第五节 贫血
贫血是指外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见症状。临床上以血红蛋白（Hb）浓度反映贫血程度，我国贫血诊断标准是成年男性血红蛋白＜120g/L、成年女性（非妊娠）血红蛋白＜110g/L、孕妇血红蛋白＜100g/L。
一、常见病因
（一）按病因和发病机制分类
虽然可按一定规律将贫血常见病因分类，但临床上常存在由多种机制共同作用导致贫血的情况。如恶性肿瘤所致贫血，既有营养状况差、骨髓受侵犯引起红细胞生成减少，又有消化道直接失血，两者共同导致贫血。具体分类见表1-0-5-1。
表1-0-5-1 按病因和发病机制分类
（二）按红细胞形态特点分类
见表1-0-5-2。
表1-0-5-2 按红细胞形态特点分类
注：MCV为平均红细胞体积；MCHC为平均红细胞血红蛋白浓度。
二、常见病因的识别
不同原因引起的贫血，除贫血的表现外，均可伴有相应疾病的各自临床特点，故应根据各种不同的伴发症状确定贫血的线索。几种导致贫血的常见病因的识别见表1-0-5-3。
表1-0-5-3 贫血常见病因的识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
1.现病史
贫血发生时间、速度、程度、并发症、可能诱因、干预治疗的反应等。
2.其他系统症状
病因的识别中提及的神经系统、皮肤黏膜、呼吸循环系统、消化系统、泌尿生殖及内分泌系统症状。
3.既往史和家族史
可提供发生贫血的遗传背景。
4.营养史和月经生育史
对缺乏铁、叶酸或维生素B12等造血原料所致贫血、失血性贫血有辅助诊断价值。
5.危险因素暴露史
工作及居住情况，有无长期接触化学物质及放射性物质史等。
（二）体格检查要点
1.生命体征，特别是心率、血压。
2.有无营养不良、特殊面容、端坐呼吸、步态不稳等。
3.皮肤、黏膜有无苍白、黄疸、溃疡和瘀点、瘀斑，毛发有无干燥，有无舌乳头萎缩、匙状甲，下肢有无凹陷性水肿，淋巴结有无肿大等。
4.有无心界扩大、杂音等，有无肝脾大，有无神经病理反射和深层感觉障碍等。
（三）必要的辅助检查
1.实验室检查是诊断贫血的可靠方法，也是明确其类型的重要步骤。
（1）血常规：判断贫血的程度，并对贫血进行形态学分类，以提供诊断线索。
（2）尿常规：血红蛋白尿是血管内溶血的证据。急性溶血性贫血时，尿胆原可明显升高。
（3）便隐血：阳性提示消化道出血。
（4）肝功能：血清间接胆红素升高多见于溶血性贫血。
2.病情需要时可转至上级医院行以下检查：
（1）血涂片：观察红细胞形态（球形、泪滴、破碎、缗钱状排列，出现幼红细胞等）。
（2）网织红细胞计数：上升提示增生性贫血，下降提示造血功能障碍。
（3）骨髓检查：包括骨髓细胞涂片分类和骨髓活检，了解有核细胞增生情况、白细胞系比例、造血组织是否出现肿瘤性改变。
（4）其他：胃肠镜等其他进一步明确病因的检查。
（四）诊断提示
1.贫血+黑粪+便隐血阳性→消化道出血
2.贫血+发热+胸骨、胫骨压痛+血常规见幼稚粒细胞→急性白血病
3.贫血+异食癖+营养不良、指甲变平或凹陷+血常规示小细胞低色素性贫血→缺铁性贫血
4.贫血+牛肉舌+血常规示大细胞性贫血→巨幼细胞贫血
5.贫血+黄疸、脾大+尿常规示血红蛋白尿+血常规示正常细胞性贫血→溶血性贫血
四、治疗原则
（一）病因治疗
贫血的治疗首先是病因治疗，只有纠正贫血原因，才能从根本上纠正贫血。
（二）药物治疗
1.铁剂
缺铁性贫血是一种综合征，在补铁治疗的同时，切勿延误胃肠道肿瘤等疾病的诊治。
（1）补铁途径：
①口服铁剂为首选，宜从小剂量开始，逐渐增量。常用口服铁剂有硫酸亚铁300～600mg/次，2～3次/d，饭后口服；或富马酸亚铁200～400mg/次，3次/d，饭后口服。主要副作用为胃肠道不良反应。②注射铁剂，用于不能耐受口服铁剂、急于纠正贫血、不能从胃肠道吸收者。
（2）疗效观察
1周左右网织红细胞增高，2周内血红蛋白增高提示补铁有效。
（3）疗程
血红蛋白达正常后继续治疗3个月左右停药。
2.叶酸片
用于纠正叶酸缺乏所致贫血。预防用0.4mg，1次/d，口服；治疗用5～10mg/次，3次/d，口服，直至血常规恢复正常。长期用药可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
3.维生素B12注射液
用于纠正维生素B12缺乏所致贫血。用量100 μ g，1次/d，肌内注射，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常。以后可改维持量，每月100 μ g。
（三）对症和支持治疗
通常情况下，急性失血血红蛋白＜80g/L或慢性失血血红蛋白＜60g/L者具备输血指征。
（四）中医中药治疗
中医认为脾虚是本病关键病因，故健脾益气生血是主要治疗方法。如归脾丸（浓缩丸）8～10丸/次，3次/d，口服；或八珍丸（浓缩丸）8丸/次，3次/d，口服；或复方阿胶颗粒4g/次，3次/d，开水冲服。
五、转诊原则
1.生命体征不稳定者，应给予基础生命支持处理后及时转诊。
2.经相关检查，贫血原因仍不明者。
3.某些重症疾病，如急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、其他恶性肿瘤等。
4.治疗效果不佳或需要特殊治疗。
六、风险提示
贫血本身的诊断并不困难，但寻找贫血的病因往往需要转诊上级医院行进一步的辅助检查。无论何时都不能放松对恶性肿瘤导致贫血的警惕。