第四节　肝移植术

肝移植作为各种类型不可逆急、慢性肝病的有效治疗手段，已被广泛接受。经过几十年稳步持续的发展，肝移植技术逐渐成熟和稳定。目前，我国各大移植中心均能完成各项肝移植技术，但存在发展不平衡、技术参差不齐等情况。为进一步规范我国成人肝移植术操作，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对病肝切除、供肝植入以及再次肝移植技术规范化操作，制定本规范。

按供肝植入部位不同，可分为原位肝移植和异位肝移植。由于原位肝移植更符合人体的解剖生理特征，因此目前临床肝移植基本采用该术式。原位肝移植按照供肝肝静脉与受者下腔静脉的吻合方式不同，可分为经典肝移植和背驮式肝移植。为了解决供肝短缺和儿童肝移植的问题，又出现了活体肝移植、减体积肝移植、劈离式肝移植以及辅助性肝移植[1]。

原位肝移植主要分为病肝切除及供肝植入2个步骤。

1　病肝切除

病肝切除是肝移植的关键步骤。尤其对于一些严重肝硬化、门静脉血栓、广泛血管侧支形成、多次手术或再次移植的受者，病肝切除难度较大，需仔细分离止血，防止发生不可控制的大量失血。通常采用双肋缘下“人”字形切口，使用多功能或悬吊式拉钩，以保证术野显露良好。入腹后首先探查腹腔，肝癌等肿瘤受者要注意有无肝外转移，肝硬化大量腹水的受者首先用吸引器吸除腹水，并注意有无腹水感染[2]。如腹水存在明显感染，需行病原体培养加药敏试验，并应用大量等渗NaCl溶液冲洗腹腔。经典肝移植与背驮式肝移植的病肝切除方法略有不同。

1.1　经典肝移植病肝切除

切断肝周韧带，然后依次解剖第一肝门、第二肝门和下腔静脉。第一肝门的解剖应尽可能紧靠肝脏，胆道离断应在胆囊管水平之上，相当于左、右肝管分叉处。注意不要过多剥离胆管周围组织，保证胆管血供良好。沿肝固有动脉向上解剖肝动脉，游离出肝左、右动脉并逐一切断。为确保受者肝动脉与供肝动脉直径匹配，通常需要向下方分离出肝总动脉1~2cm，并离断胃十二指肠动脉。动脉和胆管后方稍加分离即可见门静脉，将门静脉从周围淋巴结缔组织中分离出来。门静脉应分离足够长度，上方贴近肝门部，下方贴近胰腺上缘。如存在门静脉血栓，为方便取栓，可进一步向下分离门静脉主干至脾静脉汇合处。注意充分去除周围淋巴结缔组织，以便于吻合。此时为减少无肝期时间，可暂时不离断门静脉，继续解剖第二肝门。

第二肝门处的3支肝静脉不需解剖和分离，只需充分游离肝上下腔静脉即可。注意从膈肌汇入腔静脉的膈静脉，应仔细分离，逐一结扎、切断，并分离包绕在腔静脉周围的膈肌组织，显露出足够长度的肝上下腔静脉以供吻合。经典肝移植不需要解剖第三肝门，而需充分游离肝后下腔静脉后壁。需注意严重肝硬化受者肝后下腔静脉后方会有明显曲张的血管，应仔细分离缝扎，避免出血。肝下下腔静脉的分离相对容易，一般分离至肾静脉水平之上即可。要注意此处有后方汇入下腔静脉的小静脉，应妥善结扎。一些终末期肝病受者，由于门静脉高压，肝下下腔静脉表面的腹膜有大量侧支血管，需仔细处理这些血管。

肝脏游离完毕，在病肝切除前应尽量对创面及膈肌进行妥善止血，从而给麻醉医师充足的时间补充容量、纠正内环境紊乱以及维持血压稳定，这对于严重肝硬化、分离病肝时出血较多的受者尤为重要。在供肝完全修整好后阻断门静脉，在贴近肝门实质处予以离断，需要转流的受者此时可使用门静脉内置管转流。同时阻断肝上、肝下下腔静脉，在贴近肝实质处离断腔静脉，移除病肝以及后方附着的腔静脉。再次检查创面有无明显出血。修整血管断端以备吻合。

需要注意的是，转流技术具有解决门静脉和下腔静脉淤血、减少由于门静脉压力过高引起的渗血等优点，但同时也存在操作技术复杂、全身肝素化带来的凝血功能障碍等缺点。近年来，由于肝移植技术的迅速发展，吻合速度加快，无肝期明显缩短，目前绝大部分肝移植已不采用该技术[3]。

1.2　背驮式肝移植病肝切除

背驮式肝移植技术特点是，应用受体肝静脉（肝左、肝中，或肝右、肝中或三支共干静脉）成型，供肝肝上下腔静脉与受体成型的肝静脉行端-端吻合。早期为了防止胃肠淤血，在病肝切除前将受者的肠系膜上静脉或门静脉行架桥术，然后切除病肝并保留肝后下腔静脉。背驮式肝移植由于保留了肝后下腔静脉，供肝肝上下腔静脉与受体成型的肝静脉端-端吻合，供肝背驮于受体下腔静脉上，故称为背驮式肝移植（piggy back liver transplantation，PBLT）。

背驮式肝移植分离肝周韧带及第一肝门的方法与经典肝移植完全相同。不同之处在于背驮式肝移植不离断肝后下腔静脉，而需要解剖第三肝门。首先充分暴露肝下下腔静脉前壁，由此向上分离肝实质后方与下腔静脉之间的间隙。第三肝门由很多细小的肝短静脉从肝实质汇入下腔静脉，应逐一结扎、切断。有时会有粗大的肝右后下静脉，用于回流肝右后叶及部分尾叶的血流，应仔细分离该静脉，避免从静脉壁中穿过而造成大出血，下腔静脉侧用4-0Prolene线缝扎。向上继续分离时需切断腔静脉韧带。有时会有小的肝静脉分支通过这条韧带，如果该韧带较厚，有血管的可能性较大，可钳夹离断后再用4-0Prolene线缝扎；如果仅薄薄一层，可尝试直接电刀离断。继续依次分离肝右、中、左静脉，注意肝中静脉与肝左静脉形成共干后进入下腔静脉者约占40%。通常先离断缝合肝右静脉，然后切断门静脉，最后离断缝合肝左静脉，完成病肝切除[4]。

2　供肝植入

供肝修整完毕后，病肝切除完成即可植入供肝。无肝期开始后，乙型肝炎肝移植受者应输注乙型肝炎免疫球蛋白。同时注意补充血容量，维持血压[5]。

2.1　经典肝移植供肝植入

供肝肝上下腔静脉与受者肝上下腔静脉用3-0Prolene线端端吻合。注意血管外翻连续缝合，保证内面光滑。肝上下腔静脉缝合完毕后，供肝肝下下腔静脉与受者肝下下腔静脉用4-0Prolene线端端吻合。在前壁闭合前使用800ml 4℃含5%白蛋白的等渗NaCl溶液灌洗供肝，将肝内残留保存液灌洗干净，并排空下腔静脉内空气。

供肝门静脉与受者门静脉用6-0Prolene线端端吻合。适当修剪门静脉，避免因过长引起扭曲、过短导致张力性狭窄。缝合结束时，先不要打结，以阻断钳阻断吻合口以上供肝门静脉，开放受者门静脉，放出200~300ml血液。开放血流前复查血钾，如果偏高，要尽快处理，防止血流开放后心搏骤停。依次开放肝上下腔静脉、肝下下腔静脉和门静脉，再迅速用温热等渗NaCl溶液冲洗肝脏，帮助复温。如肝内有血液淤滞，术者可轻轻按摩肝脏，促进其血液循环恢复。如果供肝功能良好，植入后灌注数分钟内即可见胆汁流出。

检查无明显活动性出血后开始动脉重建。肝动脉吻合至关重要，必须保证肝动脉吻合口通畅，避免动脉血管内膜损伤[6]。通常采用供肝肝总动脉与受者肝总动脉和胃十二指肠动脉修剪的喇叭口做端端吻合。直径>3mm的动脉可采用连续缝合，<3mm则在显微镜下间断缝合。注意供、受者肝动脉有无变异，特别是供肝存在单独从肠系膜上动脉发出的肝右动脉，需要单独重建，切勿遗漏。当受者肝动脉过于纤细或存在严重动脉硬化等情况，无法用于重建时，可应用备用血管与受者腹主动脉或脾动脉搭桥重建。血管吻合完毕后，用术中超声检查肝脏左右两侧肝动脉、门静脉和肝静脉是否通畅，如有问题，应及时寻找原因并妥善处理。

如果供、受者胆管质量良好，在胆道重建时一般采用端端吻合[7]。供肝胆管尽量修剪至胆囊管汇合口以上血供丰富的部位。注意供肝胆管旁不要残留胰腺组织，有明显肿大的淋巴结也应清除掉。受者胆管一般血供良好，仅修剪掉边缘明显缺血的部位即可。胆管吻合不能有张力，在吻合前取出肝后的纱布，松开拉钩，保持肝脏自然位置。用6-0可吸收线缝合，后壁连续缝合，前壁间断缝合。通常不需放置T管，如果吻合张力过大、受者胆管有病变或毁损，可考虑行胆总管空肠吻合。如需放置T管，则多在吻合口上方肝总管内引出（距吻合口1~1.5cm），短臂向下超过吻合口以利支撑。充分止血，分别于右膈下、左肝下和网膜孔放置引流管，逐层关腹。

2.2　背驮式肝移植供肝植入

背驮式肝移植门静脉、肝动脉和胆管吻合与经典肝移植相同，区别在于肝静脉（流出道）的吻合方式目前多采用改良背驮式。以大阻断钳部分阻断受者下腔静脉前侧壁，在其前壁剪开，直径与供肝肝上下腔静脉相仿，与供肝肝上下腔静脉用4-0Prolene线端侧吻合。采用连续缝合，先缝右侧再缝左侧，尽量外翻缝合。供肝肝上下腔静脉不要保留过长，以免造成扭曲，影响流出道通畅。如果供肝肝右静脉与肝中、肝左静脉的共干分隔过浅，在修肝时，可以将此分隔横向向肝内适当切开，纵向缝合血管内膜，以保证流出道通畅。流出道重建完毕后，使用800ml 4℃含5%白蛋白的等渗NaCl溶液灌洗供肝，将肝内残留保存液灌洗干净。然后将供肝肝下下腔静脉妥善结扎，继续吻合门静脉。吻合完毕后，先开放供肝肝上下腔静脉，然后开放门静脉。

背驮式肝移植的优点是在手术过程中只需部分阻断下腔静脉，对受者血流动力学影响较小，有利于维护肾脏及心肺功能[8]。但如果肝静脉吻合口设计不好，容易造成流出道狭窄，引起肝脏肿胀淤血，影响术后恢复。

目前较统一的观点是，经典肝移植与背驮式肝移植不存在孰优孰劣，而是针对受者个体选择何种术式更佳[9]。根据移植中心及移植外科医师所擅长的术式及相应的配套设备、供肝情况、受者原发病和相应的解剖情况，因人而异选择比较适宜的移植术式[10]。例如对于靠近下腔静脉的肝癌肝移植受者，为确保肝癌根治，应选用经典术式；对于大体积供肝，应选用经典术式；对于术前肾脏和心肺功能差的肝硬化受者，应采用背驮术式。

（陶开山　杨诏旭　李　霄）

参考文献

［1］石炳毅, 郑树森, 刘永锋. 中国器官移植临床诊疗指南 (2017版)[M]. 北京: 人民军医出版社, 2017.

［2］陈实, 石炳毅. 临床技术操作规范·器官移植分册 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2010.

［3］陈实. 移植学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2011.

［4］黄洁夫. 中国肝脏移植 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008.

［5］董家鸿, 冷建军, 杨占宇. 肝脏移植手术图解 [M]. 上海: 上海科技教育出版社, 2013.

［6］GAVRIILIDIS P, AZOULAY D, SUTCLIFFE R P, et al. Split versus living-related adult liver transplantation: a systematic review and meta-analysis [J]. Langenbecks Arch Surg, 2019, 404 (3): 285-292.

［7］MOY B T, BIRK J W. A review on the management of biliary complications after orthotopic liver transplantation [J]. J Clin Transl Hepatol, 2019, 7 (1): 61-71.

［8］PRATSCHKE S, RAUCH A, ALBERTSMEIER M, et al. Temporary intraoperative porto-caval shunts in piggy-back liver transplantation reduce intraoperative blood loss and improve postoperative transaminases and renal function: a meta-analysis [J]. World J Surg, 2016, 40 (12): 2988-2998.

［9］CHATZIZACHARIAS N A, ALY M, PRASEEDOM R K. The role of arterial conduits for revascularisation in adult orthotopic liver transplantation [J]. Transplant Rev (Orlando), 2017, 31 (2): 121-126.

［10］KRAMER D J, SIEGAL E M, FROGGE S J, et al. Perioperative management of the liver transplant recipient [J]. Crit Care Clin, 2019, 35 (1): 95-105.

刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（3）：171-176.