第一节　转诊医疗概要

转诊医疗（transitional care）是指患者在不同层级和不同地点的医疗机构及照护机构之间安全转移，以满足患者需求和照护目标的改变，包含从上级医院转移至社区医院或照护机构，从急性医疗机构转移至急性后医疗机构，从医院回家、在社区诊所随诊，或者从照护机构、下级医院转往上级医院等。例如，综合医院老年住院患者在结束急性疾患诊治后就会根据临床路径和医疗保险要求尽快安排出院，而MCC和功能维护需要连续性长程管理。转诊医疗是一个连续性的医疗行为，它包含信息传递、医护方案调整、医疗衔接以及患方教育等。

一、意义

高质量转诊是一个提升医疗质量的机会。转诊质量差会带来医疗碎片化、信息失联、医护方案不能贯彻、医疗片段化、延长住院日、增加出院后综合征（post-hospital syndrome）、不适当用药风险和再入院率。例如综合医院老年住院患者延长住院时间，对于患者而言，不仅增加就医成本，还增加住院获得性问题风险和降低生活质量，而衰弱、MCC的老年住院患者在出院后往往会出现功能下降和机体脆弱性增加，称为出院后综合征，这与急性病治疗后往往不能短期恢复有关，也与住院期间住院获得性问题有关。通过高质量的转诊医疗，使患者在不同级别的医疗照护单元之间流动起来，可避免延误诊治和康复，体现患者意愿和需求，巩固诊疗成果，降低再入院率和医疗花费，提高医疗价值。转诊不仅包括患者转运，同时也包括医护职责的转移。转诊医疗保障了连续医疗，是老年科医师必备的基本技能。

二、国际经验

转诊医疗效果评价指标之一是出院患者在一定时期内的再入院率或者在一定时间内非计划内就诊率（去急诊和门诊次数），通常采用出院3个月、6个月或1年内的全因评价以及患者该时间段的相关医疗成本。2009年新英格兰杂志报道，2003—2004年美国老年医疗保险（Medicare）数据显示，出院的11 855 702名老年患者30天再入院约占1/5，1/3的患者在60天内再入院。JAMA杂志2013年报告，分析美国老年医保2007—2009年三种急性病住院老年患者出院后30天再入院率，包括133万例急性充血性心力衰竭、54.8万例急性心肌梗死及116.9万例社区获得性肺炎老年住院患者，30天再入院率分别为24.8%、19.9%和18.3%，而再入院的疾病谱与年龄、性别、种族及首次住院日无关。有多项针对缺血性和出血性脑卒中患者的研究发现，再入院率为7%～20%，其中50%的再入院是10天内发生。对再入院患者分析显示，其中12%～50%的再入院是可以避免的。

在住院和门诊患者的病历调查中发现，约50%患者至少出现下述3项错误中的1项：①药品应用不连续；②没有追查出院时未回报的检验结果；③没有按时接受随访，没有按时随访患者的再入院风险高出6倍。在出院带药上，62.0%患者不知道新用药物的情况，69.3%患者不知道药物剂量调整；81.6%患者不知道停用药物。

医疗不连续的主要原因有：出院后随诊率较低；医方的出院计划不完整，对患方教育缺乏，交接时信息传递丢失；高龄，伴有衰弱、MCC、精神问题，健康知识水平低、自我管理能力和社会支持差都是再入院的高危因素。

发达国家针对老年人的医疗照护涵盖了从急性病入院诊治到社区居家照护的全过程，每个阶段均体现了老年医学注重老年人的功能与合理使用医疗资源的理念。从医疗照护场所看，连续医疗包括急性医疗、亚急性医疗以及LTC；依据老年人不同的功能状态，长期照护又分为护理院、养老院、社区居家照护等。针对不同的医疗场所有相应的服务模式或项目，以确保老年人医疗的高效和连续性。美国Medicare实行了减少医院再入院计划，从2009年公布的各医院30天全因再入院率，2012年开始对某些疾病（如心力衰竭）的30天再入院率超过平均水平的医院予以罚款，2014年后扩大病种，并将转诊医疗纳入医保支付，这项改革迫使医护照料从碎片化转向无缝连接。而随机对照临床试验也已经证实改善医疗转诊，可使再入院率降低30%，每例患者医疗成本降低约100美元。

Rich等对老年心力衰竭患者在出院时实施了团队干预：由护士做健康教育，制订出院后健康计划；老年科医生指导用药；营养师做饮食教育和指导，并对患者随访。结果表明，以上干预措施使患者再入院率降低了42.2%（47.6% vs 27.5%）。

一项关于药剂师参与转诊的研究发现，由药剂师在患者岀院后48h内进行电话随访，询问是否服用出院带药和是否了解如何正确服用，结果显示，30天再次去急诊室概率明显下降（10% vs 24%）。另一项研究显示，药剂师对出院后转入护理院的患者，在出院时和出院后3～5天进行用药指导，药物不良反应者发生率明显降低（OR = 0.11，p = 0.05）。

三、中国现状

目前在国内转诊医疗理念尚未普及，更缺乏相关共识、规范和流程。表现为：①缺乏针对老年患者的连续性医疗照护体系；②老年科仍以老年病诊疗为主，对全人连续医疗和个体功能发挥关注不足；③针对衰弱、共病老人缺乏个案管理；④跨系统沟通存在困难，接管的医务人员不确定；交接双方医务人员信息交接不全面甚至无交接、信息延误、信息曲解；在多家机构重复检查、重复用药问题突出，不能及时准确进行医疗调整；⑤出院小结不完整或不准确，无药物、营养、康复及随访等相关信息；⑥患方教育不充分，患方未参与转诊的过程，对转诊目的不明确，自我管理不足等。

四、质量评价

转诊医疗质量的提高应该得到全社会广泛的关注。广泛用于评估转诊医疗质量的工具是美国设计的转诊评估工具（care transitions measure，CTM），CTM可以追踪患者不同阶段的信息，而不仅仅是出院信息，旨在指导研究人员和医护人员改善转诊医疗质量。WHO、国际联合委员会和国家质量论坛等机构已将CTM纳入照护质量评估。CTM有两种版本：CTM-15（表2-8-1）和CTM-3，均在不同人群中得到验证。国内CTM-15汉化版已被证明有良好的信效度；CTM-3能否取代CTM-15作为有效测量工具，尚需大样本验证。

CTM主要包括四个维度：

1.患者信息传递的准确性

信息及时、可靠地送达到接管医师手中。

2.患者及照料者职责

确定健康目标和转诊目的，获取护理信息。

3.患者自我管理

了解自我监测，明确在自我健康管理方面的责任。

4.患者意愿

根据患者及照料者情况确定合适的随访等。

五、模式

现在已经开展在医疗机构之间的病历电子传输。我国的医联体模式是医疗资源共享、信息互联互通的平台，对医联体成员单位之间的双向转诊运行机制进行探索，可构建双向转诊组织体系及制度、转诊流程、完善双向转诊协调机制及监督机制。一些初步的研究结果显示这些措施可以获得一些优势，例如减少再入院的发生率等。例如最近刚刚发布，由北京方庄社区卫生服务中心首创的“智慧家医”，是指以人为中心、信息技术为支撑，基于智慧健康管理的家庭医生协同一体化服务，核心为“一固定、三协同、五智慧”，即：医患固定；医护协同、医医协同、医社协同；智慧诊疗、智慧档案、智慧APP、智慧上门、智慧绩效。但是这些措施仍旧面临着很多挑战，例如护理机构需要相应的网络、器材和标准支持、医联体或医共体之间的紧密协同合作、个人信息及隐私保密等。

预期将来建立完善的信息系统包括：

1.以患者为中心的动态记录系统

不断维护电子病历，可供医务人员随时查阅，用于不同就诊环境中传递信息；安排患者随诊，可以自动提醒患方，并强调随访重要性，就诊注意事项，患者及照护者宣教；可以随时提醒接诊的医务人员。

2.患者用药的自我管理系统

明确用药适应证；列出用药清单，自我核对；提示可能的用药错误。

3.报警系统

提示病情恶化的表现（警示症状），出现问题时的应对方法。

4.联络平台

医务人员可随时联系，避免信息传递的延误、不完整或不准确。