三、高血压危象

高血压危象（hypertensive crisis）指动脉血压突然急剧升高而引起的急性或迅速进展性靶器官损害，可危及生命。迅速、有效的抗高血压治疗可改善其预后。高血压危象分为高血压急症（hypertensive emergencies）和高血压亚急症（hypertensive urgencies）两类。

高血压急症指的是血压严重升高（通常血压>180/120mmHg）并伴有靶器官进行性损害的临床表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。除上述情况外，高血压急症还应包括在原有脏器功能损害的基础上进一步损害的临床情况。高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。

高血压亚急症指的是血压明显升高，但无急性或进行性靶器官损害的证据。也包括因急诊应急情况下出现血压明显增高，而未发生脏器功能损害的情况。

（一）病理生理机制

高血压危象多在原有高血压的基础上发病，任何类型的高血压均可能发展为危象。常见的诱因有极度疲劳、精神创伤、精神过度紧张或激动、吸烟、寒冷刺激、更年期内分泌改变等。某些药物也可引起高血压危象。嗜铬细胞瘤引起高血压危象较少见。脊髓疾病如吉兰-巴雷综合征发生高血压危象的危险性较大。心脏、脑、肾都具有自动调节机制以维持几乎恒定的血流，在血压急剧升高时，这些自动调节机制崩溃，导致脑血管扩张及脑水肿。

（二）临床表现

1.高血压急症

（1）症状与体征：

常见症状为视力障碍、头痛、血尿等。此外，常出现心、肾功能不全的表现，如心力衰竭、心绞痛、夜尿多、肾功能损害，严重时可出现急性少尿性肾衰竭。

1）中枢神经系统表现

①高血压脑病是突发、重度、持久的高血压伴中枢神经系统功能障碍，如能及时有效地治疗，血压下降12h内大脑功能可恢复，这一特点不同于脑出血和脑梗死。患者表现为弥漫性头痛，可伴有恶心、喷射性呕吐，视力障碍（可为暂时性失明），局部肢体或全身抽搐，轻度偏瘫或肢体肌肉强直，失语，肢体无力、强直或瘫痪，病理征阳性等。神志变化初呈兴奋、烦躁不安，继而精神萎靡、嗜睡。若脑水肿进一步加剧，则在数小时或1～2d内出现意识模糊，甚至昏迷。眼底检查可见眼底动脉痉挛、视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。

②在长期高血压血管病变的基础上，可导致脑出血或脑梗死，也有合并蛛网膜下腔出血的病例。舒张压高者易发生脑出血，起病急，患者呈现剧烈头痛、恶心、呕吐，很快昏迷，或出现偏瘫、视神经乳头水肿、脑脊液压力高，有的呈血性脑脊液。以收缩压高为主者易发生脑梗死，起病慢，多在休息时发生，逐渐出现肢体麻木、失语或偏瘫，但意识常清醒。

2）心血管的表现：患者有呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、肺水肿、心率增快等表现。还可表现为心绞痛、急性心肌梗死或急性主动脉夹层。

3）肾衰竭的表现：血尿、水肿等。

4）妊娠妇女的血压超过140/90mmHg或较基础水平增加30/15mmHg以上即为异常。先兆子痫为高血压-水肿-蛋白尿综合征，伴头痛、眼花等症状，部分患者可发展为子痫，出现抽搐、脑出血、肾衰竭和微血管病性溶血性贫血等重要器官的损害。

5）嗜铬细胞瘤、可乐定停药综合征、使用拟交感药物，以及单胺氧化酶抑制剂与酪胺间的相互作用等，具有相应的用药史，临床上出现血压显著升高，并伴有相关症状。

（2）辅助检查

1）实验室检查：尿中出现不同程度的蛋白和红细胞，随病情变化迅速出现氮质血症、低钙血症，重者出现代谢性酸中毒。肌酐和尿素氮增高，血糖可增高。突发性恶性高血压者，肾衰竭出现早且重。血中游离肾上腺素或去甲肾上腺素水平增高。

2）眼底检查：除了慢性小动脉硬化外，急性改变有小血管节段或弥漫性痉挛。

3）超声心动图、心电图、胸部X线检查，可发现高血压心血管并发症的相应改变。

4）CT、MRI检查：头颅CT、MRI检查对神经系统并发症有重要的鉴别诊断价值。疑主动脉夹层者行胸部CT检查。

2.高血压亚急症

急性、重度高血压，但不伴有急性靶器官损害，患者通常无或仅有轻度的靶器官损害，包括：

（1）较高的3级高血压。

（2）急进-恶化高血压。

（3）高血压伴视神经乳头水肿。

（4）进行性靶器官并发症。

（5）严重的围术期高血压。

（三）诊断依据

患者通常有高血压病史，在精神紧张、情绪激动、过度疲劳、寒冷刺激等诱发因素作用下，血压急性升高超过收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg。高血压急症和高血压亚急症的主要区别在于是否伴靶器官损害，而非血压水平。

高血压急症：急性重度血压升高，伴有急性或进行性靶器官损害。①中枢神经系统：高血压脑病、颅内出血、惊厥；②心血管系统：急性左心衰竭、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛、急性主动脉夹层；③其他：急性肾衰竭、子痫等。

高血压亚急症：急性、重度高血压，但不伴有急性靶器官损害。患者通常无或仅有轻度的靶器官损害。

（四）治疗

1.治疗原则

（1）高血压急症的治疗原则

1）基本原则首先并不是盲目给予降压处理，要通过病史采集、体格检查及必要的实验室检查对患者进行评估，患者引起血压急性升高的临床情况，评估患者是否有急性靶器官损害、损害的部位及损害的程度。初步诊断为高血压急症的患者应及时给予有效的治疗，进行紧急降压处理，预防或减轻靶器官的进一步损害。随后在治疗的同时查找病因，并给予及时处理。在短时间内使病情缓解，预防进行性或可逆性靶器官损害，降低患者的死亡率。一般治疗包括置患者半卧位，消除患者恐惧心理，酌情使用有效的镇静镇痛药等。

2）血压控制节奏和目标需在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。

①降压治疗第一目标：在30～60min将血压控制到一个安全水平。静脉滴注降压药后1h使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%。下列情况应除外：急性缺血性卒中；主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右；如肾功能正常，无脑血管病或冠心病者则血压可降至正常；如患者60岁以上，有冠心病、脑血管病或肾功能不全，其安全的血压水平是160～180/100～110mmHg。静脉用药者1～2d内应加上口服降压药，争取短期内停用静脉给药。

②降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，减慢静脉用药的速度，加用口服降压药，逐渐将血压降低到第二目标。在第一目标后2～6h内血压降至160/（100～110）mmHg。血压过度降低可引起肾、脑或冠状动脉缺血。

③降压治疗第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标达到的血压且其临床情况稳定，在24～48h逐步降低血压达到正常水平。

（2）高血压亚急症的治疗原则：

对高血压亚急症患者可以在24～28h将血压缓慢降至160/110mmHg。在血压初步控制后应给予调整口服药物治疗。并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。

2.降压治疗

（1）常用静脉注射用降压药物有硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。

硝普钠：通过调节点滴速度可使血压控制在目标水平上，起效快，停药后作用只维持1～2min，消除也快。

硝酸甘油：适用于心绞痛合并高血压，较少应用于降压。

乌拉地尔（uradipil）：选择性α₁受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用。

（2）口服降压药：用于高血压危象的口服降压药需起效较快，可供选择的口服降压药有硝苯地平控释片（或缓释片）、卡托普利、依那普利、可乐定、拉贝洛尔等。由于短效硝苯地平的降压速度和幅度无法控制，不主张舌下含服。

1）卡托普利：为ACEI，可降低内生肌酐清除率，从而使血尿素氮和肌酐上升，需加以注意。

2）哌唑嗪：为α受体阻滞剂，扩张血管降低外周阻力。对心输出量、心率、肾血流量和肾小球滤过率影响不大。

3）钙拮抗剂：①双氢吡啶类钙通道阻滞剂：硝苯地平是短效的二氢吡啶类钙拮抗剂；②非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫。

4）阿替洛尔：为心脏选择性β受体阻滞剂。

3.不同临床类型的治疗

（1）高血压脑病：

首选硝普钠，1h内将收缩压降低20%～25%，不超过50%。控制抽搐和减轻脑水肿，可选用安定，亦可用苯巴比妥钠或10%水合氯醛保留灌肠。对血压已降到预期水平，仍有颅内压增高时，要快速静脉滴注20%甘露醇或25%山梨醇；呋塞米（速尿）静脉注射；必要时静脉注射地塞米松。禁用可乐定。

（2）脑血管意外：

但一般认为不宜急剧降压，若收缩压高于180mmHg，舒张压高于105mmHg，可静脉给药，但须密切监测血压。并发脑出血一般收缩压降至150mmHg为宜；蛛网膜下腔出血者收缩压降至140～160mmHg即可；脑梗死除非血压过高，一般不予降压，待病情稳定数日后再使血压逐渐降至正常水平。

（3）急性左心衰竭：

静脉滴注硝普钠或硝酸甘油、呋塞米，往往能收到降压和改善心功能的显著疗效。其他措施按急性肺水肿处理。避免使用具有心肌抑制作用的β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

（4）急性心肌梗死：

优先选择的药物为硝酸甘油或硝普钠，但应避免血压下降过快、过低而引起反射性心动过速和交感神经兴奋。一般将血压控制在140/90mmHg以下。无心功能不全者也可使用无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。ACEI适合于合并左心功能不全者。应尽快专科治疗。

（5）主动脉夹层：

绝对卧床，吗啡镇痛。选用硝普钠加β受体阻滞剂静脉滴注迅速降压，防止主动脉夹层进一步分离，争取手术机会。

（6）先兆子痫和子痫：

不宜将血压降得过低，以免影响胎儿血供。避免使用利尿剂。在子痫发生前应终止妊娠。若发生子痫，立即静脉注射乌拉地尔，给予安定静脉注射或肌内注射。当舒张压仍高于115mmHg时，首选阿替洛尔。钙拮抗剂可抑制子宫平滑肌收缩，影响产程，不宜使用；利血平可通过胎盘影响胎儿，也应避免使用。禁用硝普钠。

（7）肾功能不全：

除血液透析外，药物首选呋塞米，也可选用钙拮抗剂、ACEI和α受体阻滞剂，多与利尿剂合用。急性肾衰竭时慎用硝普钠。

（8）嗜铬细胞瘤所致高血压危象：

首选酚妥拉明快速静脉注射，也可用硝普钠及拉贝洛尔（α、β受体阻滞剂）。

高血压危象抢救流程见图6-3。