吲哚布芬等。抗血小板聚集是预防血栓性栓塞发生的重要措施，常用药物有硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片、曲克芦丁等药物。抗纤维蛋白原对预防再发和改变患者血液凝血具有重要价值，常用巴曲酶。降脂治疗对降低血液黏稠度、保护血管内皮组织、稳定斑块意义重大。
（3）调控血压：
维持血压处在稍高水平既能保证脑组织血供，又可以预防脑出血发作。常用药物主要有钙离子拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂以及β和α受体拮抗剂。
三、现代研究进展
（一）病因病理进展
脑栓塞属于缺血性脑卒中，是指血液中的各种栓子，如心脏的附壁血栓、动脉硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损，约占脑卒中的12%～20%。血液中栓子按病因分其来源：①心源性栓子最常见为心房颤动、心肌梗死、心脏手术等；②非心源性栓子如动脉粥样斑块、附壁血栓、其他瘤栓等；③来源不明的栓子约30%脑栓塞不能确定原因，如感染性心内膜炎、细菌性脑栓塞、肺栓塞继发脑栓塞、肺动静脉瘘诱发脑栓塞、空气栓塞、甲状腺动脉栓塞继发脑栓塞、外伤引起栓塞、肝癌介入治疗继发碘油脑栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。
研究表明，心源性脑栓塞最常见病因是非瓣膜性房颤，心脏超声结果也证实，89.4%患者出现左心房扩大，这是导致非瓣膜性房颤最主要的病理基础。阵发性心房颤动发作的持续时间较短，故产生的血栓体积较小，而且栓子发生栓塞后易发生早期再通；持续性心房颤动患者左心房直径增大，使产生的栓子体积较大，栓子特点是组织致密、较坚硬，栓塞后早期发生再通的概率较低。
（二）诊疗进展
脑栓塞的诊断一方面要依靠患者的临床表现和体征，确切诊断、病情判断、辅助治疗以及疗效评价则需要依靠影像学和实验室检查。针对颅内栓塞位置、病变大小、损伤区域的诊断，急诊头颅CT、头颅MRI仍然是急诊辅助检查的重要影像学手段。多排CT能够轻松实现薄层、快速、大范围的扫描，DWI主要用于急性和超急性脑梗死诊断，缺血后数min即可显示出异常高信号。
其他辅助检查则对病因学检查更有价值，而对于急诊诊断和治疗，意义不是很大。血清学方面，血清SOD水平可用于判断神经细胞损伤及治疗情况，血糖测定、B型钠尿肽检测同型半胱氨酸测定、血浆脂蛋白水平、纤维蛋白原多用于脑栓塞的病因学诊断以及全身状况评价。临床多有前驱病因，如既往心律失常、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、动脉粥样硬化等。发病后出现的临床症状跟栓塞部位有直接相关性，主要有神志改变、病变部位功能区功能改变，如头痛、呕吐、昏迷、抽搐；肢体无力或无法活动，喝水呛咳、失语，且大多数的患者会出现轻度意识障碍或意识消失，舌下神经和面部神经麻痹，腹部反射与肌肉张力增强或者减弱，提睾反射和腹壁减弱或者消失。
一项对121例患者采用新型机械取栓装置治疗的研究发现机械取栓组血运重建率、溶栓后90日对其行改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）≤2分、治疗时间、颅内出血等均明显优于取栓装置，结果表明支架取栓有利于血运重建具有更好的预后且并发症发生率更低。一项比较静脉溶栓、单纯动脉溶栓及机械辅助动脉溶栓治疗心源性脑栓塞临床效果研究表明，患者格拉斯哥昏迷评分与NIHSS评分均有明显降低，提示采取这三种方案均可改善患者神经功能，但治疗1个月后，提示机械辅助动脉溶栓组治疗效果优于其余两组。近年来，基于机械取栓的研究也充分证实了其可降低术后并发症、提高血管重建率及患者术后独立生活能力等。2015年，急诊动脉内取栓的五大国际试验结果显示，动脉内支架取栓的血管开通率达59%～88%，溶栓后90日对mRS评分0～2分比率为33%～71%，标志着颅内大血管急性闭塞的再通治疗有了新的治疗途径。