第一节　老年患者临床特点与诊疗策略

随着衰老，老年人的器官储备能力下降，生理性衰老与多种疾病改变叠加，加之社会和医疗因素，出现多种老年问题或老年综合征，影响老年人的日常生活，使老年人的医疗问题变得更加复杂，具有很大的异质性。传统的以急性病为主的专科诊疗模式不再适合老年人群。本节学习重点：①掌握老年人的医学特点，明确诊治老年患者不等同于诊治老年病；②掌握老年患者的诊疗策略。

一、老年患者的临床特点

老年患者与成人患者的区别在于，成人患者多数患单个疾病，器官和躯体储备功能良好，而老年人往往多种慢病共存、个体健康状况的异质性很大，有以下四个医学特点。

（一）衰老

衰老（aging）是个体发生的、与增龄相关的生物学改变，并非疾病状态，但受生活方式、环境和疾病的影响。疾病可以加速衰老，出现“病态老龄化”；改善生活方式、完善老年健康服务体系可以促进“成功老龄化”。老年人的生理衰退与病理变化容易混淆、表现叠加，需要及时鉴别。如记忆力减退需要鉴别健忘与痴呆；视力减退时需要鉴别老视眼与白内障、黄斑变性等。

（二）老年病与共病

1.老年病

也称年龄相关性疾病（age-related diseases，ARD），多数非传染性慢性疾病均与增龄相关。慢性疾病（chronic conditions）是指至少持续1年以上的疾病或医学情况，需要持续治疗和/或影响日常生活能力，既包括躯体疾病，也包括精神疾病，以及痴呆、物质滥用、老年综合征等医学情况。伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALY）是指从发病到死亡或残障所损失的全部健康生命年。采用DALY定量评价由于疾病造成的早死、残障而损失的健康生命年，反映了疾病负担。近年来，老年病已经替代急性疾病，成为老年人主要致死和致残病因。据2017年WHO报告，老年人死亡主要病因是心脑血管病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病；老年人残障主要病因是视力损害、痴呆、听力障碍和骨关节病；在低、中等和高收入国家大致相同。

2.共病（multiple chronic conditions，MCC）

是指个体同时患有2种及以上慢性疾病，即多病共存。共病的表现形式既可以是多种躯体疾病共存，也可以是躯体-精神心理疾病共存、精神心理疾病叠加或疾病-老年综合征共存。高龄老人的共病现象更加突出，特别是在高龄女性中。在美国，约90%老年人患有1种慢性疾病，约半数老年人患有3种及以上慢性疾病，80岁以上的老年人中约70%的女性及53%的男性患有共病。北京市3个社区的调查结果显示，老年人慢性疾病的患病率达91.7%，共病率达76.5%，患有≥3种慢性疾病占54.9%，在这些调查中，还不包含老年综合征和精神神经问题。

（1）共病分类：

共病之间的关系可以是互相关联，也可以是互相平行、互不干扰。按照疾病之间的关系分为两类：

1） 并发症（comorbidity）：共存疾病相互有一定关联性。医疗方案的方向一致，例如，糖尿病、高血压、肥胖症相互关联，引起的血管硬化带来多个器官损害。由于目前仍采用专科诊疗模式，各专科之间信息沟通不畅，容易造成重复检查和用药。分析共病的因果关系对于治疗有重要意义，如肺癌阻塞引起的肺部感染。

2） 合并症（multimorbidity）：共存疾病相互关联性较弱，在个体中每种疾病的权重不同，如胃癌合并急性冠脉综合征；同一脏器也可发生共病，如冠心病与肺心病。各病治疗方案之间常有冲突，单病诊疗指南作用有限。多脏器功能不全也会带来治疗方案的冲突。

（2）共病结局：

共病使得医疗决策变得复杂和困难，在制订医疗方案时需要考虑共病中各个疾病的权重和相互关系。单病专科诊疗模式常会造成过度医疗、重复检查、多重用药、医疗不连续等医源性问题，发生不良事件的风险显著增加。

共病造成医疗资源使用显著增加，美国的数据显示，有1种慢性疾病的老年患者人均一年的医疗花销为211美元，而患有≥4种共病则达13 973美元。美国2001年的医疗保险数据也显示，有≥3种共病的人群消耗了整个医保费用的90%。

（三）老年综合征与老年问题

老年问题/老年综合征（geriatric problem/geriatric syndrome）是指发生在老年期，由多种因素造成的一种临床表现（老年问题）或一组症候群（老年综合征），是衰老、躯体疾病、心理、社会及环境、医疗等多种因素累加的结果，即“多因一果”。老年综合征与疾病之间有重叠，寻找引起某个老年综合征的多个因素，并从中找出主要“犯罪”因素和可纠正因素，是老年科医生在鉴别诊断和治疗上区别于其他专科的特点。

社区常见的老年综合征/问题有：跌倒、视力障碍、听力障碍、疼痛、睡眠障碍、营养不良、肌少症、衰弱、抑郁、尿失禁、便秘、头晕、晕厥、痴呆、帕金森、多重用药、物质滥用和受虐/受忽视。住院患者常见的老年综合征有谵妄、压疮、进食障碍、制动、医疗不连续。终末期患者死亡质量差等。

老年综合征会造成严重不良后果，如跌倒引起髋部骨折的1年内死亡率约20%，致残率50%。老年综合征发病率很高，跨越了器官和专科的界限，沿用传统的急性病、专科诊治模式往往不能解决，严重影响老年患者的ADL和生活质量。

（四）功能损害与失能

失能（disability）是指一个人在日常生活中基本活动能力或生活能力的丧失或受限。可从病损、失能和残障三个层次反映身体、个体及社会水平的功能损害程度，是内在功能与外在环境作用的结果。内在功能包括体力和脑力两个方面，维护功能是针对老年患者的医疗决策最重要的出发点，是医护照料的宗旨。当内在功能不可逆减退发生后，需要采取提升外在环境来帮助功能发挥。1982年，WHO提出健康老龄化（healthy ageing），定义为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程。大致分为内在功能良好，下降，严重受损三个阶段，通过干预将功能发挥最大化（见本章第二节）。

衰老、慢病、老年综合征和医源性问题均可使老年人内在能力减退，最终导致日常生活依赖、照护需求增加。在高龄老人中，功能正常者不足10%。在老年综合征中，步态异常、跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、疼痛、痴呆和睡眠障碍对功能的影响最突出，衰弱被认为是失能前的窗口期，需要引起高度重视。

二、老年患者诊疗要点

临床决策包括诊断、治疗和预期结果。医生将根据临床情况做出医疗决策，目标可以是治愈、改善，但无法治愈，对症处理、观察和随诊或者是这些目标的综合应用。对于成年患者，通常是依据症状、体征及检查异常对疾病作出诊断，多数疾病可以用病理生理机制解释其临床表现，并进行相应治疗。由于老年患者具有上述四大特点，他们对于医疗的要求是独特而复杂的。在老年医疗健康服务中要始终牢记的三个关键词是：维护功能、提高生活质量和提高死亡质量。

（一）诊断

1.熟悉老年患者临床表现特点

（1） 老年病起病隐匿，与纯生理老化难以区分，或两者重叠，往往造成延误诊断。

（2） 临床表现不典型，共病之间的相互影响造成病理机制和临床表现不一致，一因多果、多因一果或多因多果，难以通过临床表现来诊断单一疾病和估测病情程度。如衰弱高龄老人肺部感染时，并不表现为发热、咳痰，而是出现食欲缺乏和谵妄。

（3） 诱因不同，如急性冠脉事件可以在情绪激动、粪嵌塞及进食不当时发生；肺部感染常常与吸入有关。

（4） 检验与检查的参数不同于成年人，如在衰老一节中提到的血肌酐值不能反映实际肾功能情况，80岁老年女性的参考血沉值不超过42mm/h。

（5） 易发生并发症或多脏器功能衰竭，如肺部感染诱发急性心力衰竭，治疗后出现肾功能不全；痴呆老人可能合并抑郁，住院后发生谵妄等疾病簇。

2.做出完整诊断

应包括疾病、老年综合征和功能状态。不同疾病有不同的临床结局，目前采用《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）描述疾病诊断和转归。对于老年患者则需要加上功能诊断，采用《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）指导康复；或采用日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）作为反映个体生活能力受限及需要外界帮助程度的评价指标。共病老年患者因急性医疗住院，按照疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）支付会“吃亏”，如痴呆并发肺炎与单纯肺炎比较，处理更加困难，需要加入常见共病簇代码。

3.转变诊断思维模式

由于共病和老年综合征的叠加，在诊断分析上由“一元论”转为“多元论”，在病历书写中应体现这个特点。除了分析本次就诊的目的，还要分析缩短寿命、损害功能或干扰本次就医目的主要医学问题，分析主要疾病或老年综合征的诱因及风险因素（这些因素往往是多个、跨专科）；最后，预测可能发生不良事件的风险，并采取相应规避措施。

在问诊上要求医务工作者仔细询问病史，并与家属或照料者核对，做全面查体和必要的检查。为了全面了解老年人医学情况、功能和支持情况以及本人意愿，需要采用老年综合评估，不只是对疾病和治疗的评估，还包括对老年综合征、心理状态、功能状态以及对社会支持的评估，并询问医疗意愿等。

（二）治疗

1.“全人”个体化治疗

“全人管理”决定了老年医学要采取跨学科团队工作模式。急性病以治愈为目标，而慢性疾病是不可治愈的，以控制、缓解症状、维持器官功能为目标，总体目标是维持患者的内在功能状态，而非治愈某种疾病。

2.老年病管理要点

（1）预防：

老年病与不良生活方式（如少运动、摄盐多、吸烟、睡眠不足）有关，也与家族遗传有关。需要多维度的干预，包括行为、基因和积极的药物一级或二级预防。许多老年病均与慢性炎症反应、氧化应激有关。少动、高热量饮食、高盐、烟酒、睡眠不足等促炎生活方式可引起肥胖症、糖尿病、动脉硬化、高血压，也与痴呆、肌少症、骨质疏松等发病密切相关。所以健康生活方式和药物一级或二级预防对于多数老年病的管理都是适用的。

慢病是不可治愈的，晚期可发展为器官功能衰竭。最好的干预就是预防。重视生命早期的营养，受精卵形成后的1 000天对于个体一生的健康状况和预期寿命起主要作用；培养健康生活方式；强调终生健康管理，学龄期牙齿和视力保健，工作期定期体检和专门的健康管理师，可以有效预防慢性疾病的发生。

（2）早期发现及干预：

建议老年人进行年度体检，除了疾病筛查之外，还要评估视力、抑郁、记忆等老年综合征以及营养状态和跌倒风险。早发现并纠正风险因素可以降低老年病的发病率，延缓其发展。在临床医学的上游已经发展出抗衰老医学、功能医学和健康管理等分支。

（3）避免功能下降：

老年病往往是不可治愈的，在疾病管理中始终要注意预防和治疗并发症、保护靶器官功能，监测重要脏器的功能，连续性随访，同时用康复和营养来维护躯体功能，避免失能和社会隔离。

3.共病管理原则

对于共病的管理不是单病治疗的叠加，而是需要根据老年患者的具体情况来综合考虑。美国老年医学会（American Geriatric Society，AGS）于2012年提出了管理共病老年人的指导原则，包括制定原则的依据、内容及处理流程，参考AGS的共病流程，结合国内情况，建议流程如下（具体参见第二篇第四章共病诊治原则）：

（1）考虑患者意愿：

在预计两种及以上方案的获益/风险比值相当的情况下，以及在和缓医疗中更多地采用“以患者意愿为目标的医疗（patientspecific outcomes）”。首先需要评估老人的知病能力和医疗决定能力，与患者及亲友沟通、告知，然后医患共同决策，制订出符合患者意愿的医护方案。

（2）应用老年综合评估：

只有了解患者的全部情况、目前治疗方案实施的情况、患者的依从性等，才有可能保证所制订的诊疗方案不会出现偏差和遗漏。

（3）寻找循证医学证据：

在已有疾病指南中很少涉及高龄患者及共病的处理，单病指南作用不清楚。需要查询那些针对老年患者的研究（如老年高血压HYVET研究）、专科学会或老年医学会发布的针对老年人的建议（如老年高血压患者的管理），以及参考类似共病的病例报告。

（4）考虑获益、风险、预后及负担：

综合疾病、功能状态、预期寿命等情况，制订个体化的诊疗方案。优先解决患者所关注的影响功能和生活质量的问题，分清主次，分步解决。慢病从开始干预到能够使患者获益，需要相当一段时间。要考虑老年患者的干预获益时间与预期寿命，询问家庭收入能否承受医疗支出，干预方案对患者本人及家属的生活质量带来的影响。

（5）治疗方案的可行性：

共病决定了老年人服药种类多。只有让患者了解治疗的目的和意义，才会有较好的依从性。采用缓释片、复合制剂减少给药次数，服药日历、智能电子药盒、照护者或远程督导等均有助于提高服药依从性。给予具体指导、实时监督和随诊评估，才能够得到有效实施。实施干预方案后，需要定期对干预效果进行评估，并根据评估结果调整治疗方案。

4.急性病处理

慢病稳定期不必要过多干预，在急性加重期要及时治疗，老年患者对于急诊和住院的使用率高于成年人。

（1）急性感染：

在遵循一般抗菌药物使用原则之外，对老年患者（特别是衰弱、高龄）的急性感染要及时治疗，采用“下台阶”方案。对于可预见、高发的感染要预防为主，如提高流感疫苗接种率，口腔、尿路有创操作前预防性使用抗菌药物，康复训练和营养治疗预防吸入性肺炎等。

（2）卒中：

对于缺血性卒中，在发病3h内完成脑部影像学检查、确诊后溶栓，可以大大降低致残率。社区教育非常重要，包括宣教卒中发病征象，事先找好在半小时车程内具备条件的医院，发病时直接打急救电话，不要先联系他人造成延误。

（3）多器官功能衰竭：

老年人容易发生多器官功能衰竭，如肺部感染引起心力衰竭，利尿后引起肾衰，稍多补充水分后再次心力衰竭，调整出入量平衡很重要。在治疗前有预见性，细致微调（“走平衡木”），避免只着眼于针对单器官疾病的处理。

（4）康复与照护：

对于慢病晚期、失能、衰弱、高龄老人，急性病住院及出院的老人，康复与照护的权重超过医疗，维护功能是医护照料的宗旨。应该使每一位老年患者在每一个时间点上得到恰当的医疗与照护，而不是贵的和过度的医疗。

（5）对症治疗和观察：

临床医生可能不愿意在没有确诊情况下对年轻人施治，而对于复杂的老年患者却是可行的。在慢病晚期，对症治疗权重很大，要重视非药物治疗，处方时一定要告知患者用药时限，避免常年服用对症药物。

（6）善终服务：

生老病死是自然规律，对于老年医学工作者，死亡是不能规避的话题，要在患者希望的地方，通过团队的身心社灵服务，保证死亡质量，通过知病、接受、意愿、舒适、适时五个维度来评价（详见第二篇第十一章老年安宁缓和医疗）。

（三）医疗决策中的注意事项

1.将老年患者考虑为社会人

文化背景、宗教信仰、价值观和世界观在决策中会影响老年患者的意愿，同样的疾病诊断，对于不同老年人，诊疗方案不同，医护决策以人为本（person-centered care），也称人本医疗。

2.评估老年患者的决定能力

尊重老年患者的自主权，首先需要评估患者是否具有决定能力，构成决定能力包括理解、判断、分析和表达能力。MMSE可以作为参考依据。面谈的同时，可以把患者无法理解和决定的内容以书面形式表达。

3.知情同意书

对于高风险老年患者，在住院时就要了解有无生前预嘱或预立医疗计划，有无指定医疗代理人，然后与患方签署知情同意书（包括抢救、特殊治疗）。从伦理学角度，患者本人的意愿优先，但是在我国往往是亲友代替老人做出医疗决定，而老人不知情；需要与家属沟通，告知患者应有的权益。

4.了解家庭与社会支持和保险政策

这些情况都与医护照料方案的制订与执行相关；对于出院患者、终末期患者的转诊地点、保障医疗连续性，以及对患者亲友和照料者的支持方面，社会工作者及个案管理员发挥重要作用。

5.患方教育

（1）慢性疾病管理：

在社区以家庭为单位的相互督促更为重要。

（2）缺陷教育：

老年人体检会发现许多问题，如脂肪肝、胆囊息肉、甲状腺结节等，通常不需要处理。对于不影响功能的慢性疾病不要过度诊疗；对于病情稳定的慢性疾病不要频繁改变方案。

（3）用药记录单：

告知患者每次就医时要携带用药记录单。对于多重用药的老人：①每次入院都要核查调整用药；②定期核查；③对于进入缓和医疗的患者，应考虑减药方案。

综上，由于老年患者的复杂性和异质性，决定了在医疗决策上需要将现有的“以疾病为中心”的专科化、片段式的诊疗模式转变为“以人为中心”的个体化、连续性、集医护照料为一体的医疗模式。目的是维持老年患者的功能状态、改善生活质量、提高老人及亲友的满意度，同时降低医疗负担。由于老年患者的易损性，在医疗决策和诊疗行为中，始终牢记“患者安全”，避免医源性伤害。

（刘晓红；曹立　审阅）

参考文献

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