第三十七节 腰背痛
腰背痛是常见的临床症状之一，病因复杂多样，可以是外伤、炎症、退变引起，也可以是邻近器官病变所致。
一、常见病因
见表1-0-37-1。
表1-0-37-1 腰背痛的常见病因
二、常见病因的识别
根据患者的症状、体征、实验室检查，可初步诊断，见表1-0-37-2。
表1-0-37-2 腰背痛常见病因的识别
续表
三、诊断思路
根据典型症状、体征和全面系统的体格检查可基本明确腰背痛的病因，必要时可做相关的辅助检查与其他疾病相鉴别。
（一）病史询问要点
职业、性别、年龄、特点、发病的诱因、疼痛的部位、性质、持续时间、缓解及加重的因素、有无其他伴随症状，既往史等。
（二）体格检查要点
1.一般检查
体温，皮肤有无皮疹、肿块，皮温，步态，体位等。
2.胸部检查
脊柱畸形者可导致胸廓两侧不对称，闻及胸膜摩擦音者提示胸膜炎。
3.腹部检查
胆囊炎、胆结石可有腹部压痛，盆腔炎可有下腹部压痛。
4.其他检查
（1）脊柱的生理弯曲度、活动度：
让患者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，活动受限常见于腰肌纤维组织炎、椎间盘突出、椎体骨折、椎体滑脱。
（2）直腿抬高试验和加强试验：
患者仰卧，双下肢伸直，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80°～90°，若抬高不足70°，且伴有下肢后侧放射性疼痛则为直腿抬高试验阳性。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如疼痛明显加剧为直腿抬高加强试验阳性。阳性常见于急性腰扭伤、腰椎间盘突出症。
（3）压痛点：
检查椎体有无明显压痛点。检查时患者取坐位，身体稍前倾，检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常者无压痛。胸腰椎病变者在相应脊椎棘突出有压痛，脊柱旁肌肉有压痛提示腰背肌劳损或肌纤维炎。
（三）辅助检查
1.血常规 白细胞升高提示有感染，结核、肿瘤可有贫血。
2.尿常规 肾挫伤及尿路结石者提示有血尿。
3.X线检查 脊柱前后位及侧位片排除椎体骨折，软组织损伤不建议拍摄。
4.超声 可明确胆囊炎、胆结石、肾结石、肾积水等。
5.病情需要时，可转上级医院行骨密度测定明确骨质疏松症，或行CT、MRI明确腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎管肿瘤、脏器肿瘤等。
（四）诊断提示
1.腰背痛+长期低热、盗汗、消瘦+X线示椎体骨质破坏→脊柱结核
2.腰背痛+跌落等外伤史+活动受限+X线示椎体骨折→脊柱外伤、椎体骨折
3.背痛+中上腹隐痛、发热、恶心呕吐+超声发现胆囊结石或炎症→胆囊炎、胆结石
4.背痛+深吸气疼痛加剧+胸膜摩擦音+胸部X线片可见密度增高影和胸腔积液→胸膜炎
5.腰痛+反酸、嗳气→十二指肠溃疡
6.腰痛+发热+膀胱刺激症状+尿常规白细胞升高→急性肾盂肾炎
7.腰痛+血尿+超声发现结石→肾、输尿管结石
8.腰痛+下肢放射痛+直腿抬高试验阳性+X线或CT提示椎间盘突出→腰椎间盘突出症
9.腰痛+下腹部坠胀感+超声盆腔积液→盆腔炎
四、治疗原则
腰背痛的治疗原则是缓解疼痛，促进康复，但仍需根据实际病症选择正确的治疗方法。
1.针对病因的治疗
应针对引起腰背痛的原因选择正确的治疗。如脊柱结核采取抗结核治疗，急性肾盂肾炎、胆囊炎、盆腔炎、脊柱旁脓肿者行抗感染治疗；椎体骨折要采取制动治疗等。
2.健康教育
首先应保持良好的生活习惯、注意劳逸结合，纠正不良坐姿或站姿，提重物时下蹲拿到重物后慢慢起身，加强腰背肌的锻炼，增强腰椎的稳定性。
3.腰背痛的非手术治疗
（1）静卧时睡硬板床、活动时佩戴腰围制动保护，尽量避免弯腰。
（2）药物治疗：①解热镇痛药，吲哚美辛片25mg/次，3次/d，口服；或双氯芬酸钠50mg/次，2次/d，口服；或布洛芬0.3g/次，2次/d，口服。②肌肉松弛药，氯唑沙宗片0.2～0.4g/次，3次/d，口服。③维生素类药，维生素B1 20～30mg/次，3次/d，口服；或甲钴胺片50～100mg/次，3次/d，口服。④辅助镇痛药，曲马多50～100mg/次，3次/d，口服。⑤中成药，风湿液10～15ml/次，2～3次/d，口服；或风湿骨痛胶囊2～4粒/次，2次/d，口服；或小活络丸1丸/次，2次/d，口服。
（3）中医治疗：经络疗法可选用针灸、刮痧、拔罐等；中药可选用外敷、熏洗等方法；软组织疾病和骨关节病可选用小针刀疗法。
（4）物理疗法：消炎镇痛，使神经肌肉兴奋，可选用低、中频疗法，推拿，按摩。
4.手术治疗
治疗椎间盘突出症可经皮穿刺腰椎间盘切除术或腰椎管内软组织松解术，椎管狭窄可行腰椎管内软组织松解术。
五、转诊原则
1.腰背痛病因诊断不明确者。
2.经反复治疗无效者。
3.关节功能严重受损或病情严重，需要手术者。
4.肿瘤引起的腰背痛患者。
5.需更深一步接受物理治疗和功能锻炼者。