第四节　早产儿肠外营养

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指新生儿不能耐受经肠道喂养时，由静脉供给热量、水分、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。分为全肠外营养（TPN）、部分肠外营养（PPN）。

一、指征

1.早产儿　胎龄<34周或出生体重<2 000g。

2.先天性消化道畸形。

3.获得性消化道疾病，如NEC。

4.预计不能经胃肠道喂养>3天。

二、途径

1.外周PN

适合短期（<2周）应用，长期应用会引起静脉炎，能提供60~90kcal/（kg·d），最高糖浓度12.5%，最高渗透压900mOsm/L。

2.中心PN

需长期（>2周）接受胃肠外营养的极低出生体重儿，可提供>100kcal/（kg·d）。可输注高渗透压的营养液（最高糖浓度25%，最高渗透压2 000mOsm/L）。缺点是增加感染的机会和插管的并发症。

注：若通过中心PN输注静脉营养速度<2ml/h，应在氨基酸组液体中加入肝素0.5~1U/ml，肝素总量<10U/kg，以保持导管通畅，但脂肪乳剂需单独输注。此外，还可以减少静脉炎的发生和释放脂肪酶来增加脂肪清除率。当肠内营养达到120ml/kg时，可拔除PICC导管。如果导管阻塞，可用尿激酶处理，配置成5 000U/ml尿激酶溶液0.2~0.5ml保留于导管内，30分钟后抽出。

三、热卡需要

1.足月儿70~90kcal/（kg·d）；早产儿80~100kcal/（kg·d）。

2.与肠内喂养的婴儿相比，胃肠外营养的婴儿在较低的能量摄入时就开始出现体重增长，这是由于通过排泄丢失的能量相对减少，从而降低了能量的消耗。因此TPN每天90cal/kg，相当于经口喂养的120kcal/（kg·d）。

四、液体需要量

生后第1天液体需要量60~80ml/（kg·d）［一般来说，>2 000g，50ml/（kg·d）；1 500~2 000g，70ml/（kg·d）；<1 500g，80ml/（kg·d）］，以后根据患儿耐受情况，每天增加10~20ml/kg，如将早产儿置于最大湿度的暖箱内，第2周增加到100~120ml/（kg·d）。如未采取减少不显性失水的措施，一些极不成熟儿的液体需要量达150~180ml/（kg·d）。

早产儿早期液体平衡的最佳指标是生理体重下降每天1%~2%，一周内不超过10%；维持尿量1~4ml/（kg·h），比重1.008~1.012。之后一旦达到足够的营养摄入时，体重增加15~20mg/（kg·d），至生后第10~14天恢复到出生体重。

注：早产儿应在生后早期适当地控制液体量，可以明显降低动脉导管开放、NEC。全静脉补液，在早产儿生长良好的基础上，限制总液量在130~140ml/kg对许多极低出生体重儿有好处。有额外丢失情况需酌情补充。有先天性心脏病（如PDA、室间隔缺损）的应限制在120~130ml/（kg·d）。

五、营养液的组成和需求

PN基本成分包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素和微量元素。通常在肠内营养未到达75ml/（kg·d）之前不建议降低肠外营养中氨基酸的摄入量。肠内营养未达到全量的90%时不要停止PN。

1.碳水化合物

葡萄糖提供，热效价3.4kcal/g，即10% GS：0.34kcal/ml。AAP指南推荐的碳水化合物摄入量为10~14g/（kg·d）。

（1）用法：

足月儿从6~8mg/（kg·min），早产儿从4~6mg/（kg·min）开始，耐受后每天增加1~2mg/（kg·min），全静脉营养的患儿生后第二周可至最大量12mg/（kg·min）。葡萄糖输注速度超过12mg/（kg·min）时会超过葡萄糖最大氧化能力，会导致过多的糖转化成脂肪，特别是在肝脏转化成脂肪。

（2）血糖的监测：

理想范围3~6mmol/L。PN时建议血糖<8.33mmol/L。如出现高血糖（血糖>8mmol/L伴有糖尿）则应仔细检查患儿。先前代谢情况稳定的患儿高血糖可能是感染的首发症状。早产儿对葡萄糖的耐受能力有限，葡萄糖输注时出现高血糖可能是由于肝细胞对胰岛素不敏感导致肝持续合成内源性葡萄糖。当糖速4mg/（kg·min）时，仍持续高血糖（>12mmol/L），可考虑使用胰岛素0.05U/（kg·h），建议使用5%GS配置4小时，维持血糖7~10mmol/L；若血糖仍>10mmol/L，按0.01U/（kg·h）速度增加胰岛素；若血糖<7mmol/L，停用胰岛素。

2.蛋白质

6%氨基酸提供，热效4.0kcal/g。AAP指南推荐的蛋白质摄入量为：体重<1 000g的早产儿，蛋白质4.0g/（kg·d）；体重≥1 000g的早产儿，蛋白质3.5g/（kg·d）。提供蛋白质的目的在于维持宫内的氮储备量，而不造成代谢紊乱。蛋白质摄入不足会导致生长停滞、低蛋白血症和水肿；摄入过多会导致高氨血症、血氨基酸失衡，代谢性酸中毒和胆汁淤积。

（1）用法：

使用氨基酸时，每天能量摄入量至少为40cal/（kg·d），因为能量摄入过低时，输入的氨基酸大部分氧化以满足内源性的能量需求，只有很少一部分用于组织合成。对于那些在出生后第1周可能无法接受全胃肠内喂养的新生儿，应尽早给予氨基酸溶液。从1.5~2.0g/（kg·d）开始，如果耐受，按0.5~1g/（kg·d）的速度逐渐增加，可增至3.5~4.0g/（kg·d）。促进早产儿最佳生长的蛋白质热量／非蛋白质热量比应维持于1：（8~10）。比值<1：6可能导致高氨酸血症和氨基酸尿。

（2）谷氨酰胺：

是一种关键的氨基酸，是淋巴细胞和肠黏膜细胞快速增值的呼吸燃料。在保持肠道的完整性方面起作用。还可减少禁食时肠黏膜的萎缩。常用于因肠道疾病需长期禁食的患儿，用量为每1g氨基酸需要补充1ml谷氨酰胺1~2周。在临床实验结果未明确前，不建议在早产儿肠外营养中常规添加谷氨酰胺。

3.脂肪

（1）用法：早产儿在生后72小时内易发生必需脂肪酸缺乏，如果给予0.5~1g/（kg·d）的脂肪可以避免这种缺乏状态，因此建议出生12小时后使用，剂量从0.5~1.0g/（kg·d）开始，如果耐受，按0.5~1.0g/（kg·d）的速度逐渐增加，直到3g/（kg·d）。

（2）脂肪的清除：脂肪的清除是靠肌肉和脂肪组织的毛细血管壁内皮细胞表面的脂蛋白脂酶水解。由于早产儿脂蛋白脂酶活性差，细胞摄取和利用脂肪酸能力低，应缓慢输注［速度<0.12g/（kg·h），输注时间>16小时］。

（3）监测：定期监测甘油三酯、血小板，避免高甘油三酯血症。甘油三酯<1.70mmol/L，按0.5~1.0g/（kg·d）的速度逐渐增加；1.70~2.25mmol/L，维持原速度，第二天再测，如仍高，则减少1/3或1/4；>2.25mmol/L，停用1天，直至廓清，再次用时从1g/（kg·d）或更低剂量开始。

（4）患儿出现胆汁淤积时，应减少脂肪乳剂输注量（≤2g/kg）；危重患儿（如败血症、严重高胆红素血症、血小板明显减少）肝细胞转化脂肪酸能力受损，应减少脂肪乳（≤2g/kg）或停止输注24~48小时。游离脂肪酸同血清白蛋白相结合会增加，故超低出生体重儿胆红素在171μmol/L以上，血清白蛋白在30g/L的情况时，脂肪乳≤1g/kg。

（5）卡尼汀：GA<34周的早产儿合成和储存肉碱的能力差，肉碱是长链脂肪酸代谢所必需的。新生儿卡尼汀正常值为30.7μmo/L，如低于20μmo/L为卡尼汀缺乏，临床表现为肌张力下降、非酮症性低血糖症、心肌病、脑病和反复感染。早产儿在TPN后6~10天开始缺乏卡尼汀。卡尼汀添加到TPN中的安全剂量是10mg/（kg·d）。在未对新生儿卡尼汀进行检测前，不能常规地加入到肠外营养液中。

（6）脂肪乳剂量偏大、输注速度过快或合并严重感染、肝肾功能不全或脂类代谢失调等可导致高脂血症（血甘油三酯>2.3mmol/L或200mg/dl）甚至脂肪超载综合征。可每ml的TPN中加1U肝素来预防，治疗时予肝素10~20U/kg。

4.维生素

生后第2天开始使用，直至经口喂养达到100ml/kg时，TPN须补充13种维生素。将维生素制剂加入脂肪乳剂中，而非氨基酸-葡萄糖混合液，可减少维生素的丢失。

（1）水溶性维生素：

含9种水溶性维生素（每支10ml，含维生素B1 3mg、B2 3.6mg、B6 4mg、B12 5mg、C 100mg、烟酰胺40mg、泛酸15mg、生物素60μg和叶酸0.4mg）。剂量为每天0.5ml/kg。

（2）脂溶性维生素：

含4种脂溶性维生素（每支10ml，含维生素A 2 300U、维生素D2 400U、维生素E 7U、维生素K1 200μg）。常用剂量：体重>1 500g，每天0.4ml/kg，体重≤1 500g，每天1ml。若停用脂肪乳，脂溶性维生素亦应停用。

5.电解质

TNP时电解质的供给应根据生理需要量和患儿的临床情况综合考虑。

（1）钠和钾：

早产儿出生后早期因不显性失水多而易出现高钠血症，而低钠血症则主要由脑室周围出血、气胸或RDS时的精氨酸血管升压素分泌引起。早产儿晚发性低钠血症常因肾小管重吸收功能低下所致。出生后第1天尿量少，排出的电解质不多，补充液体时可以不给电解质，直到利尿期尿钠排出增多开始补充钠离子3~4mmol/（kg·d），如果无法确定这一点，钠离子的应用可以推迟至出生后体重开始下降时。生长发育中的早产儿每天钾的需要量为1~2mmol/（kg·d），但对超早产儿在出生后的前三天应予控制，因为这些早产儿的远端肾小管功能不全，易出现非少尿性的高钾血症。

（2）钙和磷：

钙和磷对骨骼的生长发育起着重要作用，80%的钙磷在妊娠后3个月通过胎盘至胎儿，恰当比例为钙：磷（1.7~2.0：1），若钙磷的摄入不足可引起骨骼矿化不足，因此应该严密监测。超低出生体重儿在建立中心PN后即可给予钙和磷。对于TPN时钙：磷的合适比例，理想的目标是1：1mmol。肠道外溶液钙和磷的溶解度因pH、氨基酸数量和质量（含硫氨基酸可提高钙溶解度）、葡萄糖浓度、所用矿盐的种类以及添加钙和磷的顺序不同而不同。在TPN溶液中较高浓度的氨基酸可增加钙和磷的溶解。一般来说，氨基酸量<3g/kg时，给予10%葡萄糖酸钙（2ml/kg），甘油磷酸钠（0.5ml/kg）；若氨基酸量≥3g/kg时，给予10%葡萄糖酸钙（4ml/kg）、甘油磷酸钠（1ml/kg）。早产儿推荐使用高浓度的氨基酸，可通过降低溶液pH提高钙和磷溶解度。配置时注意应在添加钙剂之前先添加磷，以避免加入高浓度的磷后产生钙磷沉淀物。

严重低磷血症（<0.8mmol/L）：

应给予单独的磷制剂（溶于10%葡萄糖）静脉滴注。推荐静脉注射硫酸钾速率最大不超过0.5mmol K/（kg·h），目标为12小时内给予0.5~1mmol PO4/kg。或在每天的24小时静脉维持液中稀释（优先考虑）。目前可供使用的制剂有：17.42%磷酸钾，1ml含2mmol K和1mmol PO4；13.6%磷酸氢二钾，1ml含1mmol K和PO4；甘油磷酸钠，1ml含1mmol PO4和2mmol Na。

6.微量元素

TPN<1周或用部分静脉营养时仅需补充锌，量为0.3~0.5mg/（kg·d）。胃肠道手术后的新生儿应增加锌的补充（1~2mg/d）以促进伤口愈合。>1周的全静脉营养患儿应使用微量元素。因目前国内大多数医院无小儿专用微量元素制剂，临床上可应用成人微量元素混合制剂，如多种微量元素注射液（Ⅱ）。

多种微量元素注射液（Ⅱ）含有铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘。按1ml/kg给予时，锰与铜是正常需要量的4倍，故每周使用2次（或每天0.5ml/kg）。因为铜和锰是通过胆汁排泄，如果有胆汁排泄障碍或胆汁淤积的肝脏疾病的婴儿，应常规减少（每天0.2ml/kg）或者取消这些因素的输入。

7.其他

（1）锌：

新生儿生后7天内血清锌为23μmol/L，以后逐渐降低，2个月后为（17±2）μmol/L。若血清锌<10μmol/L即可诊断。ALP（为含锌的金属酶）可降低，补锌后症状迅速好转。每天口服1~2mg/kg元素锌。

（2）镁：

新生儿血清镁低于0.6mmol/L称低镁血症。给予25%硫酸镁0.2ml/kg，加适量5%葡萄糖稀释低于10%浓度的硫酸镁（按>3倍比例稀释），注射泵输入3~6小时。

六、静脉营养液的配制

1.外周静脉

可将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质（钙、磷除外）、维生素混合置一容器中，用输液泵输入。

2.中心静脉

将含有葡萄糖、氨基酸、电解质、微量元素的营养液置一容器中，脂肪乳、脂溶性维生素及水溶性维生素置另一容器中，以Y形管连接，用输液泵输入。

（1）将磷制剂加入氨基酸中。

（2）电解质、微量元素、肝素等加入葡萄糖液中。

（3）各类维生素加入脂肪乳剂中。

（4）上述三组混合液中，先将氨基酸液与葡萄糖液混合，最后将脂肪乳剂掺入。

七、静脉营养的计算步骤

1.估算当日总液量、热卡、液速（ml/kg=液量÷24h）。

2.拟定糖速［mg/（kg·min）］。

3.加入生理需要量的钠和钾，若为PICC，还要加入钙和磷。

4.将当日所需氨基酸、脂肪乳量克数换算成ml数。

5.通过公式算出营养液糖浓度：糖浓度%=［糖速×体重（kg）×6］÷液速。

6.营养液中葡萄糖液量=营养液-（电解质+氨基酸+脂肪乳+其他）。

7.用50%葡萄糖和10%葡萄糖混合加入营养液配成所需糖浓度，其中50%葡萄糖用公式算出：50% GS=［营养液量×糖浓度（%）-糖液量×0.1］÷0.4，10%葡萄糖量则为总糖液量-50%葡萄糖量。

8.计算液体渗透压　外周PN，最高渗透压850mOsm/L；中心PN，最高渗透压2 000mOsm/L。静脉营养液的渗透压计算方法见表5-4-1。

八、营养评估

（一）生长评估

临床每周描记生长曲线、监测记录头围身长，评估体格生长发育情况。

1.体重

早产儿生后第1周由于体内水分丢失，体重会下降10%。以后体重会逐渐恢复，一般于生后第2周体重开始增长，平均体重增长应于宫内生长的速度相当，为15~20g/（kg·d）。每天应称体重。

2.身长

反映瘦体重的情况，早产儿平均约1cm/周。每周应测量体重。

3.头围

反映大脑的发育情况，头围平均增长0.5~1.0cm/周。每周应测量头围。注意：若每周增加>1.25cm是不正常的，可能合并有脑积水或脑室内出血。

（二）实验室评估

1.有静脉营养时应每周检测血常规、肝肾功能、电解质、甘油三酯、碱性磷酸酶、钙、磷、前白蛋白和血尿素氮等；全肠内营养时血生化可每2周查1次，血常规如需要可每周1次。

2.如果早产儿生长不满意或血尿素氮水平较低，<4mg/dl（1.43mmol/L），则提示蛋白质摄入不足，应该额外补充蛋白质。

3.前白蛋白　半衰期1.9天，反映近期蛋白质摄入及预测体重增加速率，合适的蛋白质摄入时前白蛋白高于100mg/L。

九、并发症

1.感染

中心静脉高营养的新生儿可能发生败血症，最常见凝固酶阳性或阴性的葡萄糖球菌。

2.导管相关问题

中心静脉置管的并发症（尤其是锁骨下静脉）的发生率是4%~9%。包括气胸、纵隔积气、出血、乳糜胸（损伤胸导管所致）。还可见导管尖端静脉血栓附着导致“上腔静脉综合征”（颜面、颈部和眼睛的水肿）。

3.高氨基酸血症和高氨血症

均为与蛋白质代谢有关的并发症，长时间会影响肝脏和脑的发育。主要与使用氨基酸剂量偏大、氨基酸溶液配方不合理、提供非蛋白热卡不足等有关。因此，在TPN过程中氨基酸摄入不宜超过4g/（kg·d），并监测血氨和血尿素氮。

4.高脂血症／高甘油三酯血症

与脂肪乳代谢有关的并发症。主要发生脂肪乳剂量偏大或输注速度过快时，特别是当患儿存在严重感染、肝肾功能不全及有脂类代谢失调时更易发生。高脂血症时血甘油三酯>2.3mmol/L。通常在降低脂肪乳输入量后血脂水平很快恢复正常。应保持血清甘油三酯水平在1.70mmol/L以下。

5.胆汁淤积症

常发生于长期静脉营养（>14天以上）而缺乏肠道喂养的新生儿，由于静脉营养时减少胆汁的流出和胆盐的形成。临床上出现皮肤黄染和／或大便颜色变浅，血清结合胆红素（DB）>34μmmol/L，或结合胆红素占总胆红素比例>20%，并可排除其他原因引起的胆汁淤积。

6.代谢性骨病（metabolic bone disease，MBD）

怀孕最后3个月时大多数矿物质可通过胎盘到达胎儿，若静脉营养时未及时补充矿物质（钙、磷）可导致矿物质缺乏。血磷低于1.8mmol/L，同时碱性磷酸酶高于500U/L是早期MBD的重要指标。

（程国强）