二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

对急性肾损伤的诊断，要根据详细询问患者的病史、寻找病因、全面的体格检查、实验室检查、影像学辅助检查、必要时肾穿刺活检而确诊。

1.病史及病因

根据病史获得原发疾病的演变过程的信息和临床表现，判断急性肾衰竭是属于肾前性、肾性或肾后性肾衰竭。

2.体格检查

观察意识状态，测量血压、心率等生命体征，进行全面体格检查，观察有无球结膜水肿、贫血、颜面部水肿、脱水、颈静脉怒张、心脏有无扩大、有无心脏杂音、肺部是否有啰音、腹部肝脾有无肿大、移动性浊音是否阳性、四肢是否有水肿等，结合病史和体格检查，初步判断患者急性肾衰竭的原因，并确定进一步做哪些实验室和辅助检查来明确诊断。

3.实验室检查

（1）血细胞分析、血生化及血气分析：

血细胞分析可以明确是否有贫血，感染，血小板是否正常。血清肌酐和尿素氮逐渐升高提示急性肾损伤，电解质检测可以得知是否有高钾血症、低钙血症、高磷血症，是否有代谢性酸中毒，严重程度如何。

（2）尿液检查：

主要检查尿量、尿沉渣、尿电解质、尿渗透压。少尿型急性肾衰竭患者每日尿量<400ml，尿沉渣检查可见蛋白尿、红白细胞及各种管型，尿肌酐多在1g/d以下，尿素氮多在10g/d以下，肾前性急性肾损伤时尿钠显著降低，约为5mmol/d，而少尿型急性肾小管坏死时约在25mmol/d。少尿患者尿比重<1.015多数为急性肾小管坏死，而>1.025多数为肾前性肾损伤。尿渗透浓度比尿比重更能正确反映肾浓缩功能，尿渗透压与血渗透压比值<1∶1，表明肾浓缩功能低下，尿渗透浓度>500mmol/L或<350mmol/L可作为肾前性肾损伤与急性肾小管坏死的鉴别指标。

（3）急性肾损伤的早期诊断指标：

在临床上采用24h内生肌酐清除率（Ccr），但其敏感性差，但内生肌酐清除率降低至正常80%以下时，血尿素氮和肌酐仍在正常范围。半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C）在体内产生速率稳定，影响因素极少，是反映早期肾小球滤过功能受损的一个更理想、更可靠的指标。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子，对于缺血/再灌注、药物毒性、心脏手术后、造影剂引起的肾损伤时，其在肾组织中的表达上调，且变化敏感和特异，是早期诊断肾小管损害的指标。

4.影像学检查

尿路的超声检查有助于尿路梗阻的诊断和鉴别急慢性肾衰竭，如果高度怀疑梗阻引起急性肾衰竭，必要时行静脉肾盂造影，但是该项检查可能加重肾损害，需要做充分的告知和检查前的准备工作，降低造影剂对肾脏的损害。对肾血管病变，则首选超声检查，不能达到目的，予以CTA、MRA、放射性核素检查，必要时行肾血管造影。

5.肾活检

对于排除肾前性和肾后性肾衰竭的患者，需要明确急性肾衰竭的确切原因，有相应指征后进行肾穿刺活检，需要查患者的凝血功能，并与家属充分沟通肾穿刺的必要性和风险。

急性透析质量倡议组织（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）于2002年针对急性肾衰竭的早期防治提出了急性肾损伤的概念，并同时提出了急性肾损伤的分层诊断标准——RIFLE标准（表9-1）。

（二）鉴别诊断

急性肾衰竭的鉴别诊断主要是病因的鉴别，对于指导治疗有着至关重要的意义，主要鉴别是肾前性、肾性还是肾后性原因导致的急性肾衰竭。

1.肾前性急性肾衰竭

主要是与血容量不足和心脏泵功能明显降低导致的肾脏灌注不足有关，肾小球滤过率降低，引起少尿、血肌酐、尿素氮增加。常见的有急性胃肠炎、严重外伤、大手术、大量出血、感染性休克、重症急性胰腺炎等导致血容量相对或绝对不足。急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、肺栓塞引起心输出量下降导致肾脏有效灌注不足，肾动、静脉的阻塞直接导致肾血流量下降。上述是引起肾前性急性肾衰竭的常见原因。

2.肾实质性急性肾衰竭

各种致病因素直接损害肾实质而出现急性肾衰竭，常见原因有急性链球菌感染后引起的急性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性肾炎等肾小球疾患。因为血管内溶血、药物导致的急性肾小管坏死。由于药物过敏或急性肾盂肾炎伴肾小管及间质炎症的肾间质病变。自身免疫性疾病累及肾血管病变，糖尿病或尿路梗阻伴有感染时可发生双侧肾乳头坏死，导致急性肾衰竭。

3.肾后性急性肾衰竭

各种原因引起的急性尿路梗阻可导致肾后性急性肾衰竭，包括尿道狭窄、前列腺肥大导致尿道阻塞，或者输尿管结石、血块、结晶、腹膜后纤维化等引起的输尿管阻塞，由于神经病变或神经节阻滞剂导致神经源性膀胱等均可出现急性肾衰竭，其中以尿路结石最多见，如果早期能解除梗阻，则急性肾衰竭是可以逆转，可以完全恢复正常的，如果长期的梗阻得不到缓解，也可以导致永久性肾功能不全。