第五节　脑栓塞

一、诊断标准

脑栓塞（cerebral embolism）又称为栓塞性脑梗死（embolic infarction），是指人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质，随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，使血管腔急性闭塞，引起局部脑血流中断，造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化、坏死，故而出现急性脑功能障碍的临床表现。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。

1.西医诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准。

（1）多为急骤发病。

（2）多无前驱症状。

（3）一般意识清楚或有短暂意识障碍。

（4）有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。

（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。

（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等的栓塞症状。

2.中医诊断标准

（1）中医诊断标准：

参照1998年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》（试行）。见本章第一节。

（2）疾病分期标准：

①急性期：发病2周以内，中脏腑最长至1个月；②恢复期：发病2周至6个月；③后遗症期发病6个月以上。

（3）证候诊断标准：

参照本章第一节。

二、辅助检查

1.脑脊液检查

脑压增高提示大面积脑梗死。出血性梗死脑脊液可呈血性或镜下红细胞；感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎，脑脊液细胞数增高（200 × 106/L或以上），早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球。

2.血尿便常规及生化检查

主要与有栓子可能来源的感染和严重心律失常，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等相关。其他根据患者情况可选择如高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化等方面的检查。

3.脑CT扫描

脑CT扫描表现与脑梗死相似，即发病后24～48h后脑CT扫描可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并有一定的占位效应。在24h内做脑CT扫描，脑栓塞可以是阴性结果。即在这一时期脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞。脑CT扫描对明确梗死部位、大小及周围脑水肿情况有较大价值。若为出血性梗死，则在低密度灶内可见高密度出血影。对于患病早期和怀疑病变部位在后颅窝或病变部位较小的，应选择脑MRI检查。

三、辨证治疗

1.风痰瘀阻

主症：

突然发生口舌歪斜，口角流涎，舌强言謇，半身不遂。

次症：

头晕，头痛，手足麻木，手足拘挛。

舌脉：

舌苔薄白或紫黯，或有瘀斑，脉弦涩或滑。

病机分析：

风痰上扰，肝阳化风，痹阻经脉。

治法：

息风化痰，活血通络。

方药：

半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减。

常用药物：

半夏、茯苓、陈皮、甘草、白术、桃仁、红花、香附、青皮、天麻、延胡索。

痰湿偏胜者，可加泽泻、桂枝；肝阳偏亢者，加钩藤、赭石潜阳息风。

2.风阳上扰

主症：

突然发生口舌歪斜，语言謇涩，半身不遂。

次症：

眩晕头痛，耳鸣面赤，腰腿酸软。

舌脉：

舌质红，苔薄黄，脉弦细或弦滑。

病机分析：

肝肾阴虚，痰热内蕴，风阳上扰，经脉痹阻。

治法：

镇肝息风，育阴潜阳。

方药：

镇肝熄风汤加减。

常用药物：

龙骨、牡蛎、赭石、珍珠母、石决明、龟甲、天麻、钩藤、菊花、白芍、玄参、牛膝。

若阳亢火胜，头痛剧烈，面红耳赤者，加夏枯草清肝息风潜阳；肝风内动者加僵蚕、地龙息风镇惊；痰热较甚，苔黄腻，加胆南星、竹沥、川贝母清热化痰；心烦易躁者加黄芩、栀子、茯神清热除烦宁神；痰蒙心神，言语不清者，加石菖蒲、远志化痰开窍；若伴肾阴不足，气血亏虚，腰膝酸软无力，加当归、何首乌、枸杞子、桑寄生、熟地黄等补益肝肾。

四、西医治疗

1．对高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等原发病的治疗。

2．抗凝治疗。

3．降血脂、降低血黏度。

4．血管手术治疗。

5．其他治疗。

五、针灸治疗

1.中经络

治则：

醒神开窍、疏通经络。

主穴：

百会、人中、内关、极泉、尺泽、足三里。

配穴：

肝阳上亢者，太冲、太溪、复溜、百会放血；痰热腑实者，曲池、内庭、丰隆；风痰阻络者，丰隆、合谷；气虚血瘀者，气海、三阴交；口歪者，颊车、地仓；上肢不利者，肩髃、合谷；下肢不利者，环跳、阳陵泉；尿失禁者，关元、阴陵泉、三阴交。

2.中脏腑

治则：

醒神开窍、启闭固脱。

主穴：

百会、人中、内关。

配穴：

闭证，十二井穴（放血）、合谷、太冲；脱证，关元（灸）、气海、神阙（隔盐灸）。

六、临证参考

中医针灸不仅具有疏经通络、调节阴阳、扶正祛邪及活血化瘀等功效，还可增大局部血液流量，使缺血组织恢复血液供应，利于组织的新陈代谢。而推拿治疗则以按揉和一指禅等连续手法，对病患体表各指定穴位以外力刺激，舒经活络，改善血循环，有利于组织修复，调节神经反射等。