第十一节 眼耳鼻喉口疾病
【睑腺炎】
一、定义
睑腺炎是化脓性细菌侵入眼睑腺体而引起的一种急性炎症，如果是睫毛毛囊或其附属的腺体睫毛腺（Moll gland）或睑缘腺（Zeis gland）感染称为外睑腺炎；如果是睑板腺感染，称为内睑腺炎。病因大多为金黄色葡萄球菌感染。
二、临床特点
主要表现为患处的红、肿、热、痛。
1.外睑腺炎
表现为睫毛根部睑缘处的炎症反应，开始时红肿范围较弥散，触诊有明显压痛硬结，可伴有流泪、畏光、异物感及同侧耳前有压痛的淋巴结肿大。如果病变部位邻近外眦角时，疼痛特别明显，还可引起反应性球结膜水肿。
2.内睑腺炎
局限于睑板腺内，肿胀比较局限，疼痛明显，病变处亦有硬结，触之压痛，睑结膜面局限性充血、肿胀。
睑腺炎发生2～3d后，可形成黄色脓点。外睑腺炎向皮肤方向发展，局部皮肤出现脓点，可自行破溃。内睑腺炎常于睑结膜面形成黄色脓点，向结膜囊内破溃，少数患者可向皮肤面破溃。睑腺炎破溃后炎症明显减轻，1～2d逐渐消退。多数在1周左右痊愈。
三、诊断思路
根据患者的眼睑皮肤局限性红、肿、热、痛，触之有硬结。睫毛的毛囊根部，近睑缘皮肤或睑结膜面出现脓点可以诊断。
四、治疗原则及方法
1.热敷
早期局部热敷3～4次，每次10～15min。
2.控制感染
局部使用抗生素滴眼液，如0.3%氧氟沙星3次/d，每次1滴，或0.3%妥布霉素滴眼液，每4小时1次，每次1滴。反复发作及伴有全身症状者，可口服抗生素类药物，以便进一步控制感染。
3.当脓肿形成，应切开排脓
外睑腺炎的切口应在皮肤面，切口与睑缘平行，使其与眼睑皮纹相一致，以尽量减少瘢痕。如果脓肿较大，应当放置引流条。内睑腺炎的切口常在睑结膜面，切口与睑缘垂直，以免过多伤及睑板腺管。当脓肿尚未形成时不宜切开，更不能挤压排脓，否则会使感染扩散。一旦发生眼睑蜂窝织炎，甚至海绵窦脓毒血症或败血症而危及生命，及时转诊至专科医院，并应尽早使用足量广谱抗生素，并对脓液或血液进行细菌培养或药敏试验。
五、转诊及基层随访
1.转诊
如出现眼睑明显水肿、压痛伴有发热、头痛等全身症状，或治疗1周后无好转，或发现眼眶或颅内扩散和败血症等情况，合并有基础疾病加重（如糖尿病急性并发症或血糖控制不良），即可转诊。
2.基层随访
随访内容包括病变部位红肿扩散范围，硬结疼痛有无好转，是否合并发热、头痛等全身症状，切记老年人或慢性疾病患者原有基础疾病的变化情况。
【结膜病】
一、定义
结膜大部分表面暴露于外界，易受周围环境的物理、化学因素刺激及微生物感染而致病，最常见的疾病为结膜炎，其次为变性性结膜病，如翼状胬肉。结膜炎病因：外源性微生物感染，常见的病原体有细菌、病毒、衣原体，偶见真菌、寄生虫感染；其他物理化学因素刺激、免疫性病变、全身疾病如菌血症、邻近组织炎症蔓延等也是致病因素。
二、临床特点
1.分类
根据结膜炎的病程，临床可分为急性、亚急性、慢性结膜炎，一般病程少于3周者为急性结膜炎，超过3周者为慢性结膜炎。根据致病原因分类，临床可分为细菌性、病毒性、衣原体性、真菌性、变态反应性结膜炎等。
2.主要症状
眼部有异物感、灼热感、痒感，当病变累及角膜时出现畏光、流泪等症状。
3.特殊症状或体征
结膜充血是结膜炎最基本和最明显的体征，常伴有结膜水肿；分泌物增多，细菌性结膜炎以浆液性、黏液性或脓性分泌物，病毒性结膜炎呈水样或浆液性，过敏性结膜炎或眼干燥症呈黏稠丝状；严重的结膜炎可导致结膜下出血；其他也可出现以下体征如乳头增生、滤泡形成、膜与假膜形成、假性上睑下垂、耳前淋巴结肿大和压痛。
三、诊断思路
依据眼部有异物感、灼热感、痒感等症状和结膜充血等体征诊断结膜炎并不困难，但要达到病因学诊断和提高治疗效果，在基层无法进行细胞学及病原学检查的情况下，流行病学调查至关重要。应详细询问病史，传染性结膜炎多为双侧性，有接触史，具有季节性特点。眼部检查结膜有无充血、水肿及程度，有无滤泡形成、乳头增生，检查分泌物性质、有无角膜炎、有无耳前淋巴结肿大等，注意睑缘是否正常、泪道是否畅通。
四、治疗原则及方法
结膜炎治疗以去除病因、局部给药为主，必要时辅以全身用药。
（一）非药物治疗
1.健康宣教
爱眼、护眼、勤洗手、洗脸、注意不用手揉眼等用眼卫生；传染性结膜炎患者应进行隔离，被患侧眼分泌物污染过洗漱用具及其他公共物品必须消毒；任何人接触患者后均要洗手消毒防交叉感染。
2.预后
一般结膜炎经及时、彻底治愈后不留并发症和后遗症，但某些严重的或反复感染的慢性结膜炎如沙眼，可产生较严重的并发症和后遗症。
（二）药物治疗
1.局部治疗
（1）急性结膜炎不可包扎患侧眼
若包扎患侧眼，可使分泌物不能排出而潴留在结膜囊内，并可使结膜囊温度升高，有利于细菌繁殖，加重病情。患者畏光时可戴遮光眼镜。
（2）冲洗结膜囊
可用生理盐水或2%～3%硼酸溶液冲洗结膜囊，冲洗时头偏向患侧以免感染健侧眼，1～2次/d。
（3）局部用药
根据病因选择有效的滴眼剂和/或眼膏。急性期滴眼剂应频繁使用，1次/1～2h，病情好转后可减少次数。如细菌性感染，可用0.3%氧氟沙星、0.25%～0.5%氯霉素等两种抗生素滴眼剂交替滴眼，夜间可涂金霉素、红霉素等一种抗生素眼膏；如病毒性感染，可选用0.1%碘苷等抗病毒滴眼剂，配合使用抗生素滴眼剂防止继发感染；如沙眼衣原体感染，可选用10%～30%磺胺醋酰钠、0.1%利福平等滴眼，夜间用四环素或红霉素眼膏涂眼，沙眼衣原体感染需持续用药1～3个月。
2.全身治疗
一般不必全身用药，严重的结膜炎如淋菌性结膜炎和衣原体性结膜炎可全身使用抗生素或磺胺药。
五、转诊及基层随访
1.转诊
大多数细菌性结膜炎、病毒性结膜炎经规范治疗及预防可以完全治愈，但不明原因或初步治疗后不能缓解、病情迁延或有进行性加重趋势的结膜炎患者，需要转诊至专科医生或叮嘱患者找专科医生评估、随访。
2.基层随访
传染性结膜炎多数是接触感染，并可引起流行，故要加强对学校、工厂、理发店、旅馆等人员集中场所的卫生管理工作，对传染性结膜炎患者应进行隔离随访。
【角膜炎】
一、定义
角膜防御能力减弱，外界或内源性致病因素引起的角膜组织炎症，统称角膜炎（keratitis），在角膜病中占重要地位。角膜病是我国主要致盲性眼病之一，主要原因有炎症、外伤及先天异常等。中国感染性角膜病主要包括真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、细菌性角膜炎、棘阿米巴角膜炎，是主要难治性致盲性角膜病，是重大的公共卫生和社会问题。
1.病因
（1）感染原性：
主要原因是细菌、真菌、病毒，以及棘阿米巴、衣原体、结核分枝杆菌、梅毒螺旋体等，约20%盲人是因眼部感染而失明。
（2）内源性：
免疫性疾病（类风湿关节炎），维生素A缺乏，均出现角膜病变。
（3）局部蔓延：
结膜、巩膜、虹膜睫状体等的邻近组织的炎症，可以波及角膜。
2.分类
角膜炎分类尚未统一。目前多按其致病原因分类，如感染性、营养不良性、免疫性、暴露性、神经麻痹性等；其中感染性又可根据致病微生物的不同分为真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、细菌性角膜炎、棘阿米巴角膜炎、衣原体性角膜炎等。
二、临床特点
主要表现为患处的眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。
1.病史
外伤史、感冒发热史、角膜病既往史、局部或全身皮质类固醇药物使用史、全身疾病。
2.主要症状
不同程度的视力障碍、眼部刺激症状。
3.体征
典型体征为睫状充血、角膜浸润混浊、角膜溃疡形成。根据病变性质和大小、位置不同，角膜浸润及溃疡的形态和部位也不同。
三、诊断思路
1.临床诊断
根据患者典型临床表现（如眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛）及典型体征等可作出诊断，应强调病因诊断和早期诊断。故详细询问病史尤为重要，尤其是首先要分辨感染性和非感染性。注意不能忽视全身疾病，如自身免疫性疾病、艾滋病、糖尿病也可引起角膜疾病。
2.实验室检查
溃疡病变部位取样刮片镜检有助早期病因诊断，同时进行微生物培养（细菌、真菌、棘阿米巴）药敏试验，有利于选择合适的治疗方案。近年来角膜共焦显微镜，对于感染性角膜炎的早期病因诊断具有较高的诊断价值。
四、治疗原则及方法
治疗原则：控制感染、减轻炎症反应、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成。
（一）非手术治疗
1.控制感染
细菌性角膜炎宜选用敏感的抗生素进行治疗。如高浓度滴眼液（妥布霉素滴眼液、克林霉素滴眼液），每15～30min滴眼1次；严重病例，可开始于30min，每5分钟滴眼1次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度，然后第24～36h，维持每30min 1次的频率。抗真菌治疗是治疗真菌性角膜炎的重要手段，局部使用药物包括0.15%两性霉素B滴眼液、5%那他霉素滴眼液，每0.5～1h滴眼1次，晚上涂抗真菌眼膏；全身使用的抗真菌药物，如咪康唑10～30mg/（kg·d），分3次给药，每次用量一般不超过600mg，每次滴注时间为30～60min。病毒性角膜炎可使用高选择性抗疱疹病毒药物治疗，常用药物为0.15%更昔洛韦滴眼液/眼膏或0.1%阿昔洛韦滴眼液及0.3%的阿昔洛韦眼膏；急性期，每1～2h滴眼1次，晚上涂抗病毒药物眼膏，联合应用干扰素可提高疗效。
2.糖皮质激素使用
细菌性角膜炎急性期不宜选用激素滴眼液进行治疗，慢性病灶愈合后可酌情使用；真菌性角膜炎禁用激素；病毒性角膜炎，糖皮质激素原则上只能用于非溃疡型的角膜基质炎。
（二）手术治疗
羊膜遮盖、结膜瓣遮盖、角膜移植，目前基层医疗卫生机构无条件开展，须转上级医院眼科。
五、转诊及基层随访
1.转诊
如出现明显眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下降，或巩膜化脓、溃疡穿孔、眼内或全身播散，或角膜积脓、虹膜睫状体炎、深层基质新生血管，即可转诊。
2.基层随访
社区随访主要是定期复查视力、眼压、眼科查体（有无原发疾病复发、睫状充血、感染等）、验光等；既往出现过视物模糊、疼痛、畏光和流泪、睫状充血、虹膜充血等症状的患者需及时随访就诊。
【白内障】
一、定义
白内障是发生在眼球晶状体上的一种疾病，任何晶状体的混浊都可称为白内障。老化、遗传、代谢异常、外伤等均可引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加、丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，使晶状体发生变性、形成混浊。
大多数正常人晶状体可发生轻度混浊，未明显影响视力而不被发现或忽略，未诊断白内障。据调查，白内障是最常见的致盲和视力残疾的原因，约25%人群患白内障。
二、临床特点
1.分类
根据病因，分为年龄相关性、外伤性、并发性、中毒性、代谢性和后发性；根据发生年龄，分为先天性和后天获得性；根据白内障混浊的部位，分为皮质性、核性和后囊下；根据晶状体混浊形态，分为点状、冠状和板层状等；根据晶状体混浊程度，分为未成熟期、成熟期和过熟期。
2.症状
视力下降，是白内障最明显也是最重要的症状；单眼复视或多视，可伴有眩光感、屈光改变（产生核性近视，原有的老视减轻）、色觉改变、视野缺损。
3.体征
晶状体混浊可在肉眼、聚光灯、裂隙灯显微镜下观察并定量。不同的白内障具有其特征性的混浊表现。对晶状体周边的混浊需散瞳后方可看到。
三、诊断思路
白内障的诊断主要依据是临床表现和眼科检查。主要症状是进行性、无痛性视力减退。对晶状体发生变性和混浊，变为不透明，以致影响视力，而矫正视力在0.7或以下者方可诊断白内障。视力减退的程度取决于混浊的部位和范围。在基层医疗卫生机构，裂隙灯检查对白内障的性质、部位和混浊程度可提供较多依据。
四、治疗原则及方法
治疗原则：恢复视力，减少弱视和盲目的发生。
（一）去除诱因
药物性及中毒性白内障，有明确诱因者，停用糖皮质激素、缩瞳剂、氯丙嗪、三硝基甲苯等；代谢性白内障如糖尿病，应积极治疗原发疾病；放射性白内障应避免红外线及电离辐射的直接照射，佩戴防护眼镜。
（二）药物治疗
目前对于不同分型的白内障，均无肯定明确疗效的药物治疗手段。
（三）外科治疗
在白内障发展阶段，定期验光和更换眼镜有助于维持视力。对视力影响不大者，可以定期随访观察。当晶状体明显混浊时，可考虑手术治疗，包括白内障超声乳化术、白内障囊内摘除术、白内障囊外摘除术及后房人工晶状体植入术。
五、转诊及基层随访
早期白内障可在基层随访，主要包括定期检查视力、定期评估有无手术指征，如视力下降明显需手术治疗者，需转诊至上级医院专科。术后随访视力、人工晶状体及眼底情况；注意术后并发症，包括出血、眼内炎、眼压升高、慢性葡萄膜炎、角膜散光、黄斑囊样水肿、后囊膜混浊等，如出现上述情况转诊专科治疗。
【青光眼】
一、定义
青光眼（glaucoma）是一组以视盘萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降为共同特征的疾病，病理性眼压增高、视神经供血不足是其发病的原发危险因素，视神经对压力损害的耐受性也与青光眼的发生和发展有关。在房水循环途径中任何一环发生阻碍，均可导致眼压升高而引起的病理改变，但也有部分患者呈现正常眼压青光眼。青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一，总人群发病率为1%，45岁以后为2%。临床上根据病因、房角、眼压描记等情况将青光眼分为原发性、继发性和先天性三大类。
继发性青光眼是由于某些眼病或全身疾病干扰了正常的房水循环而引起的，如眼外伤所致的青光眼、新生血管性青光眼、虹膜睫状体炎继发性青光眼、糖皮质激素性青光眼等，其致病原因均较为明确。先天性青光眼是由于胚胎发育异常、房角结构先天变异所致。
二、临床特点
原发性青光眼根据眼压升高时前房角的状态，分为闭角型青光眼和开角型青光眼，闭角型青光眼又根据发病急缓，分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。
1.急性闭角型青光眼
是一种以眼压急剧增高并伴有相应症状、眼前段组织病理改变为特征的眼病，多见于50岁以上老年人，女性常见，男女比例为1∶2。患者常有远视，双眼先后或同时发病。
（1）临床前期：
无自觉症状，但作激发试验眼压上升。
（2）急性发作期：
剧烈眼痛和眼红、畏光、流泪、视力锐减、彩色晕轮，头痛、恶心、呕吐；查体可见结膜混合性充血明显，眼睑水肿，眼压升高（常大于50mmHg）、指压如石，瞳孔中等散大且固定，角膜雾状混浊。
（3）间歇缓解期：
轻度头痛、眼胀、恶心、虹视、雾视，不用药或仅用少量缩瞳剂，眼压能稳定在正常水平。
（4）慢性进展期：
多为急性发作期迁延，瞳孔散大，眼压持续升高、房角广泛粘连，小梁功能受损、视神经萎缩、视野缩小。
（5）绝对期：
失明、疼痛或无痛。
2.慢性闭角型青光眼
常无明显症状、体征，病程与开角型青光眼类似，但其视神经损害的发展更快。
3.原发性开角型青光眼
通常早期无症状，眼压早期不稳定，有时可在正常范围内，少数患者有雾视、眼胀、鼻根部酸痛等；患者感觉到视野缺损时，视神经萎缩程度一般已很明显。体征：眼压升高、视盘损害、视野缺损。
4.检查
（1）基本检查项目
1）眼压：
正常眼压范围在10～21mmHg，若眼压超过21mmHg，或双眼眼压差值大于5mmHg，或24h双眼眼压差值超过8mmHg，则为病理性眼压升高。测量眼压的方法有多种，目前公认戈德曼（Goldmann）压平眼压准确性相对好。
2）房角：
通过房角镜检查直接观察房角的开放或关闭，从而区分开角型和闭角型青光眼。
3）视野：
视野检查是诊治和随访青光眼治疗效果的最重要检查之一，包括中心视野和周边视野检查。
4）视盘：
通过直接检眼镜、裂隙灯前置镜或眼底照相的方法，观察“杯盘比（C/D）”的大小、盘沿有无切迹、视盘有无出血、视网膜神经纤维层有无缺损等。
（2）超声生物显微镜的应用：
为原发性闭角型青光眼（特别是原发性慢性闭角型青光眼）的诊断治疗提供极有价值的资料。
（3）共焦激光扫描检眼镜：
对青光眼的早期诊断、病情分期及预后分析均有重要价值。
（4）定量静态视野，图形视觉诱发电位：
计算机自动视野计通过检测视阈值改变，为青光眼最早期诊断提供了依据，图形视觉电生理PVEP、PE-RG检查，在青光眼中有一定敏感性及特异性，如将上述两种检查结合起来，能显著提高青光眼的早期检出率。
三、诊断思路
青光眼的诊断主要依据是临床表现和眼科检查。
1.闭角型青光眼
主要症状是视力锐减，眼压明显升高，伴剧烈眼痛、头痛等，查体可见眼混合性充血明显，角膜严重水肿，房角镜检查显示房角关闭是重要诊断依据。
2.原发性开角型青光眼
早期多无自觉症状，若眼科检查发现眼压增高、视盘损害、视野缺损三项中有两项以上为阳性，房角镜检查显示房角开放，即可初步作出诊断。
四、治疗原则及方法
青光眼的治疗目的是保存视力。治疗方法包括：降低眼压，目前对青光眼的治疗主要是通过药物或手术，将眼压控制在视神经损害不进一步发展的水平，即目标眼压；视神经保护治疗，通过改善视神经血液供应和控制神经节细胞凋亡保护视神经。
1.原发性开角型青光眼
目的是要稳定眼压于20mmHg以下，以防止青光眼的视神经和视野损害。
治疗原则：应用药物或手术降低眼压，辅以视神经营养药物维护视功能。
可先试用药物治疗，拟交感神经药物（缩瞳剂）：先兆期小发作时，1%毛果芸香碱滴眼液每30min滴眼1次，2～3次后一般即可达到缩小瞳孔、降低眼压的目的。急性大发作时，每30min滴眼1次，共4次，之后改为每小时滴眼1次。如瞳孔括约肌未损害，一般用药3～4h瞳孔即明显缩小，之后可减量至每日4次。药物治疗不理想者可用激光治疗或做滤过手术，目前最常用的滤过手术是小梁切除术。
2.闭角型青光眼
治疗原则：手术为主，药物为辅。
急性闭角型青光眼应予药物治疗使眼压控制于20mmHg以下：需立即局部频滴缩瞳剂，同时联合应用β受体阻滞剂，如0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液，每日1～2次滴眼，但有窦房结病变、房室传导阻滞者、支气管哮喘禁用。待眼压降低、炎症反应控制后进一步考虑做激光治疗或其他抗青光眼手术。
慢性、亚急性或间歇性闭角型青光眼以药物控制眼压后手术。
3.先天性青光眼
婴幼儿型以手术治疗为主，可通过房角切开术、小梁切开术治疗；青少年型早期可与开角青光眼相同，药物治疗不能控制时，可做小梁切开或小梁切除术。
4.继发性青光眼
治疗原发病同时降眼压治疗，若眼压控制不满意，可针对继发原因做相应的抗青光眼手术治疗。
五、转诊及基层随访
1.转诊
（1）原发性开角型青光眼如需手术，转专科医院。
（2）急性闭角型青光眼患者基层医生检查发现眼压明显升高者，应转上级医院进一步检查治疗，由专科医生进行评估有无手术指征。
2.基层随访
①眼压：可以评价疗效，一般1～2个月测量1次，尽量控制在“目标眼压”以下；②视力、视野等视功能：判断青光眼病情是否恶化的标准，一般6～12个月复查1次，必要时3～6个月复查；③视神经结构：包括杯盘比、神经纤维层厚度，了解病情控制情况；④其他：必要时复查房角、前房深度、瞳孔、晶状体及全身情况。
【眼的屈光不正】
一、定义
屈光不正是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上形成清晰的物像，而在视网膜前或后方成像。它包括远视、近视及散光。
二、临床特点
1.近视
（1）在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。根据屈光成分可分为屈光性近视、轴性近视；根据近视度数分为轻度、中度、重度近视。
（2）表现为远距离视物模糊、近距离视力好、集合功能相应减弱。近视度数增加合并远视时可有夜间视力差、飞蚊症、眼前漂浮物、闪光感等症状。
（3）亦可出现眼底改变、视网膜周边变性、黄斑出血、后巩膜葡萄肿，需考虑病理性近视。
2.远视
（1）在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之后，称为远视。根据远视度数分为轻度、中度、重度远视。
（2）初期患者可利用其调节能力，增加眼的屈光，将光纤聚焦于视网膜上，获得清晰视力。＜6岁时，低度、中度远视无症状。随年龄增长，阅读量增加，逐渐出现视觉症状。
3.散光
由于眼球在不同的子午线上屈光力不同，平行光线经眼球屈光系统后不能形成焦点的屈光状态，称为散光。
三、诊断思路
眼的屈光不正的诊断主要依据视力检查、裂隙灯检查、插片验光和自动验光仪诊断。在基层无法进行自动验光的情况下，只能根据视力检查、裂隙灯检查、插片验光进行诊断。以近视为例，对于临床上有视物模糊的患者，只需具备以下5项中的3项条件即可诊断。①遗传因素，用眼卫生因素；②远视力减退，近视力正常；③易出现视力疲劳；④眼球前后径增长；⑤高度近视眼底易出现眼底病变。
四、治疗原则及方法
治疗原则是通过各种屈光矫治方法，达到看得清楚、看得舒服、看得持久的目的。治疗方法主要分三种：框架眼镜、角膜接触镜、屈光手术。
五、转诊及基层随访
1.转诊
对于高度近视、眼底出血、有高血压或糖尿病患者，可转诊至眼科医生，评估有无手术指征。
2.基层随访
屈光不正可以在基层随访，建立屈光不正健康档案，随访的目的是观察屈光变化情况，减少眼底病的发生。
【中耳炎】
一、定义
中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童。可分为非化脓性及化脓性两大类。非化脓性包括分泌性中耳炎、气压损伤性中耳炎等，化脓性有急性和慢性之分。
1.分泌性中耳炎
是以传导性耳聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病；急性分泌性中耳炎病程延续6～8周，中耳炎症未愈者就可称为慢性化分泌性中耳炎；慢性分泌性中耳炎亦可缓慢起病或由急性分泌性中耳炎反复发作，迁延转化而来。
2.化脓性中耳炎
中耳黏膜急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。
二、临床特点
1.主要症状
（1）听力减退：
早期因积液离开蜗窗，头位前倾或偏向健侧时，听力可暂时改善；积液黏稠时，听力可不因头位变动而改变。
（2）耳痛：
常为患者第一症状，可持续性，慢性者耳痛不明显。
（3）耳鸣：
低调间歇性，有嗡嗡声、流水声等。当头部运动或打呵欠时，耳内可出现气过水声。
（4）耳流脓：
鼓膜穿孔后耳内液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。
（5）全身症状：
畏寒、发热、倦怠、食欲缺乏。小儿全身症状较重，常伴有呕吐、腹泻等类似消化道中毒症状。
2.主要阳性体征及实验室检查
（1）耳镜：
起病早期，鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管纹。炎症不能有效控制，可发展为鼓膜穿孔。
（2）耳部触诊：
乳突部可有触痛，鼓窦区较明显。
（3）听力检查：
多为传导性聋，可因耳蜗受累而出现混合性聋或感音性聋。
（4）血常规：
白细胞计数增多，多形核白细胞增加。
（5）CT扫描：
中耳系统气腔有不同程度密度增高。
三、诊断思路
根据患者畏寒、发热、倦怠、食欲缺乏等全身症状和耳部流脓、耳鸣及耳部触痛等局部症状和体征，结合听力检查和耳镜检查阳性发现，诊断一般不难。诊断性鼓膜穿刺术可以确诊。
四、治疗原则及方法
总原则：控制感染、清除病灶、通畅引流及尽可能恢复听力。
（一）药物治疗
1.病因治疗
积极治疗上呼吸道慢性疾病，如扁桃体炎、鼻窦炎等。彻底治疗急性化脓性中耳炎，促使鼓膜愈合。
2.局部药物治疗
分泌性中耳炎应保持鼻腔及咽鼓管通畅，可用1%麻黄碱和含有激素的抗生素滴鼻剂交替滴鼻，每日3～4次，注意采用头低位滴鼻。化脓性中耳炎鼓膜穿孔前，同样可用1%麻黄碱和含有激素的抗生素滴鼻剂治疗，方法同上；鼓膜穿孔后，清洗外耳道和鼓膜内脓液，通常用3%过氧化氢溶液洗耳，局部使用抗生素滴耳液，如左氧氟沙星滴耳液，1滴/次，3次/d，视症状可增减用量。
（二）非药物治疗
若中耳引流不畅，鼓室内有肉芽或息肉，颞骨CT证实有骨质破坏，局部药物治疗无效者，应尽快进行乳突根治术，根据病情行一期或二期听力重建术。
五、转诊及基层随访
1.转诊
（1）怀疑或已证实的胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤。
（2）急性中耳炎处理不彻底。
（3）发生中耳炎后的持续3个月中耳渗液。
（4）怀疑或证实的急性乳突炎或其他严重的并发症。
（5）慢性化脓性中耳炎频繁发复发（＞4次/年）。
2.基层随访
加强健康宣教，培养患者定期随访意识，并采取综合治疗方法。接受手术治疗者随访应注意复发情况，建议术后最初半年内专科医生处每月随访1次，术后6个月～1年内，每3个月随访1次。
【梅尼埃病】
一、定义
梅尼埃病，又称“膜迷路积水”“内耳眩晕病”。膜迷路积水为基本病理基础，以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。
二、临床特点
1.发病年龄
好发于中年人，儿童及老年人也有发生，男女患病比例大致相等。
2.典型症状及体征
（1）眩晕：
一种有运动的幻觉，典型为无先兆旋转性眩晕。
（2）发作时常伴随三种病征：
眼球震颤、躯体不稳或倾倒、迷走神经激惹症状（恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降）。耳聋、耳鸣多为单耳受累，约10%病例累及双耳。
三、诊断思路
反复发作的旋转性眩晕，持续20min至数小时，至少发作2次以上；常伴恶心、呕吐、平衡障碍、无意识丧失；体格检查发现水平或水平旋转型眼震；间歇性或持续性耳鸣、耳胀满感，排除其他可引起眩晕的疾病，即可临床诊断。
四、治疗原则及方法
（一）健康宣教
1.患有梅尼埃病的患者外出时应有家人陪伴，防止意外时事件发生。
2.积极参加锻炼，保持乐观、心情舒畅、情绪稳定。
3.饮食清淡、富有营养，为预防内耳水肿，不要过多饮水；为预防过敏，注意避免异体蛋白摄入。
4.保证充足睡眠很重要。
5.尽量避免头颈前后左右转动及强烈的声光刺激。
（二）药物治疗
1.发作期对症处理
尽快缓解眩晕、恶心、呕吐，选用脱水剂、抗组胺类药物、镇静剂或自主神经调节药物。
2.间歇期药物治疗
目前无特效疗法。可试用以下几类药物：
（1）血管扩张药：
尼莫地平，20mg/次，3次/d，口服。
（2）抗组胺药：
异丙嗪，25mg/次，必要时2次/d，口服；茶苯海明（晕海宁）50mg/次，3次/d，口服。
（3）中效或弱效利尿剂：
氢氯噻嗪，25～50mg/次，2～3次/d，口服，可促水钠排泄，减轻内耳水肿；乙酰唑胺，250mg/次，2～3次/d，可减轻内耳水肿。
（4）钙通道阻滞剂：
氟桂利嗪，5mg/次，1次/d，口服。
（5）维生素类：
B族维生素、烟酸、维生素C、维生素E。
（6）中成药制剂：
复方丹参片、天麻定眩片等。
（三）非药物治疗
适用于发作频繁、症状较重、病程较长，并对工作、生活有明显影响者。
五、转诊及基层随访
1.转诊
（1）反复发作的头晕和眩晕，已有检查手段不能明确病因，需要转诊明确病因及治疗。
（2）怀疑患者听力障碍和眩晕由于中枢神经系统外伤、感染、缺血、肿瘤等引起，应行头颅CT或MRI检查以排除。
2.基层随访
疗效评定包括眩晕评定、听力评定。
【扁桃体炎】
一、定义
急性扁桃体炎为腭扁桃体的非特异性炎症，常伴有不同程度咽黏膜和淋巴组织炎症，乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌，病毒和细菌混合感染者亦不少见。多发于儿童及青少年，在春秋两季时最易发病。
慢性扁桃体炎多由于急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，导致窝内细菌、病毒繁殖感染而演变为慢性炎症。
二、临床特点
1.全身症状
多见于急性化脓性扁桃体炎；可有高热、乏力、畏寒、头痛、食欲下降等。小儿高热可引起抽搐、呕吐等。
2.局部症状
咽痛为其主要症状，伴有吞咽困难及下颌淋巴结肿大。扁桃体肿大显著者可引起呼吸困难。
3.检查
咽黏膜弥漫性充血，两侧扁桃体肿大，表面覆盖白色或黄色点状渗出物，有时连成膜状，容易擦去。扁桃体肿大一般分为三度。Ⅰ度肿大：不超过咽腭弓；Ⅱ度肿大：超过咽腭弓；Ⅲ度肿大：达到或超过咽后壁中线。
三、诊断思路
根据发热、乏力、畏寒、头痛、食欲下降、咽痛等症状，体格检查发现咽黏膜弥漫性充血，两侧扁桃体肿大；结合实验室血常规检查示白细胞明显增多；涂片多为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌，进行诊断。
四、治疗原则及方法
1.一般疗法
卧床休息、多饮水、加强营养，咽痛剧烈或高热时，可口服解热镇痛药物。
2.抗生素应用
为主要治疗方法，根据病情轻重决定给药途径。首选青霉素，如青霉素钠每日80万～200万单位，分3～4次肌内注射，或每日200万～2 000万单位，分2～4次静脉滴注。或经验性选用有效抗感染治疗，包括第一代头孢菌素，如注射用头孢唑林钠，0.5～1g/次，2～4次/d，静脉滴注；严重者可增加至每日6g，分2～4次静脉滴注；如2～3d后无好转，换用其他抗生素。
3.中医中药
根据辨证施治，内有痰热者，应予疏风清热、消肿解毒类中药。
4.局部治疗
1∶5 000呋喃西林漱口或复方氯己定含漱液等。
5.手术治疗
对已有并发症者，应在急性炎症消退后施行扁桃体切除术。手术适应证为：
（1）慢性扁桃体反复发作或多次并发扁桃体周围脓肿。
（2）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。
（3）慢性扁桃体炎已经成为引起其他脏器病变的病灶，或邻近器官的病变有关联。
（4）白喉带菌者，经保守治疗无效时。
（5）各种扁桃体良性肿瘤；对于恶性肿瘤则应慎重。
五、转诊及基层随访
1.转诊
（1）炎症经积极治疗无效，导致扁桃体周围脓肿或扁桃体过度肿大影响呼吸、吞咽等情况。
（2）急性扁桃体炎引起全身系统疾病，如风湿热、急性心肌炎、急性肾炎、急性骨髓炎等。
（3）扁桃体肿大由于血液系统或白喉等疾病引起者。
2.基层随访
除了观察局部症状，还需要关注有无局部及全身并发症的可能，是否符合手术治疗的指征，必要时及时转诊。
【急性喉炎】
一、定义
急性喉炎多由于流感病毒、副流感病毒及腺病毒和细菌感染，或用声过度，或吸入有害气体、粉尘、烟酒等引起喉黏膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季节，是一种常见急性呼吸道感染性疾病。
二、临床特点
1.全身症状
多数继发于感冒之后，故有呼吸道卡他症状，并可有发热、乏力、畏寒。
2.局部症状
声音嘶哑、咳嗽咳痰、喉痛、局部淋巴结肿大和触痛等。
3.检查
喉镜可见喉黏膜弥漫性充血。尤其是声带充血，声带由白色变为粉红色。
三、诊断思路
根据病史有上呼吸道感染或过度用声等诱因出现声音嘶哑等症状，喉镜检查可见喉黏膜充血，尤其是见声带充血即可作出急性喉炎的诊断。一般无须病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。
四、治疗原则及方法
1.尽量减少说话，使声带休息。
2.超声雾化吸入，所用雾化液为庆大霉素和地塞米松。
3.病情较重可全身使用抗生素和糖皮质激素。首选青霉素，如青霉素钠每日80万～200万单位，分3～4次肌内注射，或每日200万～2 000万单位，分2～4次静脉滴注。
4.具有清热解毒和抗病毒作用的中药均可选用，有助于改善症状。中药胖大海对于急性喉炎有一定疗效。
五、转诊及基层随访
1.转诊
（1）合并感染性发热经抗感染治疗效果不佳，症状无改善者。
（2）出现并发症，如风湿热、肾小球肾炎、病毒性心肌炎等。
2.基层随访
督促戒烟、加强锻炼、增强体质、生活规律，避免着凉和过度劳累。在感冒流行期间，避免出入人多的公共场合等。
【急性会厌炎】
一、定义
急性会厌炎，又称“急性声门上喉炎”，主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织的急性炎症病变。急性会厌炎是喉科的急重症之一，是因感染、变态反应或异物、创伤、吸入有害气体等引起的一种可危及生命的严重感染，以会厌高度水肿为主要特征。
二、临床特点
1.全身症状
起病急，有畏寒发热，体温多在38～39℃，少数可高达40℃以上，此外有头痛、乏力、周身不适、食欲减退等症状。
2.局部症状
（1）咽喉痛：
多数患者咽喉疼痛剧烈病情进行性加重。
（2）吞咽困难：
因剧烈的吞咽痛及会厌肿胀，严重影响吞咽功能，甚至唾液也难咽下。
（3）发音含糊：
因会厌肿胀，患者多有咽喉阻塞感，语声含糊不清。
3.呼吸困难
为吸气性呼吸困难，伴有吸气性喉鸣，严重者甚至引起窒息。
4.检查
（1）间接喉镜：
口咽部多无明显异常，可见会厌明显充血、肿胀；如会厌脓肿形成，黏膜表面可见黄白色脓点。喉部X线显示肿大会厌，对诊断也有帮助。
（2）实验室检查：
血常规示白细胞增高等，提示感染或炎症表现。血培养可提示造成感染的病原菌类型。
（3）影像学检查：
喉部侧位片示正常会厌菲薄、弧形的片状软组织影，与舌根通过会厌谷的空气隔开。急性会厌炎时会厌肿胀增大，同时可见喉咽腔气道阴影缩小，界限清楚，此外会厌谷影消失。CT可见会厌及其周围组织增厚，会厌前间隙消失等。
三、诊断思路
主诉剧烈咽喉部疼痛，合并吞咽时加重，检查口咽部无明显异常，间接喉镜可见充血、肿胀的会厌，即可诊断急性会厌炎。
四、治疗原则及方法
1.抗感染
有细菌感染者，应用抗生素，如青霉素钠每日200万～2 000万单位，分2～4次静脉滴注。或经验性选用有效抗感染治疗，包括第一代头孢菌素，如注射用头孢唑林钠0.5～1g/次，2～4次/d，静脉滴注；严重者可增加至每日6g，分2～4次静脉滴注。全身足量使用糖皮质激素。
2.气管切开术
对于抗感染和糖皮质激素治疗无改善及会厌肿胀剧烈引起严重呼吸困难者，应及时进行气管切开。
3.其他
会厌脓肿形成，可在喉镜下切开排脓。
五、转诊及基层随访
1.转诊
以下情况需转诊至上级医院：
（1）炎症经积极治疗无效，甚至引起全身性感染者。
（2）会厌脓肿形成或会厌过度肿大严重影响呼吸、吞咽等情况。
（3）急性会厌炎发展迅速，病情险恶，可在数小时内出现窒息，应根据患者情况留院严密观察。一旦病情恶化，立即面罩给氧，并随时做好气管切开的抢救准备，在做好急救的前提下，救护车转院。
（4）儿童急性会厌炎病程凶险，对伴有呼气性喉鸣的患者，应在家属陪伴下尽可能保持患儿安静，呼叫救护车转诊，并随时做好发生气道梗阻急救的准备。
2.基层随访
（1）转诊当日、次日各随访一次，一周后再次随访。
（2）随访时重点关注患儿精神、饮食状况、体温、呼吸频率、是否出现呼气性吼鸣。转诊后随访专科处置及术后康复情况，主要包括会厌脓肿切开及气管切开后愈合程度。
【龋齿】
一、定义
龋齿，又称“龋病”，是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性破坏的一种疾病。致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑。食物以及牙所处的环境。就病因学角度而言龋病也可称为牙体硬组织的细菌感染性疾病。
二、临床的特点
1.发病部位
调查资料表明，在恒牙列中，下颌第一磨牙患龋频率最高，其次是下颌第二磨牙，以后依次是上颌第一磨牙、第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙，患龋频率最低的下颌前牙。在乳牙列中，患龋率最高的牙是下颌第二乳磨牙，其次是上颌第三乳磨牙，以后依次为第一乳磨牙、上颌前牙、乳下颌前牙。
2.主要症状
初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，牙透明度下降，致使牙釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可成黄褐色或棕褐色，之后发生牙体缺损，形成龋洞。相对于临床症状，早期一般无感觉，当有龋洞形成时，患者会对冷热刺激敏感，产生酸痛，发展到深龋时疼痛感觉会加剧，刺激去除后疼痛缓解。
三、诊断思路
龋齿的诊断一般通过视诊、探诊检查牙体的硬组织色、形、质各方面发生的变化。发生在邻接面等不易探查的地方可以通过牙片检查。
根据病变的深浅可以将龋病分为四种。①早期釉质龋：无自觉症状，病变龋釉质呈白垩色改变，牙体外形完整；②浅龋：有牙体表面组织的缺损，牙齿表面呈白垩色或棕色，一般无临床自觉症状；③中龋：临床上对冷热刺激、酸甜刺激敏感，多为一过性敏感症状，可见龋洞；④深龋：临床上出现明显的敏感症状，或有食物嵌塞后疼痛。
四、治疗原则及方法
理想的龋齿治疗不仅仅是对个别龋洞的充填或修复，还应包括对龋的控制，预防继发龋和再发龋，终止病变发展，保护正常牙体组织和牙髓，有效修复龋损部位，恢复牙齿形态、外观和功能，防止继发龋和再发龋。
1.明确特定患者易患龋因素，针对性地进行防龋指导。对多发性龋、急性龋、猖獗性龋患者，在换牙治疗的同时应当给予适当预防措施，如局部涂氟和窝沟封闭。
2.早期龋齿为根面浅龋，可通过防龋指导，局部涂氟和再矿化的方法予以治疗；如有明显龋洞形成，应行修复治疗。
3.已形成龋洞的牙齿必须通过去腐备洞进行修复治疗。修复治疗前必须去除所有病变和感染的牙体组织，单纯龋齿治疗不应损伤或正常牙髓。
五、转诊及基层随访
对于急性龋和猖獗性龋患者应每三个月复查一次，儿童应每半年复查一次，一般患者应一年复查一次。因儿童髓腔大，龋齿充填后易引起牙髓和根尖牙周炎，对于引起牙髓和根尖牙周炎的患儿转上级医院做根管治疗。
治疗成功的标准：①龋坏部分的龋损得到有效抑制；②龋损得到修复，牙齿功能和外观得到恢复；③充填体无折断脱落；④患牙髓不因治疗受到损害；⑤无继发龋发生。
【牙龈炎】
一、定义
牙龈炎是感染性疾病，主要感染原为堆积在牙颈部及龈沟内的牙菌斑中的微生物，其他局部因素如牙结石、不良修复体、食物嵌塞、口呼吸等可加重菌斑的堆积，加重牙龈的炎症。牙龈炎为牙周炎的早期阶段，但并非所有的牙龈炎均会发展成牙周炎。
二、临床特点
牙龈出血是牙龈炎患者的主诉症状，刷牙或咬硬物出血常为患者就医的主诉症状。牙龈色泽变化是牙龈炎的重要体征之一，牙龈炎时牙龈呈鲜红或暗红色。牙龈有炎症时牙龈缘变厚，牙间乳头变圆钝，与牙面不紧贴。以炎症和渗出为主要病变者牙龈松软肥大，表面光亮，龈缘有时有糜烂渗出。牙龈炎的牙龈由于变得松软脆弱，缺乏弹性；有些慢性炎症时牙龈表面上皮增生变厚，胶原纤维增生，使牙龈表面看来坚硬肥厚，而龈沟和牙周袋内壁仍有炎症，探诊仍有渗血。龈沟液渗出增多症是牙龈炎的重要指征之一。牙片示无牙槽骨吸收。
三、诊断要点
根据牙龈色、形、质发生改变等上述临床表现，龈缘附近牙面有明显的菌斑、牙石堆积，以及存在其他菌斑滞留因素，结合探诊检查无牙周袋、无附着丧失和牙片检查无牙槽骨的吸收。
四、治疗原则及方法
1.通过洁治术彻底去除病因 牙龈炎是可逆的，只要彻底去除病因，清除牙石，控制菌斑，牙龈炎可在数天至一周内消退，色、形质可恢复正常。
2.去除一切造成菌斑滞留和刺激牙龈的因素，如不良习惯、不良修复体。对于牙龈炎症较重者，可配合局部药物治疗，常用局部治疗药物有1%过氧化氢溶液、0.12%～0.2%氯己定以及碘制剂。对于不伴有全身症状的牙龈炎患者，不应全身使用抗菌药物。
五、转诊及基层随访
牙龈炎重要的是防止疾病的复发，积极开展口腔卫生宣教工作，指导并教会患者控制菌斑的方法，持之以恒地保持良好的口腔卫生状况，定期进行复查和维护，才能保持疗效，防止复发。保持口腔卫生，每年至口腔科检查牙结石、牙龈肿胀等情况。一般牙龈炎无须转诊，如坏死性牙龈炎则须转诊至上级医院。
【牙周病】
一、定义
牙周病是侵犯牙齿周围组织牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨的一种慢性破坏性疾病。牙周病在我国人口中患病率为70%～85%。牙周炎可分为慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、反映全身疾病的牙周炎等多种类型，但病理变化和表现基本相似。
二、临床特点
早期主要表现牙龈的慢性炎症，刷牙或进食硬物时牙龈出血或口内异味。随着病情的加重，会导致牙周袋形成、牙周附着丧失、牙槽骨吸收，出现牙齿松动移位和龈乳头退缩、牙周溢脓、牙间隙食物嵌塞，可发生急性牙周脓肿；深牙周袋接近根尖时，可引起逆行性牙髓炎。
三、诊断要点
1.早期牙周炎与牙龈炎的区别不明显，须通过仔细检查而及时诊断以免贻误治疗。
2.中期以上牙周炎的诊断并不困难。可见患牙周围存在着菌斑滞留，菌斑、牙石量与牙周组织破坏严重程度一致，牙龈出血肿胀，质地松软，探诊易出血，牙周袋形成，有时有溢脓、牙齿松动；牙片示牙槽骨呈水平或垂直吸收。
四、治疗原则及方法
1.口腔卫生指导，教会患者控制菌斑的方法。
2.清除局部刺激因素，彻底清除牙石，平整根面。洁治术和刮治术是牙周炎的基础治疗，其他治疗手段只能作为补充手段，炎症控制后行咬合调整。嘱患者定期复查。
3.牙周袋及根面的局部药物治疗，局部使用复方碘液达到消炎收敛作用，也可在牙周袋内置入缓释剂型或能生物降解的材料为载体的药物，使药物长时间释放到牙周袋内，消灭或减少袋内的致病菌，如甲硝唑、米诺环素、氯己定、氟化亚锡等。
4.牙周手术 经过牙周基础治疗，仍有较深的牙周袋或根面牙石不易清除者则行牙周手术。松动牙行固定，修复缺失牙。
5.重症患者 在局部治疗的同时辅助口服药物，如甲硝唑、替硝唑、盐酸米诺环素等。
五、转诊及基层随访
进行口腔卫生指导补充含有丰富维生素C的食品，调节牙周组织的营养，促进牙周炎康复。如有复发后应积极治疗，及时转诊。