五、急诊处理
当急性心力衰竭被确诊时，选择进一步处理必须进行临床评估，早期启动适宜的治疗是至关重要的（图4-6）。
（一）紧急处理
急性左心衰竭初期治疗目标是稳定患者的血流动力学状态和缓解呼吸困难。
1.外周氧饱和度、心电图检查和血压监测。
2.保持气道通畅并给氧 通过鼻导管或面罩给氧并提高吸入气氧浓度（FiO2）或采用无创正压通气（noninvasive positive-pressure venlition，NIPV），以维持外周血氧饱和度达95%～98%。当患者对扩血管药、氧疗和NIPPV无反应时可气管插管并机械辅助通气。
图4-6 急性心力衰竭处理流程
3.阿片类药物 阿片类药物可缓解焦虑。静脉注射吗啡注3mg，必要时可重复，但必须密切监测呼吸状况。
4.血管扩张剂 为缓解症状，静脉使用血管扩张剂是常用的治疗手段。血管扩张剂通过降低静脉张力来降低前负荷，降低动脉张力来降低后负荷。血管扩张剂治疗高血压性急性心力衰竭特别有效，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关。对于有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用。
硝酸酯类：收缩压>100mmHg时可静脉滴注硝酸甘油，从20μg/min开始，渐增至200μg/min，直至平均动脉压降低10mmHg。滴注中收缩压降至90～100mmHg时应停止并监测血压。对伴有高血压或二尖瓣反流的心力衰竭，可静脉滴注硝普钠，从0.3μg/（kg•min）渐增至5μg/（kg•min），直至平均动脉压降低10mmHg。
5.利尿剂 利尿剂是治疗急性心力衰竭伴有充血征象和液体负荷过重患者的基础。利尿剂可以增加肾脏水和盐的排泄，并且具有一定的血管扩张作用。对于伴有低灌注表现的急性心力衰竭患者，在没有恢复足够的灌注前，应避免使用利尿剂。对前负荷增加者可给予袢利尿剂，如呋塞米（速尿），以20～40mg为负荷量，静脉注射，继而以5～40mg/h速度静脉滴注。其他袢利尿剂如托拉塞米、布美他尼同样有效。
6.正性肌力药 此类药物适用于低心输出量综合征，洋地黄类药物能降低左心室充盈压，并且轻度增加心输出量；对治疗急性左心衰竭患者有一定作用。一般应用毛花苷C 0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4h后可以视病情再加用0.2mg，伴有快速心室率房颤患者也可酌情适当增加剂量。临床上常用正性肌力药还有磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农、米力农等，和β受体激动剂，如多巴酚丁胺。
7.肾脏替代治疗 目前没有证据能够证明超滤作为急性心力衰竭患者的一线治疗疗效优于袢利尿剂。对于难治性容量负荷过重的，对补液措施无效的尿少、严重高钾血症（>6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥150mg/dl）和血肌酐≥300mmol/L（≥3.4mg/dl）的患者，需要启动肾替代治疗。
8.机械辅助装置
主动脉内球囊反搏（IABP）：适应证为在外科矫正特定急性机械问题（如急性二尖瓣反流和室间隔破裂）前、在严重的急性心肌炎期间、对选定的心肌梗死或急性心肌缺血患者，在手术或经皮冠状动脉介入治疗血运重建之前、之中和之后，用于支持循环。
心室辅助装置：可用于选定患者的“桥接到决定”或长期使用。
其他干预：对于有胸腔积液的急性心力衰竭患者，如有必要可考虑引流胸腔积液，以缓解呼吸困难。对于腹水患者，可考虑腹穿引流积液以缓解症状。通过降低腹内压，还可部分纠正跨肾压力梯度，从而改善肾脏滤过功能。
（二）治疗基础疾病
1.急性冠脉综合征
（1）心律失常：
当急性心力衰竭患者同时有缓慢性心律失常时可静脉注射阿托品0.25～0.5mg，必要时重复。当药物治疗无效的时候，可使用临时起搏器治疗。合并快速性心律失常，血流动力学不稳定时，可予电复律治疗。室上速时，避免使用地尔硫
和维拉帕米。
（2）其他心脏病或诱发急性心力衰竭的其他疾病的治疗：
应在血流动力学稳定时与相应专科医师合作处置。
2.心源性休克患者
心源性休克患者应立即进行综合评估。对于所有疑似心源性休克的患者，都需立即行心电图和超声心动图检查。对于急性冠脉综合征并发心源性休克的患者，推荐行直接冠脉造影（在入院2h内），争取做冠脉血运重建。还应考虑经动脉行侵入性监测。
关于评估与治疗心源性休克的最佳血流动力学监测手段，包括肺动脉导管，目前尚未达成共识。
药物治疗通过增加心输出量和提升血压，有助于改善血管灌注。药物管理包括正性肌力药，视病情可加用升压药。治疗要以器官灌注和血流动力学的连续监测为指导。当平均动脉压需要药物支持时，推荐用血管活性药物——去甲肾上腺素。多巴酚丁胺是最常用的肾上腺能正性肌力药。左西孟旦也可与升压药联用。在多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的基础上，输注左西孟旦治疗继发于急性心肌梗死的心源性休克，可改善心血管血流动力学而不引起低血压。
药物治疗效果不明显时，需考虑机械辅助装置治疗。