第二十四节　胸痛

胸痛是临床常见症状，心脏、肺、食管、主动脉、腹部、胸壁等部位病变均可导致胸痛。某些以胸痛为主诉的疾病如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等，如果诊断和治疗不及时，将危及生命。因此，及时正确地处理胸痛并进行诊断及鉴别诊断，具有重要意义。

一、常见病因

见表1-0-24-1。

二、常见病因的识别

（一）胸壁疾病

疼痛部位固定于病变处，且局部有明显压痛，深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等胸廓动作使疼痛加剧。具体见表1-0-24-2。

（二）呼吸系统疾病

胸痛常因咳嗽、深呼吸而加重，胸壁局部无压痛，X线检查可发现病变。胸痛伴咳嗽或咳痰常为气管、支气管、胸膜疾病，胸痛伴咯血常为肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。具体见表1-0-24-3。

（三）心血管疾病

疼痛多位于胸骨后、心前区，可有放射痛，常因体力活动诱发，休息后好转。具体见表1-0-24-4。

（四）纵隔疾病

胸痛多位于胸骨后，呈持续性隐痛或钻痛，可伴呼吸困难、咳嗽、声嘶、上腔静脉压迫综合征等。

（五）食管与膈肌相关疾病

食管病变为烧灼痛，吞咽时疼痛加重伴吞咽困难；横膈病变导致疼痛是由于膈神经受刺激引起的，其疼痛位于胸廓及胸廓下部，膈肌中央受刺激时疼痛可放射至肩及颈部。

三、诊断思路

（一）病史询问要点

疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素、伴随症状及既往史。相当部分的胸痛患者单纯依靠详细的病史询问就可基本诊断。

（二）体格检查要点

除全面体格检查外，应注意以下几点：

1.胸壁有无异常

包括皮肤、肋骨、肋间神经等。

2.颈椎、胸椎有无异常

包括畸形、压痛及叩痛。

3.有无呼吸异常

包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积液、积气体征、有无胸膜摩擦感等。

4.有无循环系统体征

包括颈静脉怒张、心脏扩大、病理杂音、心包摩擦音等。

5.有无强迫体征

包括发绀、肝大、下肢水肿等。

（三）必要的辅助检查

根据病情可选择以下检查，农村不具备条件者，转上级医院检查：

1.血常规、C反应蛋白有助判断炎症性疾病。

2.心肌酶谱，尤其肌钙蛋白对诊断急性心肌梗死有重要意义。

3.结核菌素试验阳性有助诊断结核性胸膜炎、心包炎。

4.心电图对心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎诊断有意义。

5.胸部X线片有利于肺、胸腔及主动脉疾病的诊断。

6.超声心动图有利于心脏、心包、动脉疾病等的诊断。

（四）诊断步骤

1.第一步：急性还是慢性胸痛

急性胸痛者有明确的胸痛开始时间，如肺栓塞和心肌梗死，慢性胸痛开始时间往往不明确，如肺癌。

2.第二步：是否为胸外疾病所引起

腹部疾病也可引起胸痛，如急性胰腺炎和消化性溃疡可引起左侧胸痛、膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。

3.第三步：是胸壁疾病还是胸腔内疾病

胸壁疾病引起的胸痛部位固定，局部压痛明显，深呼吸、咳嗽和举臂等胸廓活动加强时胸痛加剧。胸腔内病变引起胸痛范围较广泛，部位不很明确。

4.第四步：病情是否危重

胸痛剧烈程度与病情往往并不一致，应注意一般情况与生命体征是否稳定，如是否出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克。

5.第五步：是否是功能性改变引起

胸痛部位不明确，并常常移行，患者情绪激动、烦躁，体格检查往往无明显异常。

（五）几种常见致命性胸痛的鉴别

见表1-0-24-5。

（六）诊断提示

1.沿神经分布+放电样胸痛+疱疹→带状疱疹

2.中青年女性+胸部刺痛或隐痛+神经衰弱症状+循环系统检查阴性→心脏神经症

3.中青年男性+突发撕裂或刀割样胸痛+高血压→主动脉夹层

4.与劳累相关胸痛+持续时间短+休息或含服硝酸甘油可缓解+心电图ST-T改变→心绞痛

5.突然剧烈胸痛+持续时间30min以上+休息或含服硝酸甘油不能缓解+心电图ST-T动态改变+心肌酶异常→心肌梗死

6.突然剧烈胸痛+呼吸运动减弱、呼吸音消失+X线检查见气胸线→自发性气胸

7.钝痛或隐痛+刺激性咳嗽、血痰或小量咯血+X线见团块或圆形阴影+痰中癌细胞阳性→肺癌

8.胸骨后疼痛+吞咽时发作或加剧→食管疾病

四、治疗原则

必须明确疼痛病因，有针对性地治疗原发病，慎用镇痛药，以免掩盖病情。

（一）常见非致命性胸痛治疗

1.心脏神经症

消除诱因，如焦虑、紧张，纠正失眠，避免过度劳累。严重失眠者可选用安定2.5mg，1次/晚，口服；或谷维素10～20mg/次，3次/d，口服；或辨症选用中成药朱砂安神丸1丸/次，1～2次/d，口服。均可取得良好的治疗效果。

2.肋间神经炎

对不明原因引起的肋间神经痛尚无特效疗法，多采用镇痛药对症治疗。

3.食管炎

去除病因，可予质子泵抑制剂奥美拉唑20mg/次，1～2次/d，口服；和黏膜保护剂硫糖铝混悬液5ml/次，4次/d，口服。

4.带状疱疹

抗病毒治疗可选用伐昔洛韦300mg/次，2次/d，口服；或泛昔洛韦0.125g/次，1次/8h，口服。若患者出现神经痛，可用镇痛药物。

（二）致命性胸痛治疗

常见致命性胸痛的治疗方法及常用药物见表1-0-24-6。

五、转诊原则

1.胸痛原因诊断不明的患者。

2.高度怀疑致命性胸痛的患者。

3.需进一步行心肌核素显像、CT血管成像及冠状动脉造影等辅助检查明确病因者。

4.对药物治疗无反应的、持续时间＞15min，且舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解的或不稳定型心绞痛患者。

5.怀疑食管或其他胃肠道疾病且需内镜检查者。

六、风险提示

胸痛患者诊治的要点在于快速、准确地鉴别出致命性胸痛，及时转诊。对于缺乏转诊条件的，也应就地积极治疗。