- 常见十九种慢性疾病药物治疗与药学监护
- 沈素主编
- 4807字
- 2022-04-21 15:48:49
二、原发性高血压的药物治疗与药学监护
（一）治疗目标
最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体危险，需要治疗所有可逆性心血管病危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。
（二）治疗原则
1.高血压常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾病，需要进行综合干预。
2.治疗包括非药物治疗和药物治疗，大多需患者长期、甚至终身坚持治疗。
3.定期监测血压，规范治疗，提高依从性。实现降压达标，坚持长期平稳有效控制血压。
（三）非药物治疗
指生活方式干预，即祛除不利于身体和心理健康的行为与习惯。
主要措施包括：①减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；②控制体重；③戒烟；④不过量饮酒；⑤体育运动；⑥减轻精神压力，保持心理平衡。
（四）药物治疗
1.降压药物的基本原则
（1）小剂量，初始治疗应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。
（2）优选长效制剂，尽可能选一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压。
（3）联合用药，在低剂量单药治疗不满意时可以采用2种或多种降压药物联合治疗，以减少不良反应。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定配比复方制剂。
（4）个体化，根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。
常用降压药的适应证，见表2-2-4；常用降压药的种类及临床选择，见表2-2-5；固定配比复方制剂，见表2-2-6。
2.相关危险因素的处理
（1）调脂治疗：
首先调整生活方式，当严格实施治疗性生活方式3～4个月后，血脂不达标者考虑药物治疗，首选他汀类药物。高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC及LDL-C值及其目标值，见表2-2-7。
表2-2-4 常用降压药的适应证
注：CCB，二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；D，噻嗪类利尿药；+，适用；-，证据不足或不适用；±，可能适用；a，冠心病二级预防；b，对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；c，螺内酯；d，袢利尿药。
表2-2-5 常用降压药的种类及临床选择
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表2-2-6 固定配比复方制剂
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表2-2-7 高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC及LDL-C值及其目标值
注：CHD，冠心病；TC，总胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；危险度分层标准见2016年版《中国成人血脂异常防治指南》。
（2）抗血小板处理
1）需要阿司匹林预防的情况：
①合并稳定性冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血史以及合并周围动脉粥样硬化疾病，需小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防。②合并血栓急性发作，如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症，按相关指南推荐使用阿司匹林，通常急性期予负荷剂量（300mg/d），随后小剂量（100mg/d）作为二级预防。③高血压伴糖尿病、心血管病高风险者（10年心血管病总风险≥10%），可用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）进行一级预防。④阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75mg/d）代替。
2）长期应用阿司匹林的患者应注意：
①血压稳定在＜150/90mmHg后再开始应用，减少脑出血风险。②服用前筛查消化道出血高危因素（消化道疾病、65岁以上、同时服用糖皮质激素、其他抗凝药或非甾体抗炎药等），如果有应采取预防措施，包括预防用质子泵抑制剂以及采用合理联合抗栓药物的方案等。③合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者慎用或停用阿司匹林。
（3）血糖控制
1）老年人：
空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L即可，不宜控制过于严格。
2）中青年：
空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后2小时血糖≤8.1mmol/L，HbA1c≤6.5%。
（4）并发心房颤动
1）凡是具有血栓危险因素的心房颤动患者，应按指南进行抗凝治疗，宜在国际标准化比值（INR）指导下口服华法林。
2）高血压并发房颤低危患者最好也应用华法林，也可给予阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林联合只适用于不能应用华法林的替代治疗，但应注意出血不良反应。
3.高血压合并其他疾病的治疗
见图2-2-1。
图2-2-1 高血压合并其他疾病的治疗
流程说明：
a.伴左心功能障碍（心力衰竭）降压目标＜130/80mmHg，利尿药、β受体拮抗剂加ACEI或ARB可发挥协同作用。
b.伴稳定型心绞痛：控制血压外还包括戒烟、严格控制血糖、有氧运动、调脂以及控制体重。无禁忌需应用他汀类药物及抗血小板药物，不能用阿司匹林者应用氯吡格雷。β受体拮抗剂是基石，若有禁忌则CCB可代之，尤其长效CCB。β受体拮抗剂和二氢吡啶类CCB合用可增加疗效。ACEI和ARB可改善预后。
c.伴不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死：β受体拮抗剂或非二氢吡啶类CCB均应在无禁忌证且无低血压或心力衰竭状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压应加用ACEI或ARB。
d.伴肾脏疾病：目标控制＜130/80mmHg，首选ACEI或ARB，若不达标加用长效CCB和利尿药。若血肌酐 ＞265μmol/L（3mg/dl）或 eGFR＜30ml/（min·1.73m2）或有大量蛋白尿，此时首选二氢吡啶CCB，噻嗪类利尿药可改用袢利尿药。透析患者降压目标＜140/90mmHg。
e.伴糖尿病：若伴蛋白尿首选ACEI或ARB，必要时可联合利尿药、β受体拮抗剂或二氢吡啶CCB。合并高尿酸血症时慎用利尿药，反复低血糖发作者，慎用β受体拮抗剂。f.围手术期：目标一般降至基线的10%，术前数日应换长效降压药，手术当天早晨继续服药。
g.难治性高血压：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。治疗：先采取3种方案如ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿药，或选扩血管药、减慢心率药和利尿药3种组成。效果不理想再加螺内酯、β受体拮抗剂、α受体拮抗剂或交感神经抑制剂（可乐定）。
h.高血压急症：在某些诱因下，血压突然升高（一般超过180/120mmHg）。初始阶段（数分钟到1小时内）下平均动脉压降低幅度不超过治疗前的25%。随后2～6小时内降至160/100mmHg左右，如果可耐受，24～48小时逐步降低达到正常水平。
表2-2-8 高血压急症静脉注射或肌内注射用降压药
注：i.v.，静脉注射；i.m.，肌内注射；急症降压药使用详见各种药品的说明书。
（五）药学监护
1.疗效监护
（1）降压目标：
①一般患者应将血压降至140/90mmHg。65岁以上收缩压应控制在150mmHg以下。②伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。③脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜140/90mmHg。④急性期的冠心病或脑卒中患者，按照相关指南管理。⑤舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。
（2）随诊流程：
如图2-2-2所示。
（3）达标时间：
一般高血压患者用药后4～12周内逐步达标，高龄、冠状动脉或双颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者达标时间应适当延长。
2.安全监护
常用高血压治疗药物的安全监护，见表2-2-9。常用高血压治疗药物-固定配比复方制剂的安全监护，见表2-2-10。
图2-2-2 药物治疗开始后患者的随诊流程
表2-2-9 常用高血压治疗药物的安全监护
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表2-2-10 常用高血压治疗药物-固定配比复方制剂的安全监护
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3.患者教育
（1）所有高血压患者都应长期坚持健康的生活方式，合理膳食，控制体重，适量运动，避免超重和肥胖，预防和缓解心理压力，保证高质量睡眠。高血压非药物治疗的措施及效果，见表2-2-11。
表2-2-11 高血压非药物治疗的措施及效果
（2）鼓励高血压患者进行自我管理，充分认识高血压的危害，应定期进行家庭血压测量。测量血压方法：至少安静休息5分钟，患者取坐位，裸露上臂，绑好袖带，袖带应与心脏保持同一水平，每次测量3遍，每遍间隔1分钟。测压时患者保持安静，不讲话。如实记录血压值。
（3）严格遵守医嘱，提高用药依从性，用药期间关注是否出现药物不良反应并及时就医。
（六）特殊人群高血压
1.老年人高血压
①血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。②80岁以上老年人降压目标为150/90mmHg。③对于SBP高而DBP不高甚至低的老年单纯收缩期高血压患者，建议：当DBP＜60mmHg而SBP＜150mmHg，宜观察，可不用药物治疗；如SBP在150～179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药治疗；如SBP≥180mmHg，则给予小剂量降压药治疗。降压药可用小剂量利尿药、CCB、ACEI或ARB等。
2.儿童与青少年高血压
（1）评价标准：
中国男性儿童血压评价标准，见表2-2-12；中国女性儿童血压评价标准，见表2-2-13。
表2-2-12 中国男性儿童血压评价标准/mmHg
注：正常高值血压，SBP和/或DBP≥P90＜P95，或12岁及以上儿童，SBP和/或DBP≥120/80mmHg；高血压，SBP和/或DBP≥P95＜P99；严重高血压：SBP和 /或DBP≥ P99。
表2-2-13 中国女性儿童血压评价标准/mmHg
注：正常高值血压，SBP和/或DBP≥P90＜P95，或12岁及以上儿童，SBP和/或DBP≥120/80mmHg；高血压，SBP和/或DBP≥P95＜P99；严重高血压，SBP和/或DBP≥P99。
（2）治疗：
①控制体重，延缓BMI上升。②增加有氧锻炼，减少静态活动时间。③调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。④若出现高血压临床症状、靶器官损害、继发性高血压、糖尿病、非药物治疗6个月无效的以上情况中1种及以上，则考虑药物治疗，单一用药和小剂量为原则，首选ACEI、ARB或CCB。利尿药常作为二线抗高血压药或与其他类型药物联合。α受体拮抗剂和β受体拮抗剂因不良反应的限制，多用于严重高血压和联合用药。
3.妊娠高血压
（1）分类：
①慢性高血压，妊娠前即证实存在或在妊娠前20周即出现的高血压。②妊娠期高血压，妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。③先兆子痫，发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（蛋白尿≥300mg/24h）；重度子痫定义为血压≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视物模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、转氨酶异常），常合并胎盘功能异常。
（2）治疗
1）非药物治疗：
限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松。
2）药物治疗：
非药物治疗后，血压≥150/100mmHg时开始药物治疗，目标控制在（130～140）/（80～90）mmHg。①轻度妊娠高血压：采用非药物治疗。对于妊娠前高血压、存在靶器官损害或同时用多种降压药物的患者，尽可能采取少的药物种类和剂量，同时告知药物对胎儿的不确定性。血压轻度升高的先兆子痫不建议常规用硫酸镁，但密切观察血压、蛋白尿变化及胎儿情况。②重度妊娠合并高血压：静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射、不良反应，并确定终止妊娠的时机。硫酸镁是严重先兆子痫的首选。妊娠期间禁用ACEI或ARB。常用妊娠合并高血压的治疗药物，见表2-2-14。
表2-2-14 常用妊娠合并高血压的治疗药物
注：a在胎盘循环已经降低的患者（先兆子痫或胎儿发育迟缓），应避免应用利尿药；b尿量＜600ml/24h、呼吸＜16次/min、腱反射消失，需及时停药。安全分级：A，在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小；B，在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有不良反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其不良反应；C，在动物的研究中证实对胎儿有不良反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。c美国FDA 2015年6月前将影响胎儿的药物分为A、B、C、D、X五类，之后改用新的“妊娠哺乳期规则”，但并不覆盖非处方药物和部分药品，且临床上妊娠分级仍有参考价值，故本书中仍予以保留，FDA药品说明书中关于妊娠期用药的详细信息见下文。
3）常用妊娠合并高血压的治疗药物在FDA药品说明书中关于妊娠期用药的说明：
①甲基多巴：目前在怀孕妇女中没有充分的研究。动物实验中没有证据表明用药会导致出生缺陷。
②拉贝洛尔：在动物实验中研究表明胎儿可以吸收，但未观察到其导致出生缺陷。目前在妊娠妇女中没有充分研究，应用时应权衡利弊。
③美托洛尔：现有研究未表明用药与出生缺陷有关。在动物研究中发现美托洛尔可减少胎儿存活率。
④氢氯噻嗪：目前在妊娠妇女中没有充分的研究。动物实验中没有证据表明用药会导致出生缺陷。
⑤硝苯地平：目前在妊娠妇女中没有充分的研究。动物实验中发现用药会导致出生缺陷。
⑥硫酸镁：硫酸镁在孕妇中用于预防子痫前期妇女的子痫，治疗和预防子痫前期妇女的反复发作。
4.肾功能、肝功能不全用药
常用肾功能、肝功能不全合并高血压的治疗药物，见表2-2-15；常用肾功能、肝功能不全合并高血压的固定配比复方制剂，见表2-2-16。
表2-2-15 常用肾功能、肝功能不全合并高血压的治疗药物
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表2-2-16 常用肾功能、肝功能不全合并高血压的固定配比复方制剂
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