二、昏迷

昏迷（coma）是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。

（一）病因

正常情况下，人的意识需要一个完善而正常的中枢神经系统维持，当中枢神经系统发生器质性或代谢性病变时，均可导致意识障碍或昏迷。引起昏迷的病因见表3-2。

（二）觉醒程度的分类和临床表现

根据患者觉醒程度不同，分为嗜睡、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷，而另外两种特殊的状态为意识模糊和谵妄（表3-3）。

（三）诊断及鉴别诊断

1.评估患者的昏迷程度

目前常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）作为昏迷程度的量化标准，是目前临床上最常用的一种判定昏迷的方法，主要根据患者的语言反应、眼球活动及肢体运动反应将昏迷程度由轻至重分为四级（表3-4）。正常15分，轻度昏迷12～14分，中度昏迷9～11分，8分以下重度昏迷。其中4～7分预后极差，3分以下者，多不能生存。

2.病史及伴随症状

涉及昏迷的主诉多来自家属或目击者，其所提供的信息多不可靠，但既往史、昏迷发生的缓急和伴随症状多有参考意义。

3.生命体征检查

体温、呼吸、脉搏、血压均可能提示导致患者昏迷的原因，需要严密监测。

4.体格检查

很多非颅内原因引起的昏迷通过全身检查可以发现病因所在，如肝性脑病时可见皮肤巩膜黄染和蜘蛛痣、急性酒精中毒可见皮肤潮红等。

对于昏迷患者，应特别注意以下检查内容：①神经系统检查，包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查。②眼底检查，高血压或颅内压增高可见视神经乳头水肿或视网膜出血；成年人玻璃体膜下出血，高度提示蛛网膜下腔出血；严重的视神经乳头水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑脓肿等占位性病变。③有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等（表3-5）。

5.辅助检查

包括实验室检查，如血、尿常规、血糖、血氨、肾功能等生化检查，血气分析等。脑脊液检查在化验脑脊液成分的同时还可以了解颅内压力，其他检查还包括脑电图、头颅CT、MRI等。

6.昏迷诊断的思路

根据患者发病时有无脑局灶体征、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为：①无脑局灶体征和脑脊液改变；②有脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多，常无局部症状。也可根据病史、脑脊液、血糖及生化快速判断昏迷病因。当患者出现神经系统症状和体征，结合病史判断作出相应鉴别诊断。

（四）急诊处理

对于危及生命的昏迷患者应立即给予基本生命支持，保持呼吸通道通畅，必要时行气管插管，人工辅助通气；纠正休克，维持有效循环。

建立静脉通道和生命体征监测。格拉斯哥昏迷量表评分≤8分时，持续昏迷患者应予气道管理。创伤患者除给予液体复苏外，应特别注意脊柱损伤。急诊行血、尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析等检查。有颅内压增高表现者给予20%甘露醇等降颅内压治疗，必要时行脑室穿刺引流。控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗。昏迷伴呼吸衰竭、休克、心力衰竭者应及时开始高级生命支持；严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、癫痫、去大脑僵直发作者可用人工冬眠疗法。昏迷患者的主要治疗是找出导致昏迷的原因，针对主要疾病进行病因治疗。

其他治疗包括预防感染、促醒、对症支持、营养治疗等。