二、血管性血友病

血管性血友病（von willebrand disease，vWD）是常见的遗传性出血性疾病之一。1926年von Willebrand 首先在芬兰Bothnia 湾的Aland岛上发现此病。vWD是由于患者体内的vWF基因分子缺陷而造成血浆中vWF数量减少或质量异常的一种出血性疾病。在较近的流行病学报告中，临床发病率高达125/100万，而有些轻型或亚临床型可能还没有被发现。vWF是由血管内皮细胞和巨核细胞合成的一种糖蛋白，血浆半衰期为12～18小时。vWF基因位于12号染色体断臂末端，占12号染色体的1%，长178kb。vWF的正常生理功能包括：①通过与血小板膜GP Ⅰb和GP Ⅱb/Ⅲa以及内皮细胞胶原蛋白的结合，在止血过程中起桥梁作用，协助血小板黏附并聚集于损伤血管处；②作为FⅧ 的载体，结合后使FⅧ在血浆中保持稳定。

vWD的遗传方式多为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，男女均可发病。

【诊断】

出血性疾病家族史。

1.症状和体征

反复自发的出血症状，皮肤紫癜、黏膜出血，特别是牙龈出血和鼻出血最为常见。女性患者常有月经过多，可发生分娩后大出血。少数患者可有关节、肌肉等部位出血现象。随年龄增长，出血倾向可减轻。

2.实验室检查

（1）测定BT、FⅧ：

C、vWF：Ag定量测定、vWF：Ag多聚物、vWF：Rco、瑞斯托霉素诱发血小板聚集反应（RIPA）以确定vWD及分型。

（2）vWD的分型：

见表4-5。

【鉴别诊断】

1.血友病A

3型和2N型vWD可以有关节和肌肉出血，FⅧ 减低，与血友病A相似。鉴别要点：vWD为常染色体遗传，男女均可发病；3型vWD表现BT延长，vWF：Ag 显著减低；2N型vWD与血友病A的鉴别主要依靠FⅧ/VWF结合试验。

2.血小板型vWD

此病为常染色体显性遗传，分子缺陷在于血小板膜GPIb基因突变，导致血小板与vWF亲和力增高，使血浆中vWF减少，类似vWD。此病实验室表现为血小板减少，体积增大；BT延长；RIPA增高；FⅧ：C、vWF：Ag、vWF：RCo降低；血浆vWF缺乏高分子多聚物；患者PRP+正常vWF，血小板型vWD 出现血小板聚集，而2B型vWD不会诱导血小板聚集。

3.获得性vWD

常继发于自身免疫性疾病、淋巴增殖性疾病、恶性肿瘤等，可于原发疾病出现前数月至数年发生。

【治疗】

1.一般措施

适量运动可使FⅧ：C增加，减少出血；禁用可影响血小板功能的药物，如阿司匹林、右旋糖酐、双嘧达莫、保泰松、吲哚美辛及活血化瘀的中成药；对于1型及2型vWD的女性患者，雌激素可用于反复鼻出血及月经量过多。

2.药物治疗

（1）DDAVP（1-去氨-8-D-精氨酸-加压素）：

广泛用于轻型vWD。DDAVP对1型vWD治疗效果好，对部分2A型有效，在2B型则可引起一过性的中重度血小板减少，对3型无效。剂量为每次0.3～0.5μg/kg，静脉滴注，可使FⅧ：C增高3倍，vWF增高2倍，最初2～4天，8～12小时可重复1次。此药也可经鼻腔滴入。

（2）抗纤溶药物（氨基己酸 EACA）：

可用于轻型患者，亦可与DDAVP或替代治疗同时使用。对口腔、拔牙引起的出血效果好，在血尿、肾功能不全时不主张常规使用。

3.替代治疗

制剂选择：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、vWF-F Ⅷ浓缩剂、vWF浓缩剂、FⅧ浓缩剂。