第四节　妊娠剧吐

【背景知识】

早孕反应多在妊娠12周前后自然消失，一般不需特殊治疗。妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum）指发生于妊娠早期至妊娠16周之间，以恶心、呕吐频繁为主要症状的一组症候群，发病率0.3%~1%。

临床所见提示妊娠剧吐与血中HCG水平增高关系密切，其发展与消失过程和孕妇血HCG值的升降时间相吻合，多胎妊娠、葡萄胎患者HCG高，呕吐发生率也高。但症状轻重不一定和HCG成正比。

妊娠剧吐的主要临床表现为不局限于晨间的频繁呕吐，不能进食，脱水，电解质代谢紊乱及体重下降，负氮平衡，酮体增多，代谢性酸中毒。

韦尼克-科尔萨科夫（Wernicke-Korsakoff）综合征：频繁呕吐、进食困难引起维生素B₁缺乏，主要表现为中枢神经三联征：眼球运动障碍、共济失调和意识障碍。

维生素K缺乏导致出血倾向，如鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。

妊娠呕吐还可能引起胎儿宫内生长迟缓及妊娠期高血压等远期并发症。

【接诊要点】

1.现病史的询问要点

出现恶心和呕吐症状的时间、频率和严重程度；进食情况、尿量；有无双胎、葡萄胎等危险因素；有无神经系统症状；有无出血倾向。

2.既往史

包括妊娠史、肝炎、胃肠炎、胰腺炎、胆道疾病、脑膜炎、脑肿瘤病史等。

3.体格检查

消瘦明显，极度疲乏，皮肤干燥，眼球凹陷。体温轻度增高，脉搏加快，血压下降。肝功能受损时可出现皮肤黄染。韦尼克-科尔萨科夫综合征患者可出现眼球运动障碍、共济失调、精神和意识障碍，必要时应行神经系统检查。

4.辅助检查

B超排除葡萄胎，并与其他致呕吐的消化系统疾病相鉴别。尿常规可见尿比重增加，尿酮体阳性，出现蛋白和管型。查肝、肾功能可出现血胆红素、转氨酶、肌酐和尿素氮升高。血常规、血黏度、电解质、二氧化碳结合力亦是判断病情严重程度的重要指标。心电图可体现低钾血症心电特征，眼底检查可发现视网膜出血。

5.鉴别诊断

主要与其他致呕吐疾病相鉴别，如肝炎、胃肠炎、胰腺炎、胆道疾病、脑膜炎、脑肿瘤病史等。

【治疗】

1.饮食　症状较轻者，饮食上应以富含维生素、营养丰富、易消化的清淡食物为主。严重妊娠剧吐者，先禁食2~3天，缓解之后即可试进少量流质饮食，无不良反应后逐渐加食量。若妊娠剧吐患者对药物治疗无反应且无法维持自身体重，管饲肠内营养（鼻胃管或鼻十二指肠喂养）以提供营养支持应作为一线治疗方案。全肠外营养用于无法耐受管饲肠内营养的患者，可使用经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）。

2.脱水的治疗　对于呕吐频繁不能进食的严重脱水孕妇应禁食水，每日补液量≥3 000ml，保证24小时尿量≥1 000ml。

3.电解质紊乱的治疗　主要治疗是常规静脉补钾，一般补钾量参照使用较多的体内补钾量的计算公式：补钾量 =（4.5mmol/L-血清钾值）×0.3× 体重（kg） +尿排钾量。一般应该持续1周以上，对于病程较长者，更应该延长补钾治疗的时间。严重低钾血症补钾时，有条件应予患者心电监护，以免补钾不当引起高钾血症而导致心脏停搏。

补钾注意点：①肾功能正常，见尿补钾。②补钾浓度不超过0.3%。③补钾速度1.5~3.0g/h。④补钾要注意心率变化及心电监护。

4.酸碱失衡的治疗　妊娠剧吐造成的多重酸碱失衡以代谢性酸中毒为主，伴有代谢性碱中毒及呼吸性碱中毒。酸碱失衡应根据二氧化碳结合力水平及动脉血气分析及时纠正，以免酸碱失衡加重电解质紊乱。

5.补充维生素B　妊娠剧吐患者维生素B用药剂量不尽一致，一般多在100~200mg/d，症状无好转的患者可持续服用2周以上。单用维生素B₆或联合多西拉敏治疗妊娠期恶心和呕吐安全、有效，应作为一线治疗手段。受精前1个月常规服用维生素可降低妊娠期恶心、呕吐的发生率和严重程度。

6.妊娠期一过性甲状腺毒症或及妊娠剧吐导致的甲状腺功能异常，不推荐使用抗甲状腺药物。

7.心理指导　治疗造成的不适、担心胎儿畸形等均会加剧患者的烦躁、担忧和疑虑，应进行合理的信息交流，争取家属和亲友的支持与配合，给予患者心理和精神上的安慰。

8.终止妊娠的指征　体温持续高于38℃；心率超过120次/min；持续性黄疸或蛋白尿；出现多发性神经炎及神经性体征；眼底出血和并发严重韦尼克-科尔萨科夫脑病危及生命者。

【Tips】

妊娠剧吐与妊娠相关激素急剧增加有关。妊娠剧吐的治疗是综合治疗，包含了病理生理、社会及心理因素等多个方面，包括禁食，纠正水、电解质代谢紊乱和酸碱失衡，加用维生素防止韦尼克-科尔萨科夫综合征及心理疏导等。常规治疗无效时，应考虑终止妊娠。

妊娠剧吐止吐流程，见图4-7。

（娄文佳）