第二十节 吞咽困难
吞咽困难是指食物从口腔到胃的推动过程中受阻而出现停滞或梗阻感，可伴有胸骨后疼痛。按梗阻部位可分为口咽性吞咽困难和食管性吞咽困难，按病因可分为机械性吞咽困难和动力性吞咽困难。
一、常见病因
可由口咽部与食管疾病、吞咽相关肌肉运动障碍和中枢神经系统疾病等引起。见表1-0-20-1。
表1-0-20-1 吞咽困难的常见病因
二、常见病因的识别
不同疾病所致的吞咽困难，临床表现与特点有所不同，见表1-0-20-2。
表1-0-20-2 吞咽困难常见病因的识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
1.基本情况
患者年龄、发病诱因、平素生活、饮食习惯、发病过程及进展、起病缓急、持续时间。
2.与进食的关系
对固体、软食、流质依次出现吞咽困难应考虑食管狭窄或周围脏器疾病压迫；若对固体、流质同样吞咽困难应考虑食管肌肉病变。
3.伴随症状
有无消瘦、反食、吞咽疼痛、呛咳、声嘶、咳嗽症状等。
4.既往史
应注意询问患者的既往史、过敏史、手术史等。
（二）体格检查要点
1.淋巴结
颈部、颌下、锁骨上淋巴结有无肿大，有无触痛，有无粘连。
2.甲状腺
甲状腺有无肿大，肿大程度，有无结节，结节大小，触诊质地，活动度。
3.腹部检查
注意腹部压痛，有无包块，是否可活动，边界是否清晰等。
4.神经系统检查
协助判断颅脑损伤部位。
（三）辅助检查
血常规、C反应蛋白协助判断是细菌感染还是病毒感染，了解感染程度。
必要时转诊上级医院，行以下检查：
1.上消化道钡剂或内镜检查
行上消化道钡剂可了解有无食管、胃部黏膜破损、肿物或狭窄，行内镜检查病理活检对判断良恶性肿瘤有重大意义。
2.甲状腺功能及超声检查
协助判断是否甲状腺肿大，并鉴别肿大病因。
3.头颅CT或MRI检查
明确是否颅脑疾病所致。
（四）诊断提示
1.吞咽困难+咽痛剧烈+发热+咽充血、扁桃体肿大+血白细胞、中性粒或淋巴百分比增高→急性咽喉炎
2.持续性吞咽困难+饱餐后弯腰、屈曲+胃灼热、反流、反酸+胃镜食管黏膜充血、糜烂→反流性食管炎
3.中老年人+常进食亚硝胺类或真菌霉素类物质+进行性吞咽困难+消瘦+钡剂检查管腔狭窄、龛影→食管癌
4.吞咽困难+体格检查甲状腺肿大→甲状腺肿大压迫
5.中老年人+突发吞咽困难、呛咳、偏瘫或意识障碍+神经系统查体阳性+头颅CT异常→脑血管意外
四、治疗原则
（一）急性咽喉炎
1.一般治疗
多饮水，注意休息，38.5℃以上可对症降温，对乙酰氨基酚0.3～0.6g，口服。
2.抗病毒
病毒性感染常可自愈，急性期仅需对症支持治疗。可选蓝芩口服液20ml/次，3次/d，口服；或抗病毒口服液10ml/次，3次/d，口服；或板蓝根颗粒5g/次，3次/d，冲服。
3.抗菌
根据病原菌给予适当的抗菌药物治疗。如阿莫西林0.5g/次，3次/d，口服；或头孢呋辛钠0.25g/次，2次/d，口服；或头孢克洛0.25g/次，3次/d，口服。青霉素过敏者可改用阿奇霉素0.5g，1次/d，口服。
（二）反流性食管炎
1.非药物治疗
进食后不宜立即卧床，临睡前2h内不宜进食；戒烟、健康饮酒等。
2.药物治疗
（1）促胃肠动力药：
如莫沙必利5mg/次，3次/d，口服；或多潘立酮10mg/次，3次/d，饭前15～30min口服。轻症患者或和抑酸药合用。
（2）抑酸药：
H2受体拮抗剂。如雷尼替丁150mg/次，2次/d，口服；或法莫替丁20mg/次，2次/d，口服。质子泵抑制剂，如兰索拉唑30mg，1次/d，口服；或奥美拉唑20mg/次，2次/d，口服。疗程4～8周。
（三）食管癌
早期发现及时转诊上级医院行手术治疗可根治，中晚期行手术、放疗、化疗等联合治疗。
（四）甲状腺肿大
甲状腺肿大需转上级医院明确病因，确定是功能性疾病还是肿瘤性疾病。若出现压迫症状明显者，可考虑手术治疗。
（五）脑血管意外
确诊后多需转诊上级医院积极治疗。患者进食前可采用洼田饮水试验对其吞咽功能进行评估。必要时留置胃管进食，避免引起吸入性肺炎。
行洼田饮水试验时嘱患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级：能1次喝完，无呛咳、停顿；Ⅱ级：分2次喝完，但无呛咳、停顿；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次喝完，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，全部喝完有困难。
正常：Ⅰ级，且在5s内完成。可疑：Ⅰ级，在5s以上完成；或Ⅱ级。异常：Ⅲ～Ⅴ级。
五、转诊原则
1.怀疑咽部、食管肿瘤需进一步检查明确或需手术治疗者。
2.严重吞咽困难且药物治疗无效者。
3.不明原因吞咽困难者。