第十二节　肝移植影像学检查技术

肝移植影像学检查涉及供、受者术前和术后多个观察项目，只有移植外科与影像科密切合作，才能充分发挥不同影像学检查的技术特点，完成肝移植的各项临床要求。为进一步规范肝移植影像学检查技术，中华医学会器官移植学分会组织移植影像学专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对肝移植供、受者术前和术后临床特点，制定本规范。

1　肝移植影像学检查选择与目的

肝移植供、受者术前和术后影像学检查目的不同，合理选择检查项目能达到事半功倍的效果，详见表3-3。

（1）胸部影像：

CT设备的普及和费用的下降及其对胸部疾病诊断的高敏感度和特异度，使CT扫描成为目前胸部检查的主要工具。增强扫描只用于需要鉴别诊断时，影像学表现不典型者。肝移植术后随访期间定期行CT检查有重要鉴别价值。胸部X线和MRI对胸部疾病的诊断价值已被CT全面覆盖，目前很少用于胸部检查。

（2）肝脏影像：

CT、正电子发射体层成像-计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、MRI、超声和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等检查肝脏的影像学特点各异。CT对密度变化大的疾病（介入碘油斑、钙化、结石、囊肿、脂肪肝和肿块内脂肪成分）诊断敏感度和特异度均较高，但对肝内小的软组织成分肿块（转移瘤、血管瘤等实质性肿块）和碘油栓塞病灶内残余活肿瘤的显影能力远不及MRI。实际应用时，应根据不同检查需求谨慎选择。PET-CT主要用于鉴别是否存在肝外转移瘤。DSA具有协助诊断和治疗肿瘤的作用。

（3）胆道影像：

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）不仅能显示肝内外胆管，对胆管结石、狭窄还有治疗价值。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）具有安全、无创、生理状态下成像、三维、图像质量好、便于测量和对比等优点，是目前显示肝内外胆管的主要技术之一。超声在诊断肝内外胆管、胆囊疾病等方面有优势，但对胆总管远端疾病诊断能力有限，且受操作者技术和经验影响，不易前后对照。

（4）腹部大血管影像：

在显示血管的影像学技术中，DSA显示的解剖细节最佳，且具备治疗价值。目前，CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）分辨率已接近DSA水平，具有创伤小、生理状态成像、三维和便于测量等优点，已成为肝移植受者腹部大血管检查的主要技术。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）分辨率远不及CTA，不推荐用于腹部大血管检查。

2　肝移植影像学检查技术特点

在肝脏疾病诊断中，不同成像技术有自身的优点和局限性。准确认识其特点，才能充分发挥其技术优势。

2.1　平片

（1）胸部平片：

随着CT技术的普及和降价，胸部X线片的局限性日益凸显，对肺内小病变（尤其直径2cm以下小肿瘤）的诊断价值已完全被CT平扫替代。目前，胸部平片仅用于胸部（包括肺、胸腔、肋骨、心脏和纵隔）疾病的筛查，若发现可疑病变，则进一步行CT检查。

（2）腹部平片：

腹部立卧位平片对肝移植受者仍有一定价值，主要用于观察腹腔游离气体、诊断肠梗阻和定位体内置入物（胃肠减压管、小肠营养管、T管、鼻胆管、消化道支架、手术金属缝线或钛夹等）或异物的具体位置，若要进一步了解病变细节，还需行CT检查。

2.2　造影

（1）ERCP：

能清晰显示胰、胆管全貌，可通过套篮取石、支架植入等操作对多种胆胰疾病进行治疗。活检、刷检能获得组织病理学信息，是胆胰疾病重要的检查和治疗手段。但是，由于ERCP存在医源性胰腺炎风险，加之MRCP的普及和经验积累，其诊断价值逐渐被MRCP替代。目前主要用于胆胰疾病的治疗。

（2）经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：

PTCD主要用于胆管梗阻、肝内胆管扩张者，可通过穿刺导丝放入胆管支架。与ERCP相比，PTCD无诱发医源性胰腺炎的风险，主要用于有手术价值的胰头疾病和ERCP失败的梗阻性黄疸患者减黄治疗。

2.3　CT

CT具有薄层断面图像、密度成像和空间分辨率高的优点。CT平扫对钙化、结石的敏感度和特异度均高，CT值有一定的定性诊断价值；增强扫描能了解肝脏和病变的循环特征，加之设备普及率高，经验成熟，是肝移植受者影像学检查的主要技术之一。但其主要缺点是具有辐射损伤，增强扫描存在碘过敏危险。目前，用于肝移植供、受者检查的CT技术很多，各自特点如下。

（1）胸部CT平扫：

主要用于观察有无肺、骨、纵隔淋巴结转移和其他胸部病变，扫描层厚应≤5mm，要求观察肺窗、纵隔窗，怀疑骨转移者还要观察骨窗。

（2）上腹部CT平扫：

对肝脏小肿瘤和大血管病变以及胆管病变的诊断价值不高，多用于观察碘油介入治疗后的碘油分布情况以及腹腔、胆管、病变内的异常积气和脂肪肝程度。

（3）CT增强扫描：

要求三期（动脉期、门脉期和延迟期）动态增强扫描，扫描层厚应≤5mm，若要多平面重建（multiplane reconstruction，MPR）和三维重建，扫描层厚应≤3mm。动态CT增强扫描能了解肝脏、胆管及病变的灌注情况，明显提高肿瘤及大血管病变的诊断及鉴别能力，是肝移植受者的主要影像学检查之一。

（4）MPR：

利用1~3mm薄层原始图像，根据临床需求重建任意断面/曲面图像的技术，现有16排以上CT的后处理软件都具有该功能。符合临床要求的重建图像需要在外科医师协助下共同完成。

（5）CTA：

利用1mm薄层原始图像重建腹腔大血管（肝动脉及其主要分支、门静脉及其主要分支以及肝静脉及其主要分支）的三维立体图像。用于CTA的后期处理软件很多，常用的有最大密度投影、容积再现等。现有的CTA图像质量完全能满足肝移植的临床要求，如肝脏大血管有无变异、直径如何、肝门部有无妨碍移植手术的其他病变等。肝移植治疗前后均有肝脏大血管CTA的用武之地，与影像科协作能极大提高CTA检查的价值。

（6）肝脏体积测量：

根据活体肝移植预定手术切口，在CT原始图像上逐层划线，计算全肝体积、切除肝组织体积、残余肝体积以及供者残肝/全肝体积比。也可与术后半年扫描图像比较，得出残肝/供肝体积恢复的幅度。精确的肝脏体积测量是确保活体肝移植供、受者肝功能正常的前提。在有经验的移植中心，这种术前测量与实际切除肝组织的测量误差可控制在5%以内。

（7）体内有金属者CT检查选择：

金属形成的伪影会干扰对邻近软组织细节的观察和CT值测量。①如果仅了解金属物的具体位置和与重要结构的毗邻关系，则可以行CT扫描；②钛夹及金属缝线由于材料的改进，形成的伪影很小，可以行CT扫描；③若要了解较大金属植入物邻近结构或病变的密度特征，则不推荐CT扫描，可考虑MRI。

2.4　MRI

与CT相比，MRI具有直接多轴面成像、薄层断面图像、组织化学成像、无辐射损伤和造影剂安全性高等优点，已成为肝移植的主要影像学技术之一。MRI对多数肝占位病变的鉴别诊断价值优于CT。但成像参数多、图像解释难、对钙化/结石不敏感以及解剖分辨率相对较低是其主要缺点。用于肝脏的MRI检查技术如下。

（1）上腹部MRI平扫：

由于是质子成像，MRI对肝硬化结节、肝脏小肿瘤的诊断价值明显优于CT，特别适合有碘过敏风险、不适合行CT增强扫描和需要长期随访、多次检查的患者。胆系结石不含水，在T2加权像（T2 weighted image，T2WI）高信号的胆汁衬托下极易被识别，因此MRI平扫对胆系结石的显影能力明显优于CT；但对肝脏钙化灶、肝内胆管积气的显影能力略不及CT平扫。

（2）上腹部MRI增强：

扫描技术与CT动态增强扫描相仿，对肝内小肿块的诊断价值优于CT，且对比剂无碘过敏风险。对肝内钙化灶、胆管内气体/结石的显影和鉴别能力不及CT。

（3）MRCP：

利用水在T2WI高信号的特点，重建的胰胆管影像具有三维立体、无创和生理状态下直接显示胆管、胰管全貌等优点，是目前显示胆管、胰管的最佳成像技术之一。由于肝外胆管结石主要成分是胆固醇和胆汁酸，CT难以显示（阴性结石），但在T2WI为极低信号，极易识别。应注意积气、结石和积血在MRCP中均为低信号，鉴别时还需借助CT和超声。

（4）MRA：

虽然也能显示肝脏大血管，但由于扫描时间相对较长、解剖分辨率略不及CT，MRA的图像质量远不及CTA。因此，只有在不适合CTA时（碘过敏）才选择MRA。

（5）弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）：

属功能成像范畴，技术原理复杂，不同扫描参数得到的图像变化很大，加上经验所限，目前仅有补充诊断价值。肝癌病灶弥散受限，在DWI图像上呈相对高信号。

（6）体内有金属者MRI检查选择：

①铁磁性金属能在MRI图像上形成明显的低信号金属伪影，影响对局部结构细节的观察，固定不牢的铁磁性金属（弹片、金属异物等）还可能在磁场中移动造成继发性损伤，因此禁止行MRI检查；②固定牢靠的铁磁性金属植入物（义齿、节育器等），如果检查部位不在植入物附近，扫描区图像质量能满足诊断要求，可以行MRI检查；③目前临床上广泛应用的植入材料为医用钛合金，具有抗磁性、伪影小和在强磁场中不发生位移等优点，可以行MRI检查；④心脏起搏器、冠状动脉支架等金属植入物，检查应慎重，其产品使用说明书中一般都明确标注能否行MRI检查，从安全角度出发，如非必要，不推荐行MRI检查。

（王　俭）

刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（4）：281-283.