二、鉴别诊断思路

（一）急性腹泻的病因

1.肠道疾病

常见于由细菌、病毒、真菌、寄生虫等感染引起的肠炎或急性出血性坏死性肠炎。此外，克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病、肠道肿瘤等。

2.食物及化学中毒

毒蕈、河豚、鱼胆、酒精、砷、磷、铅、汞等。

3.药物

如泻剂、拟胆碱能药、高渗性药、肿瘤化疗药等。因抗生素使用而发生的抗生素相关性肠炎。

4.全身性感染

如伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病、脓毒症等。

5.内分泌疾病

如甲亢、甲亢危象、糖尿病、肾上腺皮质功能减退等。

6.肠变态反应性疾病

如鱼、虾、蟹、乳制品引起的变态反应性肠炎、过敏性紫癜等。

（二）腹泻的发病机制

腹泻的发病机制相当复杂，按病理生理可分为5大类，某些腹泻可能几种机制同时存在，只是以其中之一的机制为主而已。

1.分泌性腹泻

各种刺激因子刺激肠道黏膜分泌的液体超过其吸收能力所致。刺激肠道黏膜分泌的因子包括：

（1）细菌的肠毒素：

如霍乱弧菌、大肠埃希菌、沙门菌等毒素。

（2）神经体液因子：

如血管活性肠肽、血清素等。

（3）炎性介质：

如白介素、肿瘤坏死因子、白三烯、血小板活化因子等。

（4）去污剂：

如胆盐和长链脂肪酸。

（5）通便药物：

如酚酞、蓖麻油、番泻叶等。

2.渗透性腹泻

由于食入大量不吸收的溶质，使肠腔内渗透压增高，大量液体被动进入肠腔而引起的腹泻。如经口服用镁盐、乳果糖、甘露醇等高渗性药物引起的腹泻。体内乳糖酶缺乏，摄入牛奶或乳制品后发生水泻、腹胀痛和排气增多等症状，亦称为乳糖不耐受症。

3.动力性腹泻

肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，肠动力过缓时因结肠型的细菌在小肠定植和过度生长，影响脂肪、胆盐、糖的吸收所致的腹泻，见于肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、肠易激综合征等。

4.吸收不良性腹泻

由肠黏膜的吸收面积减少、吸收障碍等所致，见于小肠大部分切除、吸收不良综合征、小儿乳糜泻等。

5.渗出性腹泻

又称炎症性腹泻，肠黏膜的炎症部位渗出蛋白、黏液或脓血等引起。

（三）问诊要点

1.年龄及性别

病毒性肠炎、先天性小肠消化吸收障碍性疾病多见于婴幼儿，乳糖不耐受症多从婴幼儿期起病，细菌性痢疾多见于儿童及青壮年，甲亢、功能性腹泻多见于女性，结肠癌多见于老年男性。

2.起病及病程

询问是否有不洁饮食、聚餐、服药等病史，是否与摄入脂肪餐有关或与紧张、焦虑有关，腹部手术史等。起病突然，病程短，腹泻次数频繁多为感染；群体暴发或同餐人先后发病多为食物中毒。长期使用抗生素治疗者出现腹泻多见于伪膜性肠炎。肠易激综合征、吸收不良综合征常间歇性发作。

3.腹泻次数及粪便性状

排便次数明显增加，可多达每日10次以上，多见于急性感染；黏液血便或脓血便，多见于细菌感染；粪便呈暗红色或果酱样，见于阿米巴痢疾或升结肠癌；次数多，量少，伴里急后重多见于乙状结肠或直肠病变等；腹泻呈米泔水样多见于霍乱；粪便带食物残渣、未消化物，并奇臭，多见于消化、吸收功能障碍；紫色血便，有恶臭味，见于急性出血坏死性肠炎；腹泻与便秘交替现象多见于肠结核和肠易激综合征。

4.伴随症状

（1）腹痛：

腹痛在脐周、便后腹痛缓解不明显，多见于小肠疾病；腹痛在下腹部，便后疼痛缓解，多见于结肠疾病。分泌性腹泻常无明显腹痛。

（2）发热：

多见于急性感染，如急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、脓毒症、溃疡性结肠炎等；也可见于肠道恶性淋巴瘤、克罗恩病等。

（3）里急后重：

多见于结肠直肠病变，如痢疾、直肠炎或直肠肿瘤等。

（4）恶心、呕吐：

多见于急性炎性腹泻、食物中毒或内分泌危象等。

（5）皮疹或皮下出血：

伤寒或副伤寒、脓毒症、过敏性紫癜等。

（6）体重明显下降：

多见于小肠器质性疾病如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征等。

（7）重度脱水征象：

分泌性腹泻，如霍乱、细菌性痢疾等。

（8）关节痛或关节肿胀：

见于克罗恩病、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、肠结核等。

（四）体格检查

由于引起腹泻的病因多样，需全身详细体格检查，尤其是腹部，必要时直肠指检。

（五）辅助检查

血常规、生化检查及血气分析等检查了解有无感染、贫血、电解质和酸碱平衡等情况。新鲜粪便常规检查和培养很重要，可发现致病菌。粪便隐血试验可检出不显性出血。酌情行甲状腺功能、胃镜、小肠镜、结肠镜及其活体组织检查、腹部X线平片、胃肠钡餐、腹部CT或MRI、超声等检查。