二、临床特点
心悸患者常用“心乱”“心脏停搏感”“心慌”等语言来形容。心悸可因病因不同，而临床表现不同。
（一）心律失常
1.期前收缩
期前收缩曾称早搏，包括房性、交界性、室性的期前收缩。患者常可感受到“停顿感”，其症状可因个人状况、期前收缩多少，以及是否伴有基础心脏病而不同。心脏听诊可闻及心音提前，第一心音增强，期前收缩后出现有一长间歇。可见于正常人，以青年人多见，多与紧张、疲劳等因素有关；也可见于各类器质性心脏病（如冠心病、瓣膜病、心肌炎、心肌病等）、电解质紊乱、洋地黄中毒、心脏机械刺激等。对室性期前收缩患者要注意有无以下问题：①有黑矇及晕厥病史；②期前收缩是多源、成对、连续≥3个或有R-on-T现象；③洋地黄中毒；④低钾血症；⑤QT间期延长。
房性期前收缩、室性期前收缩见图5-1、图5-2。
图5-1 房性期前收缩（二联律）
图5-2 室性期前收缩
2.心动过速
心动过速时患者常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状。阵发性心动过速常表现为突发突止，患者可清楚地描述发作时间、诱发方式、发作频率。发作时间可短至数秒，也可长达数天，心率在100～220次/min。心动过速发作时间较长，可因心输出量降低导致血压下降、头晕、胸闷、乏力，严重时可发生晕厥，或诱发心绞痛。
（1）窦性心动过速：
心悸发作常逐渐开始和终止，节律规整，频率在100～180次/min。正常人多在体力活动、情绪激动或吸烟、饮酒后出现；贫血、甲亢、发热、缺氧、心力衰竭、休克时也可发生。
（2）房性心动过速：
发作呈短暂、间歇或持续性。心房率多在150～200次/min，P波形态与窦性不同，P波之间等电线存在（心房扑动时等电线消失）。常见于心肌梗死、瓣膜病、先天性心脏病等；多源性房性心动过速多见于肺心病，也可见于洋地黄中毒和低钾血症。房性心动过速见图5-3。
图5-3 房性心动过速
（3）心房扑动（简称“房扑”）：
多呈阵发性，房率在250～350次/min，常以固定房室比例（2∶1或4∶1）下传，所以心室节律规整（图5-4），也可不规则传导（图5-5）。可发生于无器质性心脏病者，而持续房扑常见于冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜病及心肌病等。
（4）房颤：
是临床常见的心律失常，心电图f波频率350～600次/min，心室律绝对不规则，QRS波不增宽（图5-6）。多见于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲亢性心脏病、缩窄性心包炎等；也可见于无器质性心脏病。
图5-4 房扑
图5-5 房扑伴不等比传导
图5-6 快速型房颤
（5）非阵发性交界性心动过速：
逐起逐止，常呈短阵性，可自行终止。频率在70～130次/min，心电图可见逆行P波，房室分离，心室率快于房率的特点。常见于病毒性心肌炎、急性心肌梗死及洋地黄中毒等。
（6）阵发性交界性心动过速：
突然起止，可持续数秒、数小时或数日不等。心电图频率在160～250次/min，偶见逆行P波，QRS波为室上性（图5-7）。多见于无器质性心脏病的青年人，可因饮酒、浓茶、情绪激动、体力活动而诱发，少数由器质性心脏病引起。
图5-7 阵发性交界性心动过速
（7）室性心动过速（简称“室速”）：
是临床上较为凶险的心律失常，常导致严重的血流动力学障碍，常见于冠心病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。根据心室率不同，患者临床表现差异较大，轻者仅有心悸，重者进行性血压下降、休克、急性心力衰竭、缺血性胸痛、晕厥、意识障碍，甚至心脏骤停。心室率在140～200次/min，QRS波宽大畸形，时限通常>0.12s，节律规整（图5-8）。表现为宽QRS波心动过速以室速最为常见，也可见于快速室上性心律失常伴有束支或室内传导阻滞、房室旁路前传相鉴别。
（8）室颤：
同于心脏骤停，患者突发意识丧失、抽搐，无呼吸、心跳，发生猝死（图5-9）。
3.心动过缓
心动过缓时也会出现心悸，其临床症状与心率缓慢程度及伴有血流动力学障碍相关，严重时可出现黑矇、晕厥，甚至阿-斯综合征或猝死。心脏听诊特点为心率明显减慢。心电图见于窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞。
（1）窦性心动过缓：
窦性频率<60次/min，常无临床症状。心率<40次/min，可引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统供血障碍等；也可见于急性心肌梗死（尤其是下壁心肌梗死）、心肌炎等及颅内高压、高钾血症等。
图5-8 室速
图5-9 室颤
（2）窦性（静止）停搏：
心电图显示PP间期显著延长，多>2s，且与正常PP间期之间无倍数关系（图5-10）。可见于洋地黄、奎尼丁毒性作用及病窦综合征。
图5-10 窦性停搏
（3）病态窦房结综合征（SSS）：
心电图检查可见各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、心动过缓-心动过速综合征等。常见于冠心病、心肌炎、心肌病、手术损伤等。
（4）窦房（传导）阻滞：
心电图表现为PP间期明显延长，呈PP间期的倍数，不同于窦性停搏。病因包括心肌梗死、心肌炎、高钾血症、洋地黄或奎尼丁类药物作用，以及迷走神经张力过高等。
（5）房室传导阻滞：
可分为一、二、三度传导阻滞。一度表现为PR间期>0.12s；二度为PR间期正常或延长伴部分QRS波脱漏，又分Ⅰ型（图5-11）和Ⅱ型。三度为P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率大于心室率（图5-12）。常见于各种心肌炎（风湿性心肌炎最常见）、冠心病、先天性心脏病、洋地黄、奎尼丁等药物影响及电解质紊乱等。
图5-11 二度Ⅰ型传导阻滞
图5-12 三度房室传导阻滞
（二）非心律失常
1.高动力循环状态
在某些生理（如体力活动、情绪激动、妊娠等）或病理（如严重贫血、甲状腺功能亢进、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）状态下，心率增快，心排出血量较正常增加，称之为高动力循环状态。多见于青年或中年男性，可出现心悸、胸痛、劳累后气促等，体格检查血压增高，脉压变大，心尖部搏动增强，心前区偶尔可闻及杂音。部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常。
2.药物影响
常见药物有拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等，可使心跳加快、心搏增强，产生心悸感。此类患者一般有用药病史，停药后可好转。
3.心脏神经官能症
心脏神经官能症由自主神经功能紊乱导致，多见于青年女性。患者主诉较多，除心悸、胸闷、胸痛等症状外，常伴随失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现。心电图可表现为窦性心动过速，ST段下移及T波低平或倒置，需与缺血性心脏病鉴别。