第四节 手术基本操作技术
1.切开
切开皮肤时，用力要均匀、适当。首先，由术者与助手将切口两边皮肤固定，对较小的切口，亦可由术者以左手将切口皮肤固定，保持一定紧张度。其次，术者持手术刀，刀片与皮肤垂直，一次切开皮肤及皮下组织，避免在同一部位反复切割（视频3-5）。
视频3-5 组织切开
2.分离
分离是暴露深层组织，切除病变的重要步骤，包括锐性分离及钝性分离两种方法，具体如下：
（1）锐性分离：
使用锐利的刀或剪在组织间隙内进行剪切，不破坏周围正常组织，但要求精细操作、解剖清晰且应直视下进行。双手的配合很重要，应利用左手对拟分离组织的牵引，形成一定张力，进行精准分离。
（2）钝性分离：
使用血管钳、刀柄、剥离子、吸机或者手指进行分离，适用于疏松组织或有明显分界的组织分离。钝性分离省时而快速，但应注意动作轻柔，避免损伤重要神经及血管。当局部炎症粘连严重时，不宜采用钝性分离。
3.止血
止血是外科手术中的重要步骤，包括以下几种方法：
（1）电凝止血：
通过高频电刀使出血组织蛋白变性、凝固，从而达到止血目的，适用于小出血及渗血，止血便捷迅速，无线结残留，缺点是对较大血管止血效果不佳，且热量易波散至周围正常组织，凝固焦痂有脱落再出血的风险。
（2）压迫止血法：
对毛细血管或微小血管的出血或渗血，压迫止血法效果良好，同时亦适用于较大血管出血的临时压迫，为后续的止血提供时间及条件。腹腔内出血一般可使用温盐水纱布垫压迫，紧急出血时可使用手指临时压迫止血，为进一步止血及抢救创造条件；四肢的出血可使用止血带压迫止血。
（3）钳夹结扎止血法：
是外科手术中最常见而又可靠的止血方法，适用于活动性血管出血。包括单纯结扎法及贯穿缝扎法，后者的止血效果更确切，适用于较大血管出血或重要部位的出血，亦适用于单纯结扎有困难或线结易滑脱的情况。
（4）血管修补止血：
对重要的不宜结扎的血管出血，应进行修补止血。可先使用血管钳阻断近端（动脉）或远端（静脉），再使用5-0或6-0可吸收血管缝线进行缝合修补。对血管断裂者，应将两断端适当修剪后，进行对端吻合；当吻合张力较大时，可使用自体静脉或人造血管进行血管移植。
（5）其他方法：
包括使用止血药物，如纤维蛋白黏合剂、明胶海绵、凝血酶等，以及骨髓腔或骨松质出血时使用骨蜡堵塞等。
4.打结
打结是每个外科医师都应掌握的基本技能，打结的方法有很多，包括单结、方结、三重结、外科结等，具体如下。
（1）单结：
是各种结的基础，打结时绕一圈，包括正结及反结。
（2）方结：
为外科手术中最常用的结，由正结及反结两个单结组成，不易滑脱，牢固。
（3）三重结：
由一个方结再加一个单结，即三个单结组成。可使用正结-反结-正结（视频3-6），或反结-正结-反结的单结顺序打结（视频3-7）。
视频3-6 三重结（正结-反结-正结）
视频3-7 三重结（反结-正结-反结）
（4）外科结：
将第一个单结的线圈绕两次，以增加线间摩擦面，在打第二个单结时不易滑脱及松动，多使用器械打结，适用于张力较大组织的缝合打结。
（5）器械打结：
使用持针器或血管钳打结，适用于深部打结或手法打结有困难时。
（6）打结注意事项：
第一个及第二个单结的方向应相反，避免滑结；打结时应牢记“三点一线”，即两手用力点与结扎点应在一直线上；深部打结时，使用手压结不宜离线结太远，以1~2cm为宜；打结时忌用力过猛、扯断缝线，应缓慢用力。
5.剪线
应使用剪刀尖部剪线，先使剪刀尖部张开一小口，沿缝线下滑至接近线结处，向侧方旋转30°，直视下剪断缝线。线头一般留2~3mm，如为重要血管结扎线或皮肤缝合线，可延长至3~5mm。
6.缝合
缝合目的是将组织对拢，消除组织间死腔及间隙，促进组织愈合。缝合方法很多，可分为单纯缝合、内翻缝合及外翻缝合三种，每种缝合方式又可分为间断缝合及连续缝合。
（1）单纯缝合法：
将两边缘直接缝合对拢的方法，常用方法有如下几种。
1）间断缝合：
是最基本的缝合方法，一针一结，常用于皮肤、皮下及筋膜等组织的缝合；
2）连续缝合：
缝合一针打结后不剪线，连续缝合，结尾时打结，常用于腹膜、腱膜及皮下的缝合；
3）8字缝合：
缝线在切口深面或浅面交叉缝合，常用于缝扎止血，包括内8字缝合（视频3-8）及外8字缝合（视频3-9）；
视频3-8 内8字缝合
视频3-9 外8字缝合
4）锁边缝合：
亦称毯边缝合，止血效果好，缝合牢靠，常用于吻合胃肠后壁的全层缝合，或游离植皮时边缘固定缝合（视频3-10）。
视频3-10 连续锁边缝合
（2）内翻缝合法：
将组织边缘向内翻入，表面光滑，常用于胃肠道吻合，常用的方法有如下几种。
1）垂直褥式内翻缝合：
即Lembert缝合，从一端的浆膜面进出针，经对侧的浆膜面进出针，常用于胃肠或肠-肠吻合的浆肌层缝合（视频3-11）；
视频3-11 Lembert缝合
2）间断水平褥式内翻缝合：
即Halsted缝合，完成一个Lembert缝合后，反方向再加一个Lembert缝合，打结，用于胃肠道浆肌层缝合或胃肠道穿孔修补；
3）连续水平褥式内翻缝合：
即Cushing缝合，适用胃肠道浆肌层的连续缝合；
4）连续全层水平褥式内翻缝合：
即Connell缝合，多用于胃肠道前壁全层的连续缝合（视频3-12）；
视频3-12 Connell缝合
5）荷包缝合：
一般用于阑尾残端包埋、胃造瘘管的固定。
（3）外翻缝合法：
将组织边缘向外翻出，内面光滑，常用于皮肤缝合，以防止皮缘内卷而对合不良；亦用于血管吻合或减张缝合等，常用方法有三种。
1）间断垂直褥式外翻缝合：
用于松弛皮肤的缝合（视频3-13）；
2）间断水平褥式外翻缝合：
用于血管吻合或减张缝合；
3）连续外翻缝合：
用于腹膜缝合或血管吻合。
（4）注意事项：
1）皮肤缝合深度适中，避免死腔，打结不宜过紧，以避免血运障碍或水肿。皮肤缝合针距一般为1.0~1.2cm，边距为0.5~0.6cm，缝线线头0.5~0.8cm，以便于拆线；
2）连续缝合力量分布均匀，但若有一处断裂，可导致全部缝线松脱，必要时应间断加固数针，以降低张力；
3）缝合是异物，即使为可吸收缝线，在伤口感染时也会影响局部愈合。因此，应尽量减少缝线的用量及残留。
视频3-13 间断垂直褥式外翻缝合
（方佳峰）