二、临床特点

（一）病史

1.发病情况　血尿可表现为一过性、间歇性或持续性，可以是初发或复发。

2.原发病、慢性病及治疗史。

3.创伤、烧伤或与泌尿系损伤相关的其他损伤。

4.前驱感染病史　上呼吸道感染或腹泻后数小时或1～3d内出现血尿，常为急性肾炎综合征，以IgA肾病多见；皮肤或上呼吸道感染后1～3周内发生血尿可能是急性肾小球肾炎；部分新月体肾炎患者常于起病前1个月左右有上呼吸道感染史。

5.运动、体位诱因　肉眼血尿前有剧烈运动，可能为运动性血尿；瘦长体型的青少年直立体位、活动后出现血尿常为胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）。

（二）年龄和性别

1.儿童和青少年

镜下血尿常为急性肾炎、尿路畸形伴梗阻、急性上呼吸道感染、损伤、小儿特发性高钙尿症。

2.青壮年

男性常为尿路结石、炎症、损伤、膀胱肿瘤；女性常为炎症、盆腔炎、尿路结石，月经期发生者可为子宫内膜异位症。

3.中年男性

常为尿路结石、膀胱肿瘤、炎症、损伤、上尿路肿瘤，女性常为炎症、结石、膀胱肿瘤、腹主动脉瘤或主动脉夹层。

4.老年男性

常为前列腺肥大或癌、膀胱肿瘤、尿路感染、上尿路肿瘤和结石，女性常为膀胱或尿道肿瘤、尿路感染，老年无痛性肉眼血尿常为肿瘤。

（三）伴随症状及体征

1.疼痛

（1）肾区疼痛：①肾区绞痛伴放射痛是肾、输尿管结石的特征；②伴有高血压，可能为肾动脉栓塞；③伴有休克，可能为肾动脉瘤破裂、肾破裂等；④腰部酸痛且伴有乏力多为肾小球肾炎；⑤持续钝痛或胀痛常为多囊肾或直径较大的单发肾囊肿；⑥钝痛或牵扯痛且平卧后缓解，可见于肾下垂、游走肾等。

（2）输尿管部位疼痛或绞痛，表现为腹部阵发性绞痛并向会阴部放射，常为输尿管结石、血块或异物阻塞的特征。

（3）外伤后出现血尿伴绞痛，为泌尿系统损伤。

2.膀胱刺激症状。

3.发热　有寒战、腰痛常为急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿或全身感染性疾病；持续低热可能为泌尿系统结核或肿瘤。

4.水肿、高血压、少尿　常为肾小球肾炎、高血压肾损害；伴咯血、贫血、短期内肾功能进行性减退，可能为肺出血肾炎综合征。

5.其他部位出血　常为血液病、全身感染性疾病。

6.腹部触诊发现

（1）触及双侧巨大肾脏常为多囊肾；单侧肾脏肿块，常为肾肿瘤、肾积水。

（2）触及肾脏且位置较低、活动度较大常为游离肾，多数发生于右侧肾。

（3）输尿管压痛点压痛、膀胱区压痛常为尿路感染、结石。

（4）肋脊角压痛、肾区叩痛常为急性肾盂肾炎。

7.肛门指诊发现　前列腺大常为前列腺肥大或前列腺癌。

（四）血尿特点

1.血尿持续时间

（1）肾小球肾炎：

肉眼血尿间断出现，镜下血尿多持续存在。

（2）尿路感染或结石：

感染控制或结石排出后血尿消失。

（3）泌尿系统肿瘤：

常先表现为镜下血尿，后出现持续肉眼血尿。

（4）肾穿刺活检术或肾挫伤：

可为持续肉眼血尿，或镜下血尿和肉眼血尿交替出现。

2.病变部位

（1）肾性血尿：

血尿呈暗红色及云雾状，尿中可见三角形或锥形（肾盏铸型）或蠕虫状血块（输尿管铸型）。

（2）膀胱性血尿：

血尿颜色较鲜红，常有不规则血块，常伴有膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）。

（3）尿道性血尿：

血尿颜色鲜红，前尿道出血为初始血尿或滴沥状出血，后尿道及前列腺出血多为终末血尿，常伴有膀胱刺激症状或排尿困难症状。

（五）实验室及特殊检查

1.尿液

（1）尿液常规。

（2）尿红细胞计数和形态。

（3）尿三杯试验。

（4）尿液细菌学检查。

（5）尿蛋白检测。

（6）尿钙测定：如24h尿钙排泄量超过0.025mmol/kg（4mg/kg），血钙在正常范围，血尿病因与特发性高钙尿症有关。

（7）尿液脱落细胞检查，40岁以上的血尿患者应常规进行此检查，反复多次留尿检查可提高阳性检出率。

尿三杯试验：①初段血尿，来自尿道括约肌以下的前尿道；②第二杯血尿或第二杯明显加重，来自后尿道或膀胱出口处；③终末血尿，常为膀胱颈部、后尿道、前列腺和精囊出血；④全程血尿，来自肾脏、输尿管、膀胱。间歇性无痛性肉眼全程血尿，常为肾或膀胱肿瘤。

导尿管冲洗：①把膀胱内的血尿冲洗干净后，再注入生理盐水随即抽出，若回流液澄清，但停留片刻后回流液体呈现血色，提示血尿来自肾脏；②对膀胱作连续冲洗，如仍见血性回流液体，提示出血来自膀胱。

尿液红细胞形态与血尿来源：根据尿液中红细胞形态检查可将血尿分为均一性红细胞血尿（非肾小球性血尿）、非均一性红细胞血尿（肾小球性血尿）和混合性血尿。肾小球性血尿指血尿来源于原发性或继发性肾小球肾炎，非肾小球性血尿来源于泌尿系结石、肿瘤、感染、血管畸形等多种疾病。

2.血液

（1）血常规。

（2）血生化：尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、电解质、肝功能、血脂等。

（3）内生肌酐清除率。

（4）血液细菌学检查：阳性见于全身感染性疾病。

（5）免疫学检查：各类自身抗体、免疫球蛋白、补体等。

（6）血沉。

（7）出凝血时间、PT、凝血因子含量等。

3.X线检查

（1）腹部平片：可显示肾的大小、位置或轴向的改变，尿路结石绝大多数含钙盐，平片可发现阳性致密阴影。

（2）排泄性尿路造影（也称静脉尿路造影）。

（3）逆行性尿路造影。

4.腹部超声

对肾脏结石（不论X线阳性或阴性结石）、肾盂积水、肾周围脓肿或血肿有诊断价值。

5.CT扫描

常用于发现和证实泌尿系实质和囊性占位、损伤、结石、肾盂积水和输尿管梗阻、肾及周围脓肿、慢性肾盂肾炎（萎缩瘢痕肾）、前列腺病变、肾先天性异常及肾血管性疾病等。

6.MRI

对肾和膀胱肿瘤、肾损伤、肾盂积水、肾脓肿等MRI均有较好的显示。对前列腺肥大比CT更具诊断价值；对结石或钙化，MRI价值较低。

7.内镜检查

可了解病变部位与病变性质，并可兼作逆行上尿路造影检查。但膀胱镜、尿道镜、输尿管镜检查都是有创检查，应掌握适应证。

8.核素肾图

是诊断尿路梗阻的可靠、简便的方法之一。

9.数字减影血管造影（DSA）

有助于发现肾血管异常、鉴别肾脏的囊性或实质占位、良性或恶性肿瘤。

10.肾穿刺活检

对肾小球性血尿可用粗针肾穿刺活检进行组织学病理诊断，应严格掌握适应证。