第一节　医院获得性问题

一、概述

医院获得性问题（hospital acquired conditions，HACs）是指患者入院时没有，而在住院期间发生的医学问题或并发症。对于大多数患者，这些问题或并发症可以通过基于已有研究证据的照护措施而加以避免。HACs可对患者造成损害，甚至可以影响患者的预后。

老年人常见的HACs包括：功能下降、跌倒、谵妄、感染、营养不良、压力性损伤、静脉血栓形成以及药物不良反应。这些问题在所有住院患者中都可能发生。而20世纪90年代以来的多个研究证实，老年人住院期间发生不良事件的风险显著升高。老年人更容易发生上述问题的根本原因在于多数住院老年人存在衰弱，即易损性（vulnerability）增高。住院期间的多重用药、卧床、物理约束（心电监测、尿管、输液管等）、感官剥夺、睡眠模式扰乱以及缺乏适当的营养等状况，使处于脆弱平衡的老年人更易发生HACs，并暂时或永久性损害ADL、躯体功能或认知功能，最终损害老年人独立生活能力。本节简要介绍各种HACs的预防策略，详细的干预措施见本书相关章节。将减少老年人各种HACs的措施纳入老年人住院管理照护的体系，能够保证这些措施的落实，并最终减少住院对老年人功能状态的不良影响。

二、常见HACs

（一）日常生活能力下降

1.与住院的相关性

除了急性疾病本身的打击，卧床不动是住院期间ADL受损的最重要原因。其他的HACs，谵妄、感染、营养不良等最终都导致ADL下降。美国的研究显示，出院时很多老年患者虽然急性疾病得到控制，但是ADL下降却依然存在，下降比例在≥70岁住院老年患者中达到30%，而在≥80岁的老年患者中达到50%，这些患者3个月后ADL能够恢复者只有10%。

2.预防措施

减少卧床，尽早下床活动是预防ADL下降的最根本措施。需要绝对卧床的临床情况极少，包括不稳定性骨折、脑出血等，卧床的医嘱除非确实必要，否则应尽量避免。鼓励患者多下床活动，坐起吃饭，治疗间隙到病房外走动，都能减少卧床时间。对不能自己起床或跌倒高风险的患者，应由医疗团队监护、协助坐起或行走；制订步行计划表，有助于下床活动得到落实。避免感官剥夺（如佩戴眼镜和助听器）、及时出院，也是减少ADL下降的重要措施。患者及家属教育和护工培训是预防ADL下降的重要环节。

（二）跌倒

1.与住院的相关性

急性疾病的影响、医院内不熟悉的环境和治疗的不良反应，是造成老年人住院期间跌倒风险大大增高的原因。例如，疾病造成的乏力、头晕、视力下降、谵妄、共济失调，降血压治疗和利尿导致的直立性低血压，监测设备妨碍患者的活动，有镇静作用的药物造成的嗜睡和乏力等均增加跌倒风险。

2.预防措施

有助于降低跌倒风险的措施包括：处方抗精神病药物和抗胆碱能药物时充分权衡治疗获益和跌倒风险；处方增加跌倒风险的药物时要加强患者状况观察和保护；有跌倒高风险的患者行走需陪同和保护；鼓励多下床，减少卧床时间，这可以减少活动受限造成的直立性低血压；及早拔除静脉输液管和尿管；避免物理约束和药物镇静。

（三）谵妄

1.与住院的相关性

谵妄的十大诱发因素多数是老年患者在住院期间常见的情况，包括感染、便秘、脱水、多重用药、低氧血症、尿潴留、电解质或酸碱平衡紊乱、营养不良、睡眠剥夺、疼痛等。认知障碍患者住院发生了环境改变，更容易出现谵妄。

2.预防措施

由Dr.Inouye于2000年开发的HELP方案（the Hospital Elderly Life Program）是预防医院内谵妄的有效模式。除了避免或及时纠正谵妄的诱发因素，预防谵妄的措施还包括改善定向力（通过时钟、窗外的景物和语言提醒维持定向力）、维持睡眠节律（减少夜间操作，保证睡眠不受打搅）、认知刺激（通过家人探访和记忆卡片等方法维持认知）、早期下床和减少物理约束、恢复视听能力（佩戴眼镜、助听器）、避免或监测高危药品使用（参见第三篇第三章）。

（四）常见院内感染

老年患者是院内感染的高危人群，最常见的院内感染包括肺炎、泌尿系感染、静脉留置导管感染及肠道艰难梭菌感染。院内感染的标准预防、必要时的接触隔离、合格的环境清洁、医务人员的手卫生以及院内感染的监控是预防或减少院内感染的有效措施。同时需要意识到，“隔离”有增加老年人谵妄的风险。

1.医院获得性肺炎

痴呆、严重帕金森病和其他神经系统疾病是医院内获得性肺炎的高危因素。正在使用精神类药品和使用抑制胃酸药物会增加吸入性肺炎风险。预防措施包括尽量避免抑制胃酸的药物、进餐或管饲时保持直立体位、仅患者清醒才能进行经口进食或喂养、保持口腔卫生。对进食呛咳的患者应该进行吞咽评估，加强进餐辅助，调整食物性状。

2.泌尿系感染

留置导尿管患者的泌尿系感染在院内感染中很常见，并且死亡率很高。带尿管患者的泌尿道感染症状往往不典型，可以仅表现为发热、谵妄、血压下降、代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒等。需要进行血培养和尿培养帮助诊断。预防在于尽可能避免不必要的留置导尿管，及时拔除不必要的尿管。

3.静脉留置管路感染

可以仅仅表现为穿刺点局部感染，严重的可能导致败血症、脓毒血症。对留置静脉管道的部位严格消毒，连接设备的规范消毒操作是预防或减少静脉留置管道感染的有效措施。

4.肠道艰难梭菌感染

表现为腹泻，是院内腹泻的最常见原因，也是住院老年人死亡的重要原因。艰难梭菌感染造成住院时间延长，并可以造成院内感染暴发。确诊或疑似艰难梭菌感染的患者应该被接触隔离，以减少交叉感染。

（五）营养不良

1.与住院的相关性

谵妄或认知受损、疾病或药物造成的食欲下降、恶心或便秘、制动、没有义齿、自主进食困难以及严格饮食限制医嘱（如禁食或糖尿病饮食）、频繁检查错过餐时等因素会增加营养不良的风险。

2.预防措施

下床进餐、尽早行走、预防谵妄、避免或减少不必要的饮食限制医嘱、提供适当的进食辅助、让患者佩戴义齿、积极处理影响进食的其他口腔问题都能帮助预防营养不良。在急性期住院期间，不需要给患者医嘱限制性饮食，除非非限制性饮食短期内就会导致不良事件。急性期老年患者的普遍问题是摄入不足，因此，取消饮食限制、保证基本的能量和蛋白质摄入才是第一要求，应当鼓励患者进食喜好的食物以增加进食量。

对老年患者尽量保持经口进食是最好的营养方案。在不得不考虑营养管的安置（鼻胃管、鼻肠管、经皮胃造瘘管、经皮胃空肠造瘘管等）时，必须充分和患者及家属沟通，营养管的安置与否需要与患者和家属的意愿及照护目标一致。即使患者或家属选择安置营养管，营养管也应该在患者恢复经口进食或保留营养管与照护目标相悖时及时拔除。对于痴呆老人而言，肠内营养管的安置既没有被证明能够延长痴呆患者的生命，也没有显示能够改善临终的舒适度。美国老年医学会在2014年的指南中明确反对给晚期痴呆患者安置肠内营养管。2013年“老年肠内肠外营养支持中国专家共识”提出B级推荐，管饲对虚弱的非疾病终末期老年患者是有益的，能够改善营养状况。

在肠外营养支持方面，2013年“老年肠内肠外营养支持中国专家共识”提出，当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3天以上或营养摄入不足状态7～10天时应及时给予肠外营养支持。同时给出C级推荐，当肠内营养不能满足患者总热量的60%或有肠内营养禁忌和不耐受时，应选用肠外营养。老年人医院内的急性期照护可参考这些推荐。

（六）压力性损伤

1.与住院的相关性

2016年美国国家压疮咨询委员会将“压疮（pressure ulcer）”这一术语更改为“压力性损伤（pressure injury）”。老年人住院期间发生压力性损伤的危险因素有：营养不良状态、尿便失禁导致的潮湿环境、活动受限、神经损害。

2.预防措施

改善营养状态、减少卧床时间可以减少压力性损伤发生。无法起床的患者应该按照翻身的技术要领至少每2h翻身一次。翻身的角度不必达到90°侧卧，30°的斜卧就能够达到避免压力性损伤的效果。对于压力性损伤风险明显升高的患者，使用减压帖等产品可以减少压力性损伤的发生。

（七）静脉血栓形成

1.与住院的相关性

住院治疗是静脉血栓形成的危险因素。大样本临床研究显示，内科患者如不进行血栓预防治疗，其静脉血栓发生率是4.96%～14.9%，其中5%会发生致死性肺栓塞。根据静脉血栓预测工具Padua评分，除了年龄大于70岁，多种住院期间的急性内外科疾病状况及治疗措施都是静脉血栓的危险因素，包括急性心梗、急性缺血性脑卒中、心脏或呼吸衰竭、急性感染和/或风湿性疾病、活动性的恶性肿瘤、3天以上的卧床休息、近6个月内的放化疗、近1个月的手术或创伤、正在进行激素治疗等。

2.预防措施

预防静脉血栓的措施分为药物预防和机械预防。预防药物可以选择低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。华法林不适合进行住院期间血栓预防治疗。机械预防设备包括分级加压弹力袜和间歇充气加压泵治疗。预防措施给予的时间一般为6～14天，部分骨科手术（如人工关节置换）需更长的预防时间。预防措施的给予需要考虑每位患者的个体血栓风险和出血风险。总的来说，药物预防和机械预防联合的方案效果最佳。有药物预防禁忌证或出血高风险时，单用机械预防。美国胸科医生协会推荐，对有出血高风险或已经出血的患者，首先给予机械预防，出血风险降低或出血停止后恢复药物预防。机械预防也有一些禁忌证，包括严重的下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎、下肢局部病变等。《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）》推荐使用Padua评分评估风险，≥4分为存在静脉血栓栓塞症风险。按照比值比（odds ratio，OR）由高到低，主要出血风险因素包括：活动性胃十二指肠溃疡（OR = 4.15）、3个月内已有出血事件（OR = 3.64）、血小板 < 50 × 109/L（OR = 3.37）、年龄 85岁以上（OR = 2.96）、肝肾功能不全、中心静脉导管、入住重症监护室或心脏重症监护室、风湿性疾病、恶性肿瘤、男性等也是出血风险增高的因素。有1项OR > 3的因素或2项及以上OR < 3的因素即判定为出血高危。但出血风险高并不降低预防静脉血栓的必要性。

（八）药物不良反应

1.住院老年人常见药物不良反应

由于生理功能的减弱和多药共用的普遍存在，老年患者比年轻患者更容易发生药物不良反应。药物不良反应增加住院花费，延长了平均住院日。住院期间常见的药物不良反应包括谵妄、尿潴留、直立性低血压、代谢紊乱、抗凝治疗造成的出血、降糖药物导致的低血糖，以及恶心、厌食、吞咽困难和便秘等胃肠道不良反应。导致住院患者药物不良反应的常见药物有胰岛素、磺脲类、华法林、地高辛、苯二氮䓬类药物、第一代抗组胺药（如苯海拉明）、阿片类止痛药、抗精神病药、化疗药以及抗生素中的氟喹诺酮类、呋喃妥因和复方新诺明等。

2.预防措施

把非必需的药物减到最少，能有效减少老年人的药物不良反应。避免潜在不合理用药以及从最小治疗剂量开始用药，对避免不良反应有帮助。对高危药物保持警惕。任何新症状需考虑到药物不良反应的可能性。选择药物时需考虑到药物相互作用。不要用另一种药物去治疗药物不良反应。根据老年患者减退的肝肾功能调整药物剂量。

住院老年患者较年轻患者更易发生HACs，从而影响住院结局。积极处理导致住院的急性问题、谨慎地选择药物、及时下床活动、维持良好的营养状况、感染的标准预防等措施能够有效减少老年人HACs。这些减少HACs的措施的实施不仅需要老年人的医院照护者具有老年医学的理念，更需要建立适应老年人特色需求的住院管理的模式来实现（详见本章第二节）。老年医学已经发展出各种老年人住院管理的模式，最终老年友好医院可能是更好地实现老年人住院管理的发展方向。

（曹立；刘晓红　审阅）

参考文献

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[3] 中华医学会老年医学分会，中华医学会呼吸病学分会．内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）[J]．中华老年医学杂志，2015，34（4）：345-352.