第三节　体外膜肺氧合用于尸体供器官保护

2011年2月，原国家卫生部正式发布中国公民逝世后器官捐献分类标准（中国标准，卫办医管发〔2011〕62号）[1]，将我国现阶段公民逝世后器官捐献分为 3大类：中国一类（C-Ⅰ），国标标准化脑死亡器官捐献（donation after brain death，DBD）；中国二类（C-Ⅱ），国际标准化心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）[2-5]，包括目前国际上的Maastrichit标准的M-Ⅰ~Ⅴ类案例；中国三类（C-Ⅲ），中国过渡时期脑-心脏双死亡器官捐献（donation after brain death plus cardiac death，DBCD）。这3类供体均有应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）进行器官功能保护的适应证[6-7]，为了进一步规范临床将体外膜肺氧合（ECMO）用于尸体供器官保护的技术操作，中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从ECMO应用基本原则，ECMO在脑死亡器官捐献（DBD）、心脏死亡器官捐献（DCD）、脑-心脏双死亡器官捐献（DBCD）中的应用规范等方面，制订各类供体应用ECMO的技术规范。

1　ECMO应用基本原则

脑死亡后机体的最终血流动力学特征是有效循环血容量明显降低和器官及组织低灌注，导致器官功能受损，其中组织细胞缺氧是最重要的损伤作用机制。心脏死亡的器官经历较长的功能性热缺血时间，组织细胞缺氧更显著。因此，公民逝世后器官功能保护的目标应是纠正组织细胞缺氧和偿还氧债。ECMO在有效而迅速改善低氧血症和低灌注方面具有明显的优越性，为实质性器官的功能保护提供了根本的理论和技术保障——氧供和灌注[8-11]。应用基本原则包括：①为避免伦理学争议，ECMO应用时机必须是在确定死亡（心脏死亡或脑死亡）后；②对捐献供体进行充分的评估，掌握ECMO应用的适应证、禁忌证以及应用时机[12]；③ECMO可联合超滤、连续性肾脏替代治疗等血液净化技术，有效保证机体内环境的稳定；④ECMO只是器官功能维护体系中的一个重要技术环节，器官功能保护和复苏主要依靠综合治疗的效果；⑤ECMO应用过程中，必须动态评估捐献器官的功能状态，转流至最佳的功能状态下进行器官获取[13-14]。

2　ECMO在DBD中的应用规范

2.1　适应证

在充分的液体复苏下，出现下列循环功能不稳定的DBD供体可考虑应用ECMO进行器官功能保护[15-21]：①心搏骤停、心肺复苏史（心脏按压20min以上）；②平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），成人 <60~70mmHg（10mmHg=1.33kPa），儿童 <50~60mmHg，婴幼儿<40~50mmHg；③心脏指数 <2L/（min·m2）（持续时间 >3h）；④需应用大量血管活性药，如多巴胺 >20μg/（kg·min）、去甲肾上腺素或肾上腺素 >1.0μg/（kg·min）（持续时间 >3h）；⑤少尿，尿量<0.5ml/（kg·h）；⑥血生化指标示急性肝肾功能中、重度损害；⑦其他，心电图ST-T改变明显，难以纠正的代谢性酸中毒（持续时间>3h）；⑧重度低氧血症，氧合指数［动脉血氧分压（aeterial partial pressure of oxygen，PaO₂）/吸入氧浓 度（fraction of inspiration oxygen，FiO₂）］<100mmHg。

2.2　禁忌证

当出现以下情况，禁止使用ECMO进行器官功能保护：肝、肾功能不可逆损害，不可控制的出血，感染性休克，血管麻痹综合征，重度蛋白渗漏综合征。

2.3　操作流程

操作流程包括：①评估患者情况，判断是否为循环功能不稳定的DBD供者，是否为ECMO的适应证或禁忌证。②如符合使用ECMO的DBD供者标准，与患者家属签署应用ECMO支持的知情同意书。③进行ECMO的体外循环装置预充和相关设备器械、药品准备。④采用静脉-动脉（V-A）模式，颈动脉-静脉插管适用于新生儿及体质量<25kg的儿童，股动脉-静脉插管适用于成人及体质量>25kg的儿童。⑤流量管理，初始高流量灌注，改善缺血、缺氧；流量要求，新生儿150ml/（kg·min），婴儿100ml/（kg·min），儿童70~100ml/（kg·min），成人50~75ml/（kg·min）。⑥循环支持，当不稳定循环功能纠正后，适当降低灌注流量，兼顾供者自身循环与辅助循环共同对血流动力学的作用，充分利用心脏的搏动灌注对组织器官微循环的生理优势作用。⑦血管活性药物的合理调整，当循环功能稳定后，逐步调整血管活性药，首先减少甚至停用缩血管药（肾上腺素或去甲肾上腺素），最后调整多巴胺和多巴酚丁胺，必要时适当使用扩血管药（硝酸甘油、硝普钠）等。⑧可结合血液净化技术（超滤、CRRT等）纠正水、电解质代谢紊乱和酸碱失衡。⑨转流时间，循环功能逐渐稳定，保障了器官有效的氧合和灌注，器官功能得到一定的修复或阻止了进一步的损伤，动态评估器官功能，捐献器官达到在当时病理生理环境下的最佳功能状态，一般为12~24h。⑩在ECMO转流下送手术室进行标准的器官切取，保证获取器官的氧合灌注和充分的获取时间，将热缺血损伤降到最低[22]。

3　ECMO在DCD中的应用规范

与DBD比较，DCD必须坚持到患者无心肺功能，医师宣布死亡后才开始进行器官获取过程，供者器官经历了较长的功能性热缺血时间。与DBD相比，随着功能性热缺血阶段的开始，DCD的器官及组织缺血、缺氧、酸中毒、细胞间稳态的破坏、炎症细胞的大量激活和炎症介质的释放更加显著[23]。在宣布患者心脏死亡后、器官切取之前，利用ECMO进行胸腹腔脏器原位氧合血灌注和/或全身降温，偿还功能性热缺血时段导致的氧债，能够减轻器官热缺血损伤（图1-5）[24-33]。将ECMO纳入DCD相关程序，这一措施能够有效提升腹腔器官供体使用率和移植成功率，改善DCD器官移植后的效果[34-43]。

操作流程如下[44-46]：①评估患者情况，判断是否为DCD供者。②患者符合DCD供者标准，与患者家属签署ECMO支持下的DCD知情同意书（包括同意成为DCD供者和同意预先放置ECMO装置），并准备撤除生命维持治疗措施。③进行ECMO的体外循环装置预充和相关药品准备。④采用V-A模式，颈动脉-静脉插管适用于新生儿及体质量<25kg的儿童，股动脉-静脉插管适用于成人及体质量>25kg的儿童。⑤如进行股动、静脉插管，从另一侧股动脉放入主动脉球囊，插管至胸主动脉处，动、静脉插管时给供者肝素化（活化凝血时间>300s），将ECMO装置与股动、静脉插管连接，但不能开始辅助转流（图1-6）。⑥撤除生命支持治疗；⑦根据心脏死亡标准，心脏停搏2~5min后宣布患者死亡。⑧将主动脉球囊充气（或注射大剂量利多卡因），同时ECMO循环开始。⑨流量管理，新生儿150ml/（kg·min），婴儿 100ml/（kg·min），儿童 70~100ml/（kg·min），成人 50~75ml/（kg·min）。⑩在 ECMO 转流支持下行腹腔脏器原位氧合血常温（约37℃）灌注2~4h，期间可使用血液净化技术进行内环境稳定的管理，起到器官功能维护的作用。k持续维持心脏停搏状态，为了防止随后心脏的复苏，参照国际惯例选择两项措施：一是ECMO开始前，将主动脉球囊插管从另一侧股动脉放入至胸主动脉处，在灌注开始将球囊充气，启动ECMO后主要进行腹部器官的局部原位机械灌注（图1-6）；二是注入大剂量利多卡因，可防止心脏复苏，而且扩张腹部脏器血管有助于灌注及对实质性器官的均匀冷却作用。l家属临终告别后，在ECMO灌注下将供者转运至手术室，在ECMO转流下进行标准的器官切取和保存，在器官切取前行持续的氧合灌注模式，从而避免再次热缺血损伤，同时可通过主动脉插管灌注冷器官保存液进行全身降温。

4　ECMO在DBCD中的应用规范

DBCD类似M-Ⅳ类（即脑干死亡后心脏停搏），又不同于M-Ⅳ类，其具有更强的可操作性。将ECMO用于DBCD供体器官获取，可以避免或有效减轻捐献器官的热缺血损伤，进而提高供器官移植疗效、保障移植受者安全。

ECMO用于DBCD的方法有两种。

一是类似前述DCD的M-Ⅲ供体ECMO支持下器官获取方式，该方法的缺点是仍有一定时间的热缺血损伤。具体操作流程为：患者符合DBCD供者标准，与患者家属签署ECMO支持下的DBCD知情同意书（包括同意成为DBCD供者和同意预先放置ECMO装置），并准备撤除生命维持治疗措施，之后步骤同DCD的M-Ⅲ供体ECMO支持下器官获取流程。

二是霍枫团队独创的ECMO保护DBCD供体器官获取方法[47-48]。该方法的优点是可以完全避免供体器官热缺血损伤，但此方法是在宣布心脏死亡之前启动了ECMO，可引起伦理学的争议。具体操作规程如下[49-51]：①判断为DBD供者，但家属不同意在脑死亡状态下获取器官，则由器官捐献协调员和器官获取组织医师向家属详细讲解ECMO技术流程及在DBCD中的应用，征询家属是否同意在器官捐献过程中使用ECMO技术进行器官功能保护。如家属同意使用ECMO设备，则签署器官获取脑-心脏双死亡器官获取手术知情同意书和ECMO知情同意书。②OPO向医院伦理委员会提出申请并讨论通过后，由OPO医师实施ECMO支持下DBCD器官获取手术。③具体实施时，患者转至手术室，首先由OPO医师进行ECMO置管，一般插管位置为股动、静脉，静脉插管头端应位于右心房内，动脉插管头端应位于腹主动脉内（腹腔干以下位置），置管位置可由床旁彩色多普勒超声引导定位。该方法不需要放置球囊导管，不行球囊阻断。置管同时进行ECMO循环管道连接及预充，预充液为乳酸林格液（400ml） + 中分子羟乙基淀粉 130/0.4（400ml） + 碳酸氢钠溶液（200ml），预充液中可酌情根据患者生化指标加入钙、镁等电解质，乌司他丁、腺苷蛋氨酸、前列地尔等药物。置管成功后、管道开放前，应根据患者情况补足容量，必要时需先行输血、血浆或者补充白蛋白，避免体外循环建立运转后的急性容量丢失，造成循环不稳定。同时，ECMO转机启动前应进行全身肝素化，防止管路血栓形成，肝素钠用量约200IU/kg，并根据凝血功能监测情况及时补充肝素，可以注射泵持续泵入，监测活化凝血时间，控制在300s左右。置管及管道准备完成后，可行ECMO转机。起始循环流量由低至高达到接近全流量（成年亚洲人以平均体质量70kg计，其实流量可达3.5L/min左右）。注意ECMO转机后供者循环情况，宜缓慢提升流量，避免流量过快导致循环失稳。如遇循环流量难以达到预计时，需检查动、静脉置管位置，可适当调整，防止管道贴紧血管壁导致流出道不畅。检查患者是否存在容量不足，应快速补充血浆或胶体液。甚至需小心置管过程中不慎造成的大血管损伤，致腹腔内大出血、巨大血肿等。ECMO转机平稳后，需记录转机开始时间及流量值，留取血液样本送检（肝、肾功能，电解质，凝血功能，血常规，动脉血气，乳酸等），床旁彩色多普勒超声即时检测肝、肾器官血流灌注情况（肝动脉流速、管径、阻力指数、流量，门静脉流速、管径、流量，肾动脉流速、阻力指数、流量等），及时记录上述数据。④ECMO启动后，同时由重症监护人员撤除呼吸机、拔除气管插管、停用升压药物。记录撤除生命支持系统时间。分次阶梯式逐步降低ECMO循环流量，每次调整ECMO循环流量均需留取血液样本送检，并床旁彩色多普勒超声监测肝、肾器官血流灌注情况。ECMO运转过程中注意补充容量，保持肝素化，等待供者发生心脏停搏。当患者发生心脏停搏（此时ECMO流量即为平衡循环流量），需行客观检查证实心脏停搏2~5min仍不能恢复，然后由主管医师（与器官捐献及移植无关）宣布患者死亡。在此2~5min内，ECMO维持循环流量不予调整；主管医师宣布患者死亡后，ECMO流量再次逐步提高至接近全流量，进入器官复灌状态。此时注意监测血液生化指标，并床旁彩色多普勒超声监测肝、肾器官血流灌注情况，应予以及时纠正。⑤器官获取团队在手术室做好实施器官获取手术准备，ECMO器官复灌复查肝、肾功能指标良好，即可开始获取手术。当手术建立器官冷灌注通道、准备开始冷灌注时，ECMO方停止运转，确保器官热缺血时间为零。OPO完成ECMO操作记录，器官获取团队手术获取器官。

（孙煦勇）

参考文献

［1］中华医学会器官移植学分会. 中国心脏死亡器官捐献工作指南 (第2版)[J]. 中华器官移植杂志, 2011, 32 (12): 756-758. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0254-1785. 2011. 12. 014.

［2］国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心. 脑死亡判定标准与技术规范 (成人质控版)[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2015, 15 (12): 935-939. DOI: 10. 3969/j. issn. 1672-6731. 2015. 12. 002.

［3］国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心. 脑死亡判定标准与技术规范 (儿童质控版)[J/CD]. 中华移植杂志 (电子版), 2015, 9 (2): 5-8. DOI: 10. 3877/cma. j. issn. 1674-3903. 2015. 02. 002.

［4］中华医学会器官移植学分会, 中国医师协会器官移植医师分会. 体外膜肺氧合在中国公民逝世后捐献供器官保护中的应用专家共识 (2016版)[J/CD]. 中华移植杂志 (电子版), 2016, 10 (3): 107-111. DOI: 10. 3877/cma. j. issn. 1674-3903. 2016. 03. 003.

［5］中华医学会器官移植学分会, 中国医师协会器官移植医师分会. 中国公民逝世后捐献供器官功能评估和维护专家共识 (2016版)[J/CD]. 中华移植杂志 (电子版), 2016, 10 (4): 145-153. DOI: 10. 3877/cma. j. issn. 1674-3903. 2016. 04. 001.

［6］文宁, 张素斌, 秦科, 等. 早期目标液体复苏对脑死亡血流动力学及氧代谢的影响 [J]. 广西医科大学学报, 2011, 28 (5): 700-702. DOI: 10. 3969/j. issn. 1005-930X. 2011. 05. 014.

［7］秦科, 孙煦勇. 体外膜肺氧合技术在心脏死亡或脑死亡器官捐赠中应用的进展 [J]. 中华器官移植杂志, 2012, 33 (11): 702-704. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0254-1785. 2012. 11. 017.

［8］孙煦勇, 秦科, 董建辉, 等. 体外膜肺氧合用于循环功能不稳定的中国一类捐赠者的器官保护三例[J]. 中华器官移植杂志, 2012, 33 (11): 657-660. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0254-1785. 2012. 11. 005.

［9］BARTLETT R H, GATTINONI L. Current status of extracorporeal life support (ECMO) for cardiopulmonary failure [J]. Minerva Anestesiol, 2010, 76 (7): 534-540.

［10］GATTINONI L, CARLESSO E, LANGER T. Clinical review: extracorporeal membrane oxygenation [J]. Crit Care, 2011, 15 (6): 243. DOI: 10. 1186/cc10490.

［11］ANTONIUCCI M E, DE PAULIS S, BEVILACQUA F, et al. Unconventional cannulation strategy in peripheral extracorporeal membrane oxygenation to achieve central perfusion and prevent differential hypoxia [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2019, 33 (5): 1367-1369. DOI: 10. 1053/j. jvca. 2018. 07. 016.

［12］MCCABE C, OLIVEIRA RKF, RAHAGHI F, et al. Right ventriculo-arterial uncoupling and impaired contractile reserve in obese patients with unexplained exercise intolerance [J]. Eur J Appl Physiol, 2018, 118 (7): 1415-1426. DOI: 10. 1007/s00421-018-3873-4.

［13］SEKHON M S, GOODERHAM P, MENON D K, et al. The burden of brain hypoxia and optimal mean arterial pressure in patients with hypoxic ischemic brain injury after cardiac arrest [J]. Crit Care Med, 2019, 47 (7): 960-969. DOI: 10. 1097/CCM. 0000000000003745.

［14］SPRICK J D, MALLET R T, PRZYKLENK K, et al. Ischaemic and hypoxic conditioning: potential for protection of vital organs [J]. Exp Physiol, 2019, 104 (3): 278-294. DOI: 10. 1113/EP087122.

［15］PATEL M S, ABT P L. Current practices in deceased organ donor management [J]. Curr Opin Organ Transplant, 2019, 24 (3): 343-350. DOI: 10. 1097/MOT. 0000000000000638.

［16］ MEYFROIDT G, GUNST J, MARTIN-LOECHES I, et al. Management of the brain-dead donor in the ICU: general and specific therapy to improve transplantable organ quality [J]. Intensive Care Med, 2019, 45 (3): 343-353. DOI: 10. 1007/s00134-019-05551-y.

［17］EL-BATTRAWY I, BORGGREFE M, AKIN I. Myocardial dysfunction following brain death [J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 71 (3): 368. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2017. 09. 1160.

［18］ZETINA-TUN H, LEZAMA-URTECHO C, CAREAGA-REYNA G. Routine hormonal therapy in the heart transplant donor [J]. Cir Cir, 2016, 84 (3): 230-234. DOI: 10. 1016/j. circir. 2015. 01. 003.

［19］ALJIFFRY M, HASSANAIN M, SCHRICKER T, et al. Effect of insulin therapy using hyper-insulinemic normoglycemic clamp on inflammatory response in brain dead organ donors [J]. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2016, 124 (5): 318-323. DOI: 10. 1055/s-0042-101240.

［20］CHRISTOPHER D A, WOODSIDE K J. Expanding the donor pool: organ donation after brain death for extracorporeal membrane oxygenation patients [J]. Crit Care Med, 2017, 45 (10): 1790-1791. DOI: 10. 1097/CCM. 0000000000002633.

［21］YANG H Y, LIN C Y, TSAI Y T, et al. Experience of heart transplantation from hemodynamically unstable brain-dead donors with extracorporeal support [J]. Clin Transplant, 2012, 26 (5): 792-796. DOI: 10. 1111/j.1399-0012. 2011. 01585. x.

［22］HSIEH C E, LIN H C, TSUI Y C, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in potential organ donors for brain death determination [J]. Transplant Proc, 2011, 43 (7): 2495-2498. DOI: 10. 1016/j. transp roceed. 2011. 06. 027.

［23］LEE J H, HONG S Y, OH C K, et al. Kidney transplantation from a donor following cardiac death supported with extracorporeal membrane oxygenation [J]. J Korean Med Sci, 2012, 27 (2): 115-119. DOI: 10. 3346/jkms. 2012. 27. 2. 115.

［24］FONDEVILA C, HESSHEIMER A J, FLORES E, et al. Applicability and results of Maastricht type 2 donation after cardiac death liver transplantation [J]. Am J Transplant, 2012, 12 (1): 162-170. DOI: 10. 1111/j. 1600-6143. 2011. 03834. x.

［25］FONDEVILA C, HESSHEIMER A J, MAATHUIS M H, et al. Superior preservation of DCD livers with continuous normothermic perfusion [J]. Ann Surg, 2011, 254 (6): 1000-1007. DOI: 10. 1097/SLA. 0b013e31822b8b2f.

［26］CEULEMANS L J, INCI I, VAN RAEMDONCK D. Lung donation after circulatory death [J]. Curr Opin Organ Transplant, 2019, 24 (3): 288-296. DOI: 10. 1097/MOT. 0000000000000627.

［27］BARBERO C, MESSER S, ALI A, et al. Lung donation after circulatory determined death: a single-centre experience [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2019, 55 (2): 309-315. DOI: 10. 1093/ejcts/ezy254.

［28］HAGNESS M, FOSS S, SØRENSEN D W, et al. Liver transplant after normothermic regional perfusion from controlled donors after circulatory death: the Norwegian experience [J]. Transplant Proc, 2019, 51 (2): 475-478. DOI: 10. 1016/j. transproceed. 2019. 01. 066.

［29］GHIMESSY Á K, FARKAS A, GIESZER B, et al. Donation after cardiac death, a possibility to expand the donor pool: review and the Hungarian experience [J]. Transplant Proc, 2019, 51 (4): 1276-1280. DOI: 10. 1016/j. transproceed. 2019. 04. 003.

［30］DEL RÍO F, ANDRÉS A, PADILLA M, et al. Kidney transplantation from donors after uncontrolled circulatory death: the Spanish experience [J]. Kidney Int, 2019, 95 (2): 420-428. DOI: 10. 1016/j.kint. 2018. 09. 014.

［31］ASSALINO M, MAJNO P, TOSO C, et al. In situ liver splitting under extracorporeal membrane oxygenation in brain-dead donor [J]. Am J Transplant, 2018, 18 (1): 258-261. DOI: 10. 1111/ajt. 14461.

［32］REEB J, KESHAVJEE S, CYPEL M. Successful lung transplantation from a donation after cardiocirculatory death donor taking more than 120 minutes to cardiac arrest after withdrawal of life support therapies [J]. J Heart Lung Transplant, 2016, 35 (2): 258-259. DOI: 10. 1016/j.healun. 2015. 10. 010.

［33］BRONCHARD R, DURAND L, LEGEAI C, et al. Brain-dead donors on extracorporeal membrane oxygenation [J]. Crit Care Med, 2017, 45 (10): 1734-1741. DOI: 10. 1097/CCM. 0000000000002564.

［34］DE VLEESCHAUWER S I, WAUTERS S, DUPONT L J, et al. Medium-term outcome after lung transplantation is comparable between brain-dead and cardiac-dead donors [J]. J Heart Lung Transplant, 2011, 30 (9): 975-981. DOI: 10. 1016/j. healun. 2011. 04. 014.

［35］HOSGOOD S A, NICHOLSON M L. Normothermic kidney preservation [J]. Curr Opin Organ Transplant, 2011, 16 (2): 169-173. DOI: 10. 1097/MOT. 0b013e3283446a5d.

［36］ROBERTSON F P, MAGILL L J, WRIGHT G P, et al. A systematic review and Meta-analysis of donor ischaemic preconditioning in liver transplantation [J]. Transpl Int, 2016, 29 (11): 1147-1154. DOI: 10. 1111/tri. 12849.

［37］Perrault L P, Carrier M. Expanding the pool of cardiac donors: is it really possible after cardiac arrest?[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2017, 153 (3): 631. DOI: 10. 1016/j. jtcvs. 2016. 11. 016.

［38］ELLERT J, JENSEN M J, JENSEN L O, et al. Percutaneous biventricular cardiac assist device in cardiogenic shock and refractory cardiac arrest [J]. EuroIntervention, 2018, 13 (18): e2114-e2115. DOI: 10.4244/EIJ-D-17-00637.

［39］RADY M Y, VERHEIJDE J L. Prediction of time to death after terminal withdrawal of life-support in non-heartbeating organ donation: unaccounted variables and window of opportunity*[J]. Crit Care Med, 2012, 40 (3): 986-988. DOI: 10. 1097/CCM. 0b013e318236e2f3.

［40］REICH D J, MULLIGAN D C, ABT P L, et al. ASTS recommended practice guidelines for controlled donation after cardiac death organ procurement and transplantation [J]. Am J Transplant, 2009, 9 (9): 2004-2011. DOI: 10. 1111/j. 1600-6143. 2009. 02739. x.

［41］ORTEGA-DEBALLON I, HORNBY L, SHEMIE S D. Protocols for uncontrolled donation after circulatory death: a systematic review of international guidelines, practices and transplant outcomes [J]. Crit Care, 2015, 19: 268. DOI: 10. 1186/s13054-015-0985-7.

［42］YOUN T S, GREER D M. Brain death and management of a potential organ donor in the intensive care unit [J]. Crit Care Clin, 2014, 30 (4): 813-831. DOI: 10. 1016/j. ccc. 2014. 06. 010.

［43］MULLER E. Management of the potential organ donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Consensus Statement [J]. Transplantation, 2015, 99 (9): 1743. DOI: 10. 1097/TP. 0000000000000896.

［44］FONDEVILA C. Is extracorporeal support becoming the new standard for the preservation of DCD grafts?[J]. Am J Transplant, 2010, 10 (6): 1341-1342. DOI: 10. 1111/j. 1600-6143. 2010. 03134. x.

［45］HOOGLAND E R, SNOEIJS M G, VAN HEURN L W. DCD kidney transplantation: results and measures to improve outcome [J]. Curr Opin Organ Transplant, 2010, 15 (2): 177-182. DOI: 10. 1097/MOT. 0b013e32833734b1.

［46］SUBERVIOLA B, MONS R, BALLESTEROS M A, et al. Excellent long-term outcome with lungs obtained from uncontrolled donation after circulatory death [J]. Am J Transplant, 2019, 19 (4): 1195-1201. DOI: 10. 1111/ajt. 15237.

［47］霍枫, 李鹏, 汪邵平. 体外膜肺氧合在心脏死亡器官捐献中的应用 [J]. 中华消化外科杂志, 2013, 12 (9): 648-651. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1673-9752. 2013. 09. 003.

［48］霍枫, 汪邵平, 李鹏, 等. 体外膜肺氧合用于脑心双死亡供者器官获取的流程和方法 [J]. 中华器官移植杂志, 2013, 34 (7): 396-400. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0254-1785. 2013. 07. 004.

［49］蓝倩, 李壮江, 孙煦勇, 等. 体外膜肺氧合应用在捐献器官移植中的伦理学意义 [J]. 中国医学伦理学, 2015,(5): 741-744.

［50］秦科, 孙煦勇, 董建辉, 等. 体外膜肺氧合对循环不稳定脑死亡器官捐献的肝肾功能修复效果 [J]. 中华器官移植杂志, 2017, 38 (9): 525-530. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0254-1785. 2017. 09. 003.

［51］DALLE AVE A L, GARDINER D, SHAW D M. The ethics of extracorporeal membrane oxygenation in brain-dead potential organ donors [J]. Transpl Int, 2016, 29 (5): 612-618. DOI: 10. 1111/tri. 12772.

刊载于《器官移植》2019，10（4）：376-382.