三、急诊处理

在急诊临床工作中，一般把腹痛分为最早出现、最突出的症状；先腹痛后伴发热；腹痛程度严重；疼痛部位及压痛点明确，且拒按；腹式呼吸受限或消失；腹膜刺激征明显者称为外科腹痛。把先有其他症状如发热等，而后出现腹痛；腹痛程度较轻、痛无定处、无拒按；腹式呼吸不受限，无腹膜刺激征者称为内科腹痛。先关注患者是否属于危重情况，需要作何紧急处理。无论诊断是否明确，均应考虑患者有无急诊手术，包括剖腹探查的适应证。如果暂时不需手术，应在观察过程中把握中转手术的指征。

（一）危重病情的评估

1.患者出现血压降低或休克、急性弥漫性腹膜炎，伴有脉速、高热或体温不升、烦躁、冷汗等严重感染中毒症状，白细胞明显升高或降低，中性多核细胞增多等。

2.黄疸伴高热患者，如胆道系统严重感染，容易发生感染性休克。

3.对呕吐、腹泻，出现脱水征，持续尿少患者，有明显体液、电解质紊乱或酸碱平衡失调，氧合指数降低应警惕发生呼吸窘迫综合征。

4.腹部手术后近期出现急性腹痛，多数与手术有关，如出血、吻合口漏、肠梗阻等，少数是腹腔内暴发性感染（如产气性细菌感染）、手术后急性胰腺炎或血管栓塞导致器官梗死等，病情多严重且复杂。

（二）外科急性腹痛的处理原则

需要急诊手术的常见疾病有急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术，以免错失最佳的抢救时机；尚未确定腹痛病因者，应遵循下面原则处理：

1.密切观察病情变化

（1）体温、脉搏、呼吸、血压和意识状态。

（2）心、肺、肝、肾功能。

（3）腹痛部位、性质及伴随症状的改变。

（4）体征变化、新体征出现。

（5）实验室及其他检查的再次复查。

2.对症支持疗法

保持水、电解质平衡平调，抗生素控制感染，疑诊肠坏死及肠穿孔时，禁用泻药及灌肠。

3.慎用麻醉性镇痛药

如吗啡、哌替啶（杜冷丁）等，以免延误病情或造成严重后果。

4.手术探查

应严格掌握适应证，下列指征可考虑行手术探查：

（1）在密切观察下，非手术方法治疗无效，腹痛不缓解，体征不减轻，患者一般状态恶化。

（2）腹腔穿刺有不凝血、胃肠内容物或胆汁等，疑有腹内脏器出血不止者或疑有消化道穿孔及肠坏死者。

（三）内科急性腹痛的处理原则

1.明确病因的内科急性腹痛

（1）解痉镇痛，缓解症状：

可用吗啡、哌替啶、阿托品、间三酚等。

（2）抗酸制剂：

如质子泵抑制剂及组胺H₂受体阻滞剂治疗消化性溃疡、胃炎等。

（3）对因处理：

如生长抑素治疗急性胰腺炎、肠梗阻等。

2.病因不明的内科急性腹痛

（1）密切观察病情变化。

（2）对症支持治疗，禁用麻醉性镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断。

根据病情需要将患者转入消化、胃肠、肝胆、胰腺、心血管等专科病房或ICU作进一步诊治。

（四）诊断不明确的腹痛治疗

1.无明显腹膜炎患者一般情况较好，可严密观察生命体征变化，反复检查重要脏器功能情况和腹部体征变化。同时给予必要的治疗，包括输液、应用抗生素，必要时行胃肠减压及各种必要的辅助检查。未明确诊断前，慎用吗啡类镇痛药，适当选用解痉药，不能排除肠坏死和肠穿孔时，禁用泻药和灌肠。积极纠正水、电解质平衡紊乱。观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断。诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗。

2.诊断不明确，腹痛持续加重患者剖腹探查手术指征：

（1）弥漫性腹膜炎而病因不明者。

（2）腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。

（3）腹部症状和体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重者。

（4）腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴失血性休克或休克再度出现者。

（5）疑有空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。

（6）腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。

（7）疑有脏器绞窄者。

（8）腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难以纠正或逐渐加重者。

（五）治疗中的动态评价

非手术治疗患者在治疗过程中要严密观察病情变化：①评价诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新证据发现，应及时补充或修改原来的诊断；②评价治疗是否有效，治疗无效应及时调整，包括从非手术治疗转为手术治疗；③评价治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为判断疗效及探讨疗效机制提供依据。

急性腹痛诊治流程见图6-5。