二、急性冠脉综合征
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠状动脉粥样斑块表面出现破溃，血小板黏附并聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。根据冠状动脉血栓堵塞程度的不同，临床表现为ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST elevated-ACS，NSTE-ACS），后者是包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevated myocardial infarction，NSTEMI）的临床综合征。在大多数成人中，急性冠脉综合征是心脏性猝死的最主要原因。
（一）临床表现
1.症状
急性冠脉综合征患者主要表现为胸痛或胸部不适，其特点包括：胸痛表现为憋闷、压迫感、紧缩感和针刺样感等；疼痛变化可逐渐加重，有间歇却不能完全缓解；疼痛可向肩背、左上肢或下颌等部位放射；疼痛可反复发作，并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同，或持续不缓解。患者描述胸痛部位时，要注意其身体语言，如握拳或手掌按在胸部，大多与心肌缺血有关；同时应注意伴随症状，如呼吸困难、出冷汗、恶心、呕吐、头晕目眩和焦虑等；但也须注意不典型胸痛或只表现为胸闷、呼吸困难及眩晕的高危患者，如老年糖尿病患者。
2.体征
注意神志变化，皮肤灌注状况，动脉血压变化；检查肺部湿啰音及出现部位（Killip分级评估），颈静脉是否怒张，心率和节律的改变；如闻及第三心音（S3）、第四心音（S4），心音减弱，收缩期杂音等常提示有心肌收缩力改变。
（二）实验室及辅助检查
1.心电图
一直用作心肌缺血损伤及心律失常的重要辅助诊断工具，也是决定溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或药物干预治疗的一项重要标准。
（1）急性心肌梗死的心电图演变：最早变化为R波和T波振幅增加。超急期心电图表现为T波高尖，之后ST段迅速抬高至最大限度，多数患者在最初12h内ST段逐渐恢复。R波降低和异常Q波在STEMI最初2h内可见，通常9h（4～14h）内完成衍变。ST段抬高导联常出现T波倒置，下壁STEMI的心电图衍变比前壁STEMI更快，梗死后持续数周或数月仍有ST段抬高表明可能室壁瘤形成，STEMI急性期再度出现ST段抬高表明可能发生梗死扩展。
（2）相关冠状动脉致梗死部位的心电图特征见表6-3。
表6-3 相关冠状动脉致梗死部位的心电图特征
（3）ST段压低：ST段代表心脏复极过程，ST段压低提示心内膜下有损伤电流。
（4）T波倒置：T波倒置可能发生在心肌缺血所致心肌复极延迟。
2.心肌损伤标志物
（1）磷酸肌酸同工酶（CK-MB）：
CK-MB升高提示有心肌坏死，对急性心肌梗死诊断灵敏性可达98%，如CK-MB较正常升高2倍可证实心肌发生坏死。
（2）心肌肌钙蛋白：
在心肌损害后2～4h即在外周血中升高（表6-4）。
表6-4 心肌损伤标志物变化的特点
3.超声心动图
可发现心肌缺血时节段性运动减弱。
（三）诊断及危险分层
STEMI的世界卫生组织诊断标准：①胸痛持续>20min，处理后不缓解；②心电图特征性演变；③心肌标志物升高（表6-5、表6-6）。
表6-5 心电图及缺血性胸痛患者危险程度的可能性
表6-6 急性冠脉综合征早期危险分层
（四）临床处理
1.院前或转运中处理
为预防急性冠脉综合征患者发生猝死，院前急救应注重“生存链”的概念，包括早期识别求救，早期实施心肺复苏，早期除颤和早期高级心血管生命支持（ACLS），为后期院内综合治疗奠定基础。院前急救人员须给怀疑患STEMI的患者嚼服150～300mg阿司匹林（过敏者除外），常规做12导联心电图检查和判断，转运急性冠脉综合征患者途中，心电图检查可以发现并监测患者病情变化。
2.早期一般治疗
对急性冠脉综合征胸痛患者，立即进行心电、血压、呼吸、脉搏氧饱和度（SPO2）监测，建立静脉通路，吸入氧浓度4L/min，使SPO2≥94%。
（1）镇痛剂：静脉注射吗啡2～4mg，如效果不佳，可以重复使用。
（2）硝酸甘油：治疗终点是临床症状得到控制。收缩压<90mmHg时，应减慢滴速或暂停使用，右室梗死者禁用。
（3）β受体阻滞剂及抗心律失常药物：根据患者实际情况给予。
（4）抗凝治疗。
（5）抗血小板治疗。
（6）他汀类药物
3.确定再灌注治疗
应快速评估所有STEMI患者是否可行再灌注治疗，并对有适应证的患者立即实施再灌注治疗。
（1）溶栓治疗条件：
①就诊时间<3h，不能行介入治疗；②无法提供介入治疗；③血管条件受限，无法行经皮冠状动脉介入治疗；④已耽搁介入治疗时机，如转院延迟，就诊至球囊扩张时间>90min等。
（2）介入治疗条件：
①可提供专业经皮冠状动脉介入治疗导管室，并有手术能力；②就诊至行球囊扩张时间<90min；③STEMI患者并发心源性休克，Killip分级≥Ⅲ级；④有溶栓禁忌证（出血危险性增加和颅内出血）；⑤就诊延迟（症状发作>3h）。
（3）溶栓适应证：
①无溶栓禁忌证；②胸痛症状出现后12h内，至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出0.1mV，或有新发左束支传导阻滞或可疑左束支传导阻滞；③12导联心电图证明为后壁心肌梗死；④症状出现后12～24h内仍有持续缺血症状，并有相应导联ST段抬高。STEMI症状消失>24h不行溶栓。
（4）溶栓禁忌证：
①溶栓前明确3个月内有颅内出血史；②严重头面部创伤；③未控制高血压或脑卒中；④活动性出血或有出血因素（包括月经）。对有颅内出血危险（>4%）的STEMI患者应当选择经皮冠状动脉介入治疗。
4.再灌注治疗
（1）溶栓治疗：
目标要求急诊到开始溶栓时间<30min，可选择不同种类溶栓剂。常用重组组织型纤溶酶原激活物、链激酶。再灌注间接评价：疼痛明显减轻；ST段90min回落>50%。
（2）介入治疗：
目标应为急诊至球囊扩张时间<90min。介入治疗时间的选择依据胸痛持续时间而定：①胸痛<1h，行直接经皮冠状动脉介入治疗；②胸痛>1h，而<3h，先行溶栓治疗；③胸痛>3h，可行直接经皮冠状动脉介入治疗。
相关链接
2015年中国医师协会急诊医师分会制定了急性冠脉综合征临床实践指南，全面定义了急诊首诊的急性冠脉综合征，突出了实用性；强调对急性冠脉综合征患者的全程规范化管理；建议对有条件的医院在急诊科建立“胸痛中心”的意义；同时更突出了中国特色的急救。
（3）外科手术：
急诊冠状动脉旁路移植手术。急性冠脉综合征救治流程见图6-4。