第四章　共病诊治原则

一、概述

共病（multiple chronic conditions，MCC）即多病共存，是指2种或2种以上慢性疾病或老年综合征/老年问题共存于一个个体，形式上包括并发症（comorbidity）和合并症（multimorbidity），以及更复杂的情况（如3D重叠），在临床上统称MCC。对于共病患者，通过传统的单病专科诊疗获益少，医源性问题发生风险高，花费大，而老年医学作为最新的临床医学分支是为了解决患有复杂医学问题的老年患者所面临的困难，因此，共病患者管理是老年科医生必须掌握的内容。

（一）流行病学

共病在老年人群中极为常见。美国2010年数据显示，65岁以上老年人80%患有共病，50%以上的老年人患有3种及3种以上共病；80岁以上老年人中约70%女性及53%男性患有共病。比利时资料显示，65岁以上老年人共病率82.6%。德国62%的老年人患有≥3种MCC。澳大利亚75岁及以上老年人中93%有1种慢性疾病，73%有共病。

我国目前报告的共病率数据差异较大，往往共病中只统计慢性疾病，而忽略老年问题。北京市3个社区调查显示，慢病率达91.7%，共病率76.5%。北京市4个自然社区调查显示，老年人中的慢病率为85.6%，3种及3种以上MCC者为62.1%。上海市65岁以上体检人群中共病率为54.79%，而其社区老年人共病率22.26%。成都市社区老年人中的慢病率为40.2%，共病率18%。广东省常住人口中，> 65岁人群共病率是47.5%。解放军总医院等5个临床中心最近的统计数据显示，老年住院患者共病的比例高达91.36%。

（二）临床意义

共病显著增加老年人不良结局的风险，表现在以下几个方面：

1.生活质量下降

老年人患有慢性病的种类越多，病情越重，功能状态越差，生活质量也越差，尤其是心血管系统疾病与呼吸系统疾病组合的人群，其生活质量下降十分明显。

2.医疗决策变得复杂和困难

现有专科诊疗模式往往使共病老人去多个专科就诊，医务人员则按各自疾病的指南制订临床决策，最终造成多重用药、不良反应增多、过度检查、治疗不连续及过度医疗等医源性问题。

3.临床干预效果减弱

共病导致患者的疾病表现不典型，诊断更复杂；治疗上，共病、多重用药导致药物与药物、药物与疾病之间相互作用，最终常导致患者的疗效、预后更差，生存率降低，死亡率、残疾率及再入院率均增加。

4.增加医疗资源消耗

美国2010年医疗保险数据显示，31.5%共病患者的治疗费用占美国医疗总费用的71%，其中患有2种或3种共病的患者，较非共病患者其医疗花销高出19%，患有4种或5种MCC者则高出32%。美国另一项包含5 233 994名老年退伍军人的研究中，约1/3的患者有≥3种慢病，而这些患者的医疗花销则占总医疗花销的67%。国内目前缺乏相关数据的统计。

（三）危险因素发病机制及临床类型

了解发生MCC的风险因素以及可能机制，有助于优化老年人共病的预防策略，制订MCC管理方案。

1.危险因素

增龄衰老、文化程度低、女性、社会经济地位低及基因与遗传易感性是共病发生的独立危险因素，也是不可逆因素，是需要临床关注的共病高危人群。危险因素还包括：慢性炎症、医源性因素、个体环境、退行性和系统性代谢改变、生活方式、生物学危险因素、社会环境、物理环境、健康照料水平等外部危险因素，也是可逆性因素，需要注意避免和早期筛查，必要时及早干预。

2.发病机制及临床类型

其研究有助于优化老年人共病的预防策略。常分以下几种类型：

（1）MCC之间有一定关联性：

①器官疾病部位不同，但是病因、病理改变相似，治疗方案一致，如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病相互关联，引起的血管硬化带来多个器官损害；②肺癌造成阻塞性肺炎、衰弱可出现吞咽障碍、进而反复出现吸入性肺炎；③痴呆、抑郁、谵妄，三者常常重叠，即3D。

（2）MCC之间无明确关联性：

如脆性骨折和慢阻肺急性发作、冠心病与胃癌等并存等。

（3）混合型：

是更为一个复杂的情况，包括上述两种类型共存，也包括与常见的老年综合征共存，也可以是干预治疗相关的不良反应。如长期补钙治疗骨质疏松可加重肾结石，长期使用糖皮质激素造成骨质疏松症，肺结核患者使用抗结核药物可导致药物性肝炎。

二、共病处理原则与流程

（一）共病处理原则

共病管理包括共病预防、共病教育和共病诊治。

1.共病教育和共病预防

共病教育一方面有助于对危险因素的早识别、早干预，另一方面，也是患者自我健康管理的过程。通过自我管理教育，传授自我干预措施，改善老年共病患者的生存质量。自我管理的内容主要包括生活方式改变、自我决策、自我教育。生活方式改变主要是通过关注共病患者的生活经验，引导患者改变以往的不良生活方式。自我决策即给予患者自主选择的权利，使患者能够对自己的健康管理做出决定，并支持患者对医疗服务施加责任和自主权，通过与主管医生、医疗团队成员的主动交流以及对疾病的自我管理，得到更多的监督和信息来源，提高自信心。自我教育即通过社会支持（家庭、朋友和团体）促使老年人主动去获取健康信息和健康相关知识，建立健康的生活方式和行为，以此提高老年人的自我保健能力和保护意识。

2.共病诊治原则

老年医学的宗旨是以患者为中心，进行全人的医护照料，强调整体性和个体化，终极目标是为了改善老年人的功能状态和生活质量。这就决定了对于共病的处理不是简单的疾病诊治的叠加，而是需要根据老年患者的具体情况来进行全人管理，进行综合干预。目前每种慢病的管理有其相关的指南，但制定单病种诊疗指南所依据的临床资料往往没有考虑到内在能力、共病和高龄情况，因此不能依据单病种指南来处理老年共病。目前，国内缺乏规范的老年人共病临床医学研究，对老年慢性病、共病诊疗的建议也较为宽泛且没有针对性。

2012年美国老年医学会（American Geriatric Society，AGS）专家组在整理、总结了众多关于共病的研究文献之后，提出了处理老年人共病的5条指导原则，包括了制订原则的依据、内容及处理老年人共病的流程，并且制作了名为“3 or more”的简易卡片，指出≥3种的慢性问题，就需要考虑该指导原则。指导原则用流程图和表格的形式，详细说明了每一步的目的和操作方法，用于指导临床工作者处理老年人的共病问题。处理老年共病的5个指导原则：①了解患者的意愿，并整合到医疗决策中；②要认识到处理共病的医学证据的有限性；③制订临床决策时，需要充分考虑干预的风险、负担、获益以及预后（生存期、功能状态及生活质量）；④决策时，要考虑治疗的复杂性和可行性；⑤优化方案，选择的治疗方案要尽量获益最大化、损害最小化、生活质量最佳化。

（二）处理流程

结合AGS管理共病的流程及临床工作实际，提出以下共病管理流程：

1.与患者沟通并结合其意愿，制订治疗方案

为了优化患者的个体化治疗，开始治疗前必须了解患者的意愿和目标，同时了解患者在家庭和社交中所扮演的角色，当患者无法自主做出选择时，应征求家属或朋友的意见。只有制订出符合患者愿望的治疗方案，才会得到患者及其家人的认可。尤其在预计两种方案的获益/风险比值相当的情况下，在缓和医疗中更多地采用“以患者意愿为目标（patient-specific outcomes）”的医疗方案。当然临床医生需要区分患者的意愿和医疗决定是不同的，意愿可以随时间或病情的发展而改变。医疗决策中需考虑患者的意愿，但并不意味着无法获益的不合理要求也被接纳。

2.进行老年综合评估（CGA）

CGA除了评估高血压、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年综合征/问题的筛查，如记忆障碍、视力和听力下降、牙齿脱落、营养不良、骨质疏松与跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等，并了解目前治疗方案实施的情况、患者的依从性、依从性不好的原因。

3.查询循证医学证据

目前的诊疗指南几乎都是针对单病种，其相关的临床研究往往没有纳入超过75岁的老年患者或共病患者。因此，单病种指南对于共病的老年患者的指导作用有限，甚至不清楚。应在参考本次就诊主要疾病的诊治指南后查询那些专门针对老年患者的研究。一些专科学会或老年医学会发布的针对老年人的建议可供参考，如老年高血压患者的降压治疗、老年糖尿病患者的血糖分层管理。

4.考虑治疗方案的利弊、获益/风险及负担，判断预后

优先解决患者最关注的症状和/或对功能、生活质量有很大影响的问题，把次要问题放在以后分次处理。这种“以目标为导向的治疗（goal-oriented patient care）”常用于老年患者的急性或亚急性医疗。若有几种干预方案，则从改善症状、延长寿命（治愈）和生活质量的角度，比较其获益、风险、负担后进行合理取舍。

5.协调各种治疗

共病患者会频繁接受各种治疗，常常出现在不同医院、不同科室（门诊部、住院部、急诊科、康复科及家庭病房），接受不同医生的治疗。不同治疗者给予患者不一致的推荐或者重复的治疗，会造成患者的困惑、增加不必要的花费和治疗负担。以下措施可提高治疗的协调性：

（1） 信息共享的电子病历记录文件。

（2） 跨专业团队的沟通与协作：为共病患者提供高质量治疗的基本要素就是要有一个统一协调的治疗计划，而且能够贯彻始终。这需要跨执业机构、跨学科、跨专业人员的有效沟通与协调。

（3） 充分发挥主管医护人员的作用：在当前医保制度下要整合出一套完整的照料计划并有效实施，并非易事，因此患者的主管医护人员和院外延伸的照料者在共病患者的临床实践中，发挥着重要的作用。

（4） 非职业照料者的重要性：非职业照料者对提高患者照料依从性、对医生的照料决策及患者的补充自我照料都有积极的作用。

（5） 创新照料模式：引领照料、老人全程照料计划，老年评估与照料的医学资源，以及以患者为中心的医学之家等可以使老年共病患者得到更严谨、更有效、更完整的照料。

（6） 关注身心双重干预：存在慢性健康问题的老年人往往躯体疾病与心理问题并存，心理干预和生理干预的专业整合能够改善生活质量和失能状况。

6.优化与简化干预

每一种干预、住院或处方药都会产生潜在的危害，这些风险在共病患者中会被放大。因此要对每一个治疗决策深思熟虑，要把患者的意愿、总体效益/风险、获益/费用作为重要的治疗评估内容。

7.处方合理化

为使共病患者不当药物处方与不良反应最小化，推荐以下策略：①任何药物的初始使用及剂量改变都要从小剂量开始且缓慢增加；②结合患者当前的治疗目标和相关意愿，反复审查药物种类的适宜性；参考2019 Beer’s标准，制订老年人合理用药方案；尽可能使用那些具有联合疗效的药物（如ACEI在控制血压的同时具有保护肾脏及抗慢性心力衰竭的作用）。

8.关注获益时间

“获益时间”是用来评价药物治疗效果的方法之一，但共病患者常常在临床试验中作为排除标准被排除在外，因此该方法有一定局限性。

9.识别与处理影响共病的相关问题

改善共病患者预后的一个有效办法就是找出影响患者幸福感或生活质量的因素，切断造成这些影响的疾病通路。常见影响因素包括：①营养；②体力活动；③功能/独立性；④睡眠紊乱；⑤心理健康；⑥在当前照料水平下的环境安全与充分的支持；⑦照料者关注的重点。

10.定期随访，调整方案

实施干预方案后，需要定期对干预效果、可行性、依从性及患者意愿的排序进行再评估，并根据评估结果调整治疗方案。同时，还需要考虑转诊医疗的情况，确保医疗的“无缝隙”衔接，保障对老年慢病共病患者治疗的连续性。

三、共病管理挑战

1.对于共病的认识不够，长期以来共病多停留在慢病的层面，如目前最常用的共病评估工具Charlson共病指数（Charlson comorbidity index，CCI），是用于预测老年共病患者长期预后（预测10年生存率与1年死亡率）的工具，仅关注了慢性疾病对健康和预后的影响，未纳入严重影响患者生活治疗和预后的老年综合征。目前国内对于慢病、老年综合征、慢性情况、共病等概念的认识并不完全一致，相关调查数据差别很大。

2.在老年共病患者中，实施以患者为中心的诊疗方式尚具有挑战性，面对复杂的决策过程，患者本人、家庭和朋友有时也很难做出选择。需要民众具有一定的健康知识和健康理念，也需要医务人员理念的更新。

3.目前缺乏令人满意的对共病个体临床管理及预后判断工具的证据，不同的预后工具对同一患者往往产生相互矛盾的结果。在临床科研方面，需要探索共病、衰弱和预后相关的临床结局和生活质量相关数据，需要进行流行病学和卫生经济学相关调查，为临床决策以及卫生经济政策的制订提供依据。

4.对于不堪重负的临床医生而言，一些以患者为中心的方法可能过于耗时，共病患者的医疗资源使用明显增加。在付费体系方面，针对共病患者，医疗保险方面应有特殊的政策。

5.管理老年共病患者的临床医生，需要密切关注老年病学和老年学文献，以期获得新的进展，以便推进老年医学的发展、进一步改善老年人健康水平。

（刘幼硕　王艳姣；刘晓红　王秋梅　审阅）