五、急诊处理

（一）急性PTE治疗原则

急性PTE的治疗原则应根据疾病严重程度而定，迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制订相应的治疗策略。

对于休克或持续性低血压的高危患者，一旦确诊，应即刻开始再灌注治疗。对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，进行临床预后风险评估，通常采用肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI）或简化版本（sPESI）进行分层（表4-8）。对于中危患者，如存在右心室功能障碍，伴肌钙蛋白升高者为中高危，应开始抗凝治疗，必要时补救性再灌注治疗。右心室功能和/或肌钙蛋白正常者为中低危，则安排住院，以及抗凝治疗。而对于低危患者，安排早期出院，家庭治疗（图4-7）。

（二）急性PTE治疗措施

1.血流动力学和呼吸支持

急性右心衰竭导致心输出量下降是急性PTE患者的首要死亡原因。积极扩容补液治疗无益，有可能因过度机械性牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。但对于心脏指数低、血压正常的急性PTE患者，适当的补液治疗（500ml）有助于增加心输出量。

血管活性药物也是常用药物之一。对于低血压患者，去甲肾上腺素可通过正性肌力作用改善右心室功能，同时刺激外周血管α受体提高体循环血压，改善右心室冠状动脉灌注。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低的患者可能有益，但心脏指数超过正常生理范围可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，无后者体循环扩血管效应，可能对急性PTE伴休克的患者有益。血管扩张剂降低肺动脉压和肺血管阻力，但缺乏肺血管特异性，可能造成体循环血压进一步降低。一些研究发现吸入一氧化氮可能会改善急性PTE患者的血流动力学状态和气体交换。一些研究发现左西孟旦具有扩张肺动脉和增加右心室收缩力的效应。

急性PTE患者常合并低氧血症和低碳酸血症，通常吸氧后低氧血症可纠正。机械通气治疗时要注意胸腔内正压会减少静脉回流，加重右心功能。应给予较低潮气量（6ml/kg去脂体重）保持吸气末平台压力<30cmH₂O。

2.溶栓治疗

药物直接或间接将血浆纤溶酶原转变为纤溶酶，破坏纤维蛋白，溶解血栓；同时清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，抑制凝血过程。

（1）适应证：

对于高危PTE患者，即存在休克或持续性低血压的患者，推荐急诊溶栓治疗。对于中危PTE患者，血流动力学稳定时是否行溶栓治疗还存在争议，但如出现血流动力学紊乱的表现，或右心功能不全、心肌标志物升高，可考虑补救性溶栓治疗。

（2）禁忌证：

①绝对禁忌证。出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。②相对禁忌证。6个月内短暂性脑缺血发作；口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期心肺复苏；难以控制的高血压（收缩压>180mmHg）；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。

（3）时间窗：

急性PTE发病48h内溶栓治疗疗效最好，但14d内溶栓治疗仍有作用。

（4）常用药物及方案：

临床上溶栓药物常用的有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物、组织型纤溶酶原激活物（r-PA）。尿激酶目前建议2h方案：20 000IU/kg持续静脉滴注2h。重组组织型纤溶酶原激活物：50～100mg持续静脉滴注2h，体重<65kg的患者总剂量不超过1.5mg/kg；也可在第一个小时内给予50mg，如有无不良反应，第二个小时内再序贯泵入剩余剂量。r-PA的化学名称是瑞替普酶，是第三代特异性溶栓药物，目前大多数研究推荐r-PA 18mg溶于生理盐水静脉推注>2min，30min后重复推注18mg。也有推荐r-PA 18mg溶于50ml生理盐水静脉泵入2h。

（5）溶栓治疗注意事项：

①向家属交代病情，签署溶栓知情同意书。溶栓前完成血常规、肝肾功能、凝血常规、血型、动脉血气分析等，备血。②采用尿激酶溶栓时勿同时使用普通肝素，采用重组组织型纤溶酶原激活物溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求。溶栓治疗开始后每30min做1次心电图，复查动脉血气分析，严密观察生命体征。③溶栓治疗结束后，每2～4h测定APTT，当低于基线值的2倍时，开始规范的肝素治疗。

3.抗凝治疗

抗凝治疗是PTE的基础治疗，目的在于预防早期死亡和复发。在急性期治疗开始的5～10d先给予胃肠外抗凝治疗，包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠。维生素K拮抗剂初始使用要与肝素治疗重叠，也可以考虑新型口服抗凝药物，如达比加群、利伐沙班等。标准抗凝治疗至少3个月。部分患者疗程可能超过3个月甚至终身治疗，要权衡患者血栓复发与出血的风险。

（1）普通肝素：

首先给予负荷剂量2 000～5 000IU或80IU/kg静脉注射，继之18IU/（kg•h）持续静脉滴注。应在治疗第一天达到有效抗凝剂量，即APTT值达到基础值的2倍，24h内每6h测定一次APTT，根据APTT值调整普通肝素剂量（表4-9），每次调整剂量3h后再测定APTT值，使其尽快达到并维持于基础值的2倍。达到稳定水平后，每日测定一次APTT。

如普通肝素过量，有出血倾向可用等量鱼精蛋白对抗。还需注意肝素诱导性血小板减少（HIT）的发生。在使用普通肝素的3～5d复查血小板计数。若较长时间使用，应在7～10d和14d复查血小板计数，2周后则较少会发生HIT。若血小板计数出现迅速或持续降低>50%，或<100×109/L，应立即停用，一般停用10d内血小板计数开始恢复。

（2）低分子肝素：

低分子肝素无须常规监测APTT，但应按体重给药，1～2次/d。肾功能不全的患者减少剂量，并监测抗Ⅹa因子活性。妊娠期间需定期监测抗Ⅹa因子活性，峰值应在最近一次注射后4h测定，谷值应在下次注射前测定。

（3）华法林：

华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成发挥作用。初始推荐剂量1～3mg，对于老年、肝功能受损、高出血风险患者，初始剂量可适当减少。华法林起效慢，早期会造成一过性高凝状态，应与普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠重叠治疗5d以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0～3.0）并持续2d以上时，可停用普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠，单独口服华法林治疗。华法林治疗期间，要定期监测INR值，根据INR值调整剂量。

（4）新型抗凝药物：

近年来出现的新型口服抗凝药物，不需定期监测INR值，但价格昂贵，且无拮抗剂。包括直接凝血酶抑制剂，如达比加群（150mg，2次/d）；直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班（15mg，2次/d，3周；继以20mg，1次/d）；阿哌沙班（10mg，2次/d，7d；继以5mg，2次/d）。

4.其他清除血栓治疗方法

对于有溶栓禁忌证或溶栓失败的患者，在有相应条件、治疗团队和治疗经验的医院，可考虑经导管介入治疗取出血栓，或行外科肺动脉血栓清除术。

5.静脉滤器

急性PTE患者不推荐常规安置下腔静脉滤器。在有抗凝治疗绝对禁忌证及接受足够强度抗凝治疗仍复发的患者，可考虑安置静脉滤器。