第三章 问诊的开始阶段：以患者为中心的问诊

医生可以从患者讲述故事的方式，而非故事本身，了解更多关于疾病的信息。

——詹姆斯·赫里克

（1861—1954）

本章描述了一个循序渐进且对最初尝试问诊的医生来说很友好的方法。在过去的25年里，这个方法在很多人手中被证实有效。1-9你的第一个任务是要掌握表3-1所示的五大步、21小步。我们希望你能彻底地掌握这些知识，直到它们成为你的条件反射——只要认真学习并加以实践，这是很容易实现的。尽管看上去有很多东西需要学习，但这是你学会问诊的主要任务，就像了解心脏的生理复杂性一样重要。记住这些步骤你将成为更科学、更人性化的医生，你的患者也将受益（以患者为中心的理念的人文和科学依据详见附录B）。为了便于学习，我们做了一个视频来阐述与文本相同的内容：www.accessmedicine.com/SmithsPCI（见前言）。（见AccessMedicine网站上标题为“如何打断”（How to Interrupt）的视频）

最开始学习这些步骤时，可以按照所提出的顺序使用它们，将其作为学习工具。当你变得更加熟练时，可以尝试为适应特定的场合和需要采取特定的步骤。在某些情况下，你会发现有些步骤是可以省略的，各步骤之间的顺序也是可以根据患者的情况改变的。10这些步骤只是引导你完成问诊的指南。你还要学会灵活地使用它们，让它们更适合你自己，更能凸显你的个人风格，也更能适应不同的患者。

问诊开始的前五个步骤是要建立医患关系，鼓励患者说出对他们来说最重要的东西。在这本书中，我们会以对乔安妮·琼斯女士的问诊为例解释每个步骤。这个例子和其他例子都来自真实的患者和情况。我们更改了患者的姓名和身份信息以保护患者的隐私。

我们先说一下如何做准备工作（步骤1）和确定包括主要问题在内的议程（步骤2）。这些步骤让你和患者为步骤3和步骤4中用到的以患者为中心的问诊技巧做好准备，其中包含了你在第二章中学到的数据收集和建立关系的技巧。

步骤1：为问诊做好准备

在进入患者的房间之前，就开始为问诊做准备。为问诊做准备很有用，就像运动员或音乐家为表演做准备一样。11首先查看患者的记录，了解患者的问题清单、药物、过敏症以及阅读最近就诊或住院的记录。但是，在你与患者会面之前，不要让这些信息给你造成偏见——每次医生与患者的会面都是独一无二的，病案可能有不准确之处。

确定你们会面要讨论的议程。例如，你可能想要了解患者最新的疫苗接种情况或慢性病的进展。正如你将了解到的，患者可能也会有一个与你的期待不同的议程。

我们建议你在进入患者房间之前花点时间做“正念练习”，让自己做好充足的心理准备，然后再出现在患者面前。一些医生会通过吸气和呼气“忘掉”上一位患者，以便能够对下一位患者敞开心扉。其他医生会通过洗手“洗掉”上一次问诊的经历，并为下一次问诊做好准备。正念练习已被证明可以减少医生的倦怠和提高医生的共情能力。12,13（见DocCom上的模块2。）

步骤1中的技巧很简单，但它们常常忽略了营造以患者为中心的氛围所需要的礼仪。14-16表3-2列出了在医生第一次与患者会面时使用这些子步骤的通常顺序；当医生已经熟知患者时，可以进行适当的调整。这些技巧能够帮助建立或重新确立医患双方的身份，使医生和患者都能放松下来，并确保环境适合问诊。这些准备步骤应保持在30~60秒之内。

欢迎患者

如上所述，进入患者房间前先洗手，以确保患者的安全和卫生。

当人们成为患者并进入我们的医疗保健系统时，他们会经历许多“微攻击”。例如，需要半裸着，或是在用卫生间时有人闯入。这些会影响他们的就医体验。敲门然后等待进入是一种“微礼节”，可以重新赋予患者权力并恢复其尊严。

问候患者能为关系奠定基础，而如果没有问候会使关系难以挽回。进入患者房间后直接询问“你怎么了？”的医生，会错过将这种关系用于治疗的机会。

在日常生活中，我们经常会说“你好吗？”或“你怎么样？”。我们建议不要在医疗场景中使用这些问候语。为什么呢？当医生只是试图向患者打招呼，问“你好吗？”时，许多患者会开始谈论他们的疾病。但也有一些人会说（或想）：“如果我很好，我肯定就不会在这里了！”我们建议对患者使用不同的问候语，例如“很高兴见到你”或“很高兴再次见到你”，这可以防止在你准备好之前就直接跳到问诊的第2步。

在许多文化中，握手是问候的重要组成部分。由于一些文化禁忌，男性医生通常应该等待女性患者先伸出手，然后再伸出手来握手。女性医生还应该对表明患者可能不愿意握手的非语言暗示和文化规范保持敏感。14例如，在一些文化中，跨性别的握手是不恰当的。当不能握手时，例如患者身体非常不适时，友好地轻拍患者的手或手臂同样有利于关系的建立。你可以通过握手对患者产生初步的、重要的非语言印象。比如，强有力的握手表示这是一个自信的患者，手掌冰冷出汗表示患者比较焦虑，而虚弱无力的握手则表示患者的身体状况很糟。由于有卫生隐患，医护人员对是否禁止、改变或允许握手有矛盾的态度。17-19我们建议你根据自己的情况决定是否把握手作为一种问候的方式。同时应该注意的是患者也在阅读你的非语言暗示，所以个人意识非常重要。14,20-22保持微笑，举止友好，有礼貌，表现出尊重、专注和冷静，与患者有眼神接触，让患者感觉到自己很重要，这些方法都能够改善与患者的关系。另外，坐立不安、经常看表或移动设备、避免目光接触或眼神游离，会对患者产生负面的影响。23

称呼患者的名字

在倾向于被如何称呼上，患者的想法并不一致。14,24-26有些人喜欢别人用名，有些人则更喜欢别人用姓或者全名称呼自己。我们建议你使用正式的称呼，在患者的姓后加先生、小姐、女士、夫人（如果你不知道妇女的婚姻状况，请使用“女士”）等。一开始用正式称呼逐渐过渡到非正式称呼要比一开始用非正式称呼之后用正式称呼好。如果患者的名字有生僻字，你可能需要询问患者名字的读音。同时对于一些异国或异族患者的名字，询问这些名字的译名和含义有利于建立舒适的气氛。

一些患者不接受或不符合男女性别二元论。为避免误解这类患者的性别认同或性别表达，你可以这样问：“出于对患者自我认同权的尊重，我会询问所有患者，他们更喜欢我用什么性别代词来称呼他们。你希望我用什么性别代词来称呼你呢？”27

介绍自己并确认自己的角色

在介绍自己时，一定要符合身份关系，避免不平等。24和称呼患者一样，最开始介绍自己时要使用完整的姓和名。例如，你应该说：“嗨，詹姆斯·布朗先生，我是简·史密斯医生。”你不应该说：“嗨，詹姆斯，我是史密斯医生。”或“欢迎你，布朗先生，我是简。”偶尔在开始时，但更常见的是一段时间后，可能会发展出以名为基础的关系。在你自我介绍之后，提及你的正式角色，例如，“住院医生”“医学生”“医师助理”或“护理学生”。“医学生”在通过执业医师资格考试之后可以称自己为实习医生。28在没有得到专业认证之前，称自己为“医生”“护士”或“医生助理”是不合适的。

对于学生尤其是临床前学生来说，在第一次问诊中感到不舒服是很常见的。你可能会觉得自己像一个骗子，你窥视患者的生活，或者怀疑自己能否在患者的医疗服务中扮演一个有意义的角色。记住，每个医生都是在患者的慷慨回答中学会问诊的。只要你礼貌地问，适时表示感谢，并理解为什么有些患者感觉十分不好、不能够参加到问诊中，患者一般都十分乐意帮助年轻的医生学习。作为临床学生，你是医疗团队中重要而且合法的成员，所以你无须因为自己只是学生而道歉或以其他方式贬低自己（“我只是一个学生，谢谢你让我和你说话”）。医学史上有很多学生对医疗做出贡献的故事，也有患者听从学生意见的故事。例如，当住院医师直接向患者提出建议时，患者可能会说：“我得先问一下伯恩斯女士（学生）的意见。”为了尊重患者的自主权，你的主管医生应确保患者对接受学生的问诊或护理没有任何异议。28

当其他来访者也在诊室内时，请患者介绍他们以及他们与患者的关系。这可以让患者能够控制信息流。用上文的称呼问候每个人。询问患者在问诊期间访客或家人是否应该留在诊室内。你可以这样问：“我要问你很多问题，其中一些是非常私人的问题。我们谈话的时候是让你哥哥在家属接待室里等，还是让他留在这里？”如果患者选择让陪同者留下来，你可能需要在你可以与患者独处的其他时间询问敏感问题。如果怀疑患者遭受了亲密伴侣的暴力，这一点尤其重要（见第五章）。

步骤1中的前三小步组合在一起就是简单的一段开场白：“乔治·布朗先生，你好，我是拉里·伯恩斯。我是负责照顾你的医疗团队中的医学生（或护士、医师助理）。”

确保患者准备好并保护患者隐私

医生通常会认为患者随时都准备好与他们交谈了，但是，确定患者是否已准备好接受问诊仍然很重要，尤其是对病情严重的患者和在医院环境中。有时有必要推迟问诊。比如，需要等到患者吃完晚餐或其亲属离开后，或者等到最近化疗引起的呕吐减轻后。患者有严重疼痛、严重恶心，需要药物治疗，或者病床不清洁等情况下，都不适合问诊。

等到这些生理问题解决之后才适合问诊。同样重要的是要监测患者的情况，以解决非生理的、潜在的干扰问题。例如，一个患者可能在候诊室里丢了她的车钥匙，刚接到一个骚扰电话，或者担心保姆可能在她回家之前需要离开。对所有患者，医生都要监测其是否存在需要中断问诊的迫切需求。比如，上厕所、喝水。这些礼仪不仅可以直接帮助患者，还可以让患者更加认可你是一位有爱心的专业人士。一旦准备就绪，关上门，拉上病床周围的帘子，恭敬地请其他人员离开病房。这些动作都会帮助患者做好准备并保护患者的隐私。

消除沟通障碍

你可能需要在征求患者的同意后关闭嘈杂的空调或电视机，或者做出更需要洞察力的努力，例如意识到患者一只耳朵的听力好于另一只耳朵，或者患者需要能够直接看到医生的嘴以便读唇语。如果有问题，你可以直接问患者是否能听清。消除沟通障碍的策略在第七章中有提到。

当你坐着的时候，患者一般会感觉有更多的时间聆听，所以有条件的情况下尽量坐着。29和患者眼睛在同一水平并且垂直于椅子，可以获得最佳的沟通效果。30如果你们都坐着，使双方椅子的位置大约成90°角是交流的最佳选择（见DocCom的模块1431）。注意非语言交流是十分重要的，在第八章的“医患关系的非语言维度”部分有详细讨论。切记，问诊结束时把关掉的电视再打开。

诊室里的计算机可能是医生与患者关系的潜在障碍。32,33如果你打算在问诊期间使用计算机，请确保将其放置在让你们都能看到屏幕的位置。向患者解释你将做一些笔记或将信息输入计算机，并询问这是否可以。34间歇地在病历或笔记中输入信息，直到患者讲完为止。书写或输入信息时，要经常停顿，与患者进行眼神交流。我们建议你在开始时关注患者而不是计算机，因为以患者为中心的问诊只是将计算机用作沟通工具。35,36有关详细信息，请参阅第十章。

确保舒适、使患者放松

确定目前是否有什么干扰患者舒适感的东西。可以问：“这把椅子舒服吗？”或者“光线干扰了你的眼睛吗？”或者“我可以帮你升起床头吗？”问诊时继续注意患者的舒适感。你的任务是尽可能让患者舒适。对这些潜在障碍的关注会使患者随后保持全神贯注，也表现出你对患者的关心。

在合适的情况下，在讨论与身体或心理相关的私密问题之前，进行一次小小的社交对话（“先闲聊，后正式聊”）可以帮助患者放松。37这个简短的对话应该以患者为重点，如“你的车停好了吧？这里到处都在施工。”对于住院患者，你可以询问他们收到的康复卡、花或食物。所有对患者合适的话题都可以简要讨论。这会让患者感觉跟你相处起来更舒服，展示你的人文关怀。

步骤2：引出主诉和确定议程（主要问题和其他现存问题）

在步骤2中，你将以患者为关注点设计问诊的议程。这促进了接下来以患者为中心的问诊（步骤3和步骤4），因为它能引导和赋予患者权力，并确保患者的担忧是被优先考虑和解决的。一些医生无意中就排除了议程的确定，说：“感觉哪里不舒服？”或者“你感觉怎么样？”患者通常将这种话语解释为一个邀请暗示，于是开始讲述他们列表中第一个关注的事情，而不是生成一个关注列表。这往往会导致医生错过重要信息，无法满足患者的期望。38-42确定议程会浪费一点点时间，但是会提高效率并且能够使患者掌控局面，43说出更多的信息。然而，这并不一定容易，如果操作不当，可能会出现严重的问题。14，15，44，45表3-3中的四个小步骤通常按照给出的顺序进行，只用1～2分钟。

表明可用时间

设定时间限制对很多医生来说都很难，所以如果一开始对这些子步骤感到不舒服，不要觉得惊讶。一开始就表明可以用于问诊的时间，可以让患者了解问诊的时长，帮助患者衡量该说些什么和说多少，让患者先有个方向。46一个常见的错误是使用“只”这个字眼，如果你说“我今天只有20分钟”，会产生负面的言外之意。不如说：“我们今天大约有20分钟的时间。”对于住院患者，探访通常不按计划进行，使用“很少”“短”“中”或“长”等短语可能更容易，例如：“我想占用你几分钟的时间……”当然，在任何情况下，有时你都必须将访问时间延长到超出计划的时间，例如，患者的病情不乐观、你担心患者的身体或情绪安全等情况。

预告你将在问诊中做的事情

告诉患者你在问诊过程中需要做些什么，以确保患者得到适当的照顾。例如，对于一个新患者，你可能需要问许多常规问题或进行体检；对于一个回诊患者，你可能需要讨论最近的诊断检查结果。

列出患者想讨论的所有问题

最重要的是，你必须获得一份患者想要讨论的所有问题的清单，以确保在会面期间解决最重要的问题，尽量避免在谈话快结束时才提出最重要的问题。42,46这个子步骤通常与前两个子步骤组合在一个句子中，例如：“很好，我们今天在一起大约有40分钟。我需要问你很多问题并做一个检查，但我们先列出你想讨论的所有事情。”注意使用“我们”和“一起”这种字眼，以便和患者建立一种伙伴关系。

你可能需要帮助患者列举所有的问题。和患者的议程包括但不限于症状、诉求（如安眠药处方）、期望（如开病假条）以及了解互动的目的（如做运动压力测试）。获得完整的问题清单可能需要一些坚持。40,42,44,45,47通常，患者会尝试提供第一个问题的详细信息。当这种情况发生时，你必须恭敬地打断患者并重新引导其制定议程列表。可以像学习任何其他沟通技巧一样学习打断的艺术。48-51［参见AccessMedicine网站上标题为“如何打断”（How to Interrupt）的视频。］在数问题时可以用手指比画，这样有助于向患者表明我们正在制作一个列表，而不是列举每个症状或问题的细节。举个例子，举一根手指表示第一个问题，你要说：“对不起，打断一下，这个问题很重要。我们一会儿就谈腿部的疼痛，但先让我了解其他需要讨论的问题。我想确定我们能够列出你所有的问题。”你可能需要多次这样做，例如：“还有其他事情吗？”52“还有什么？”47“你希望我能提供什么帮助？”“今天的访问可能会有什么好的结果？”或“你还有其他担心吗？”53在门诊环境中，患者只有一个问题的情况是不常见的。42,54一项研究发现，每个糖尿病患者平均有三个问题要与医生分享。从他们的角度来看，提到的第三个问题是最重要的。重要的是，这些患者中有70%的人没能分享他们最关心的问题。55

只有当患者在制定议程时提出一个高度情绪化的问题时，你才应该推迟议程设置，并鼓励患者在这一点上进行进一步的讨论。例如，如果患者对家庭成员最近亡故或最近自己患了癌症的诊断极度焦虑。在大多数情况下，你可以设定议程，并暂时推迟处理情感问题。仔细的议程设置可以防止患者抱怨他们无法谈论所有问题，也可以防止医生抱怨患者在问诊结束时才说出他们最大的担忧。46

总结和确定议程

这一步可以让你把列表问题排序，如果它用的时间太长，你可以将权力交给患者，由患者决定哪个问题优先讨论。可以说：“你提到了八个想要讨论的问题。我认为我们今天没有时间一起解决所有问题。你能告诉我哪个问题对你来说最麻烦吗？我们先一起讨论最重要的问题，然后我会很快回来和你讨论其他问题。”当然，如果其中一项与疾病有关（例如，便血、提示心脏病的胸骨下疼痛），即使患者没有选择，你也需要解决它。

请注意，在步骤2开始时提及可用的时间可以让你在不影响患者的情况下有所参考。你和患者是按照规定的时间进行谈话，而不是由患者确定花多少时间。

然而，通常不同的症状可能与一个共同的原因有关，这个原因有可能涵盖了患者的所有问题。在这种情况下，这些只是简单的总结。这也是确定哪个问题对患者最重要的一个好方法，例如，询问“你想从哪个问题开始？”能够确定患者的主要问题（“主要问题”优于“主诉”，因为“主诉”具有贬义。在听到“诉”这个词时，患者会说：“我不是在诉苦，确实很痛！”）。

我们现在开始跟随乔安妮·琼斯女士进行初次问诊，为每一步提供一个连续的记录。出于篇幅限制方面的考虑，有些地方后来被省略了。

乔安妮·琼斯女士的问诊片段

步骤1

医生：（敲门声）

患者：请进。

医生：（进入检查室）您是乔安妮·琼斯女士吗？欢迎来到诊所。我是迈克尔·怀特，是和布莱克医生共同负责你病情的医学生。（患者伸出手，医生和患者握手）【医生使用全名，问候患者，并确认自己的角色】

医生：我会得到很多关于你的信息，并将就我们的发现和你的后续护理与你保持密切联系。

患者：我不确定我要见谁。这是我第一次来这里。

医生：如果你没问题，我会关上这扇门，这样我们就能更好地听到彼此的声音，同时保护一些隐私。【医生现在确保为问诊做好准备并尽可能地保护隐私】

患者：好的。

医生：开始之前还有什么其他事情吗？

患者：他们还没把我的就医卡还给我。我不想把它弄丢了。

医生：我们今天完成后会还给你。他们一直都保管得很好。还有别的吗？

患者：没有了。

医生：（坐下）你方便坐在那把椅子上吗？它比检查台更舒适。【医生解决了这种沟通障碍，建立了平等的视线，确保舒适，并使患者放心】

患者：好的。谢谢。（她坐了下来）

医生：嗯，我很高兴看到你在下雪天还能来。上周我以为春天来了。

患者：我觉得还没来。我的孩子最近两天一直在家。我准备让他们回学校！我都把他们宠坏了。【患者将话题“孩子”和她对孩子回家的感受摆在台面上进行讨论】

医生：由于下雪，人们来这里时遇到了各种麻烦。这真不好。

患者：还真是这样！我甚至都不会滑雪！【准备做好了，接着是轻松的对话，患者在开玩笑】

步骤2

医生：（笑）我们今天有大约40分钟的时间，我有很多问题要问，我们还需要给你做一个身体检查。开始之前，我希望知道你今天想讨论的所有问题并列一个清单。这样我们才能确保所有问题都能讨论到。【医生告知患者他的计划，开始进行最困难的一步：列出患者的问题】

患者：我最近头痛，大概从眼睛后面的部位开始，之后就会感觉胃里不舒服，甚至不能工作。我的老板对我很失望。他不认为我生病了，而且说会向上级反映。他不是我的老板，但是……【医生巧妙而恭敬地打断了她。她把“老板”放在台面上讨论】

医生：这件事听起来很严重。但是，在我们谈论具体细节之前，先来看看有没有其他需要今天讨论的问题，这样我们才能讨论所有的问题。我们之后会回头说你的头痛和你老板的问题——这两件事情（伸出两个手指）。还有什么事情你希望今天解决的吗？

患者：嗯，我想看看我的感冒，好像还没好。我已经咳嗽三周了。

医生：（现在竖起三根手指）好的，咳嗽。你还有其他问题吗？

患者：我还想知道我是不是要吃点治肠炎的药。我现在感觉还好，但是之前确实很难受。这个毛病从2010年就开始了，反反复复的。我曾经服用可的松和……（医生打断）【注意到医生现在已经打断了患者两次，以完成关注的问题。有礼貌地打断以及时完成问题列表是很必要的】

医生：（竖起五个手指）所以，我们还可以再列出两个问题，结肠炎和用药。我们之后会详谈，这些问题都很重要。为了确保我们能讨论到所有问题，你还有其他的问题吗？

患者：没了，头痛是最主要的。

医生：所以我们要解决头痛和头痛带来的工作上的问题，还有咳嗽和结肠炎的用药，对吗？【这个时候，如果医生认为患者列举的问题太多，就可以和患者开始协商这次问诊具体要谈论哪些问题了】

患者：是的。

医生：我不知道我理解得对不对，头痛是最需要解决的问题？【琼斯女士的头痛问题是最干扰她生活的事情，我们将其定义为最重要的问题】

患者：是的。

步骤3：开始询问现病史

为问诊做好了准备（步骤1），并列出了需要讨论的问题（步骤2），现在我们开始应用第二章学到的以患者为中心的技巧询问患者的现病史。就像在第一章中提到的，现病史是问诊最重要的组成部分，因为现病史反映了患者目前面临的心理和生理问题。现病史放在问诊最开始（以患者为中心的部分）并且一直延续到问诊中间部分（以医生为中心的部分），在问诊中间部分会用以医生为中心的问诊技巧谈论更多的细节。

表3-4对步骤3进行了总结，包括问一个开放性问题（或者做一个开放性要求）并要求患者开口说话。这个步骤建立了患者轻松的谈话流程，传达出医生正在专心倾听这个信息，并让医生感受到“患者是什么样的”。通常，步骤3的持续时间为30～60秒。医生认真地聆听时会利用如下的几小步。

刚开始学习问诊时，一些学生会对接下来应该说什么感到紧张不安，以至于他们没有听到患者在说什么！步骤3让你有机会做深呼吸，放松和倾听患者的声音。它从一个开放式的请求或问题开始，例如，“所以头痛是一个大问题，能详细描述一下吗？”避免说“描述一下你的头痛”，因为你不想听一些关于症状的事，而是想鼓励患者进行一段叙事描述。有时，特别是遇到沉默寡言或语无伦次的患者时，要明确你的要求：“告诉我所有关于头痛的事情，从开头讲起。”有时没必要一开始就问开放式的问题。列完议程清单后，尤其是只有一个或几个相关事项时，许多患者会不由自主地继续说。

用非聚焦性开放式技巧（认真聆听）

在开放式提问之后，给患者30~60秒的时间自由表达，从中大概了解患者的主要问题。用第二章中提到的非聚焦性开放式提问鼓励患者自由描述。沉默、非语言手势（如眼神交流、身体前倾、手势），以及中性话语（“啊”“嗯”“继续”）能够鼓励患者继续说。认真听患者描述，以了解患者的故事。使用这些非聚焦性开放式提问能够鼓励患者将信息摆在台面上。通常，这些是有关患者的症状故事及其个人和情感背景的详细信息。

一些医生不愿意在问诊开始时使用非聚焦技巧，因为他们担心患者会不停地说话，然后什么也没问出。但研究表明，当患者有足够的时间来完成他们的初步声明时，在近80%的情况下，这段时间只会持续2分钟或更少；在少数超过2分钟的情况下，医生也认为患者在输出重要的信息。56

在少数情况下，患者的表达并不流利。这时候，如果患者已经停顿了超过4秒钟，你可以使用聚焦性的开放式提问技巧（呼应，请求，总结）来帮助患者继续说下去。如果聚焦性的开放式提问技巧不起作用，你也可以使用封闭性的问题来引导患者继续谈话。对于非常害羞的患者，尤其是青少年，这可能是必要的。

从非语言渠道获取额外信息

在步骤3中，尽管你在语言上是安静的，但是你必须使大脑活跃起来，及时地注意到并思考患者摆在台面上的某个信息意味着什么。注意患者的非语言暗示，这在第七章中会有提到。比如，失落的面部神情、双臂交叉抱在胸前、脚趾焦虑不安地点来点去，这些表情和动作可能暗示患者的心理状况或与医生相处的方式。也要注意观察下面几个方面的暗示，这将会给出更多与患者相关的信息57,58：①身体特征：总体的健康状况，皮肤和头发颜色，气味，畸形，体质（如消瘦、头发凌乱、尿毒性呼气、黄疸、截肢、脊柱后侧凸）；②不自主变化：心率，皮肤颜色，瞳孔大小，皮肤水分，皮肤温度（如在颈部观察到颈动脉快速搏动，握手显示出手掌湿冷，瞳孔收缩，但放松时瞳孔扩张，谈话开始时出汗）；③穿着和配饰：衣服，首饰，眼镜，化妆（如昂贵的珠宝和服饰、厚厚的眼镜、不化妆或妆化得不好等）；④环境：住院患者的床位环境，如就医卡、鲜花、照片（如几幅孙辈的画、配偶的照片或没有配偶的照片）；⑤自我状态：注意自己的情绪和对患者的回应是一个重要的临床技巧。4,21,59这一部分在第九章中有详细讲述（同见DocCom的模块2）。

继续琼斯女士的问诊片段

患者：是的。

医生：能具体谈一谈你的头痛吗？【以一个开放式问题开始引导患者叙述最重要的问题】

患者：我觉得现在头痛好像不太严重。

医生：（身体稍向前倾）嗯。

患者：上一周我预约的时候情况不是特别好。

医生：哦。

患者：那个时候我老板很针对我。他对我有点失望，他说我打乱了整个办公室的节奏，拖慢了步伐。甚至有时候还需要别人来替我的班。我是首席律师。

医生：我懂了。

患者：就是这儿疼（患者指向自己的右侧太阳穴），一跳一跳地疼痛。然后就感觉胃里不舒服，感觉很不好。我只想回家睡觉。【以一个好的开放式问题开头，加上几个非聚焦性开放式问题，使患者在没有聚焦性问题的引导下陈述了自己的症状特征和个人信息】

步骤4：继续以患者为中心的现病史陈述

医学生经常想知道步骤3应该持续多久，也就是使用专注沉默、中性话语和非言语鼓励等非聚焦性开放式提问技巧的时间应该持续多久。如上所述，大多数患者会在大约90秒后自发地停止说话；如果3~4秒的沉默不能鼓励患者继续，则需要额外的技巧。作为一般规则，只要你在听为患者服务所需的信息，你就可以继续使用步骤3的技巧。如果患者开始重复已经陈述的信息，或者患者开始偏离正题，不能很快地回到其症状故事、个人背景和情感背景的讲述上，就可以进入步骤4了。（有些患者说话爱绕弯子，“绕了很远”才切入正题。有些患者说话容易离题，永远回不到正题上。在精神科轮转期间，你会了解到说话离题可能是精神分裂症、双相情感障碍或某些器质性脑部疾病的提示。）

总之，从步骤3过渡到步骤4的标志就是你开始问下一个问题（中性话语除外）。步骤4总结在表3-5中，通常持续3~10分钟，具体取决于临床环境和患者提供的信息。

除了专心听患者的讲述外，可以应用聚焦性技巧帮助患者讲述他独特的现病史故事。在这一步，你将从台面上捡起东西，以便更多地了解它们。首先，引导患者详细描述症状（通常包括躯体症状，但偶尔也包括认知和情感上的症状）；其次，讲述症状的个人背景；最后，讲述情感背景，即患者对症状的情绪反应。这些步骤反映了患者通常向医生反映其状况的方法。

应用第二章中列举的聚焦性开放式提问、情感寻求技巧和共情来明确现病史的主题。有时候，需要用到封闭式提问进行确认。相比于步骤3，在步骤4中你一般需要更活跃，说更多话；经常需要坐在椅子边缘完成你跟患者间的问答环节，以帮助患者建立病史。60开始的时候，你可能觉得这是整个问诊中最困难的一步。为了帮助理解，我们把步骤4分解成5小步来讲解，现在按照一般的顺序来展示。这5小步能够建立整体的故事主题：症状、个人背景和情感背景等。

获得症状的进一步描述

在医疗环境中，患者的症状通常与他们的个人背景和情感背景混合在一起。因为大多数患者都希望在医疗环境中进行治疗，所以我们建议在学习这些技巧时，首先注意身体（或其他）症状。之后，你可以试验不同的顺序。使用聚焦性的开放式提问（呼应、开放式的要求、总结）帮助患者用他自己的话描述症状。这通常有助于揭开症状出现的个人背景。让我们继续进行琼斯女士的问诊。

继续琼斯女士的问诊片段

患者：我只想回家睡觉。【沉默4秒】

医生：多说点和头痛有关的事。【由于沉默这种非聚焦的技巧无效，医学生尝试提出一个开放式请求。这是一种聚焦性开放式提问，以了解更多关于头痛的信息】

患者：之前一点事都没有，突然就疼了。【讲述症状出现的个人背景和持续时间】

医生：头痛多久了？【通过适当的封闭式提问进行确认】

患者：只有4个月。大概4个月前开始头痛的。

医生：能说得具体一点儿吗？【继续关注头痛这个问题】

患者：就是一抽一抽地疼，像是每次见到老板都会疼。有时候，我会感觉很恶心，没法专心工作。【我们了解了更多关于症状的描述，同时可能他的老板是诱因之一】

医生：恶心？【回应一个想有更多了解的词】

患者：像要吐出来了，但是从来没吐出来过。

医生：关于你的头痛和恶心，你还有想描述的吗？【继续试图引导患者讲述更多关于症状的细节】

患者：我能想到的就这些。【患者的反应表明开放式提问已经不能获得更多信息了。有些患者在描述症状时会开始重复之前的话。出现这两种表现中的任何一种，都表示是时候开始询问个人背景了。我们得到了关于症状很好的描述，知道了症状的开始时间、相关症状，并知道了老板会诱发这个症状的产生。在不到1分钟的时间里，医生通过鼓励患者进行自我陈述了解了患者的个人背景】

注意，在步骤4中，医生用聚焦性开放式提问了解了患者对症状的描述和症状持续的时间，并得到了一些重要的描述（搏动性头痛和恶心，但无呕吐），继续下去，直到患者无更多细节要讲述。医生需要更多的潜在诊断性数据，以排除类似疾病（如任何头部损伤、发烧、视力变化等）。但这些细节并没有摆在台面上，在这里提出这些具体问题可能无法问出患者的个人和情感背景，但这些数据对于诊断和患者的满意度是非常重要的。这时，要避免使用以医生为中心的技巧（“你的头受过伤吗？”“头痛如何影响你的视力？”或通过封闭性问题获得其他诊断数据），而是要逐步探索出患者故事的个人背景和情感背景。这些是患者已经摆在台面上的话题。医生很快就会在问诊中段通过封闭式提问，了解这些信息。

虽然刚开始时医学生可能没有意识到这一点，但琼斯女士给出的身体症状数据提示这很可能是偏头痛。也就是说，症状是搏动性、单侧、周期性的头痛，并伴有恶心。只要有机会，患者基本上都能够提供有关其症状的、具有高度诊断性的信息。事实上，正是问诊开始阶段的这种诊断性产出使得威廉姆·奥斯勒先生说：“耐心倾听，他正在告诉你诊断信息。”61我们也知道，有时候，疾病就在这个时候，而不是在之后的以医生为中心的问诊中被诊断出来。62另一方面，即使数据没有诊断性，你也会得到一个对疾病很好的概述，当你过渡到问诊的中间部分后就不必再重复这些信息了。

如果患者有心理问题（没有身体症状），心理症状和身体症状的处理方式是一样的。例如，如果琼斯女士说她有焦虑或忧郁的症状，而不是头痛症状，医生也应该采用开放式提问引出对这些心理症状的描述。（有关心理健康的问诊示例，请参见AccessMedicine网站上的视频。网址：www.accessmedicine.com/SmithsPCI。）

询问症状的心理和社会背景（个人背景）

你的下一个任务是在更广泛的心理和个人背景中了解患者和患者的病情。这些信息较少与症状有关，可能对诊断疾病没有价值，但对于理解患者的病情很重要。总的来说，问诊时间越长，与诊断相关的个人症状越少，越能反映患者的日常生活。然而，关于实际疾病的重要诊断数据仍然会出现。例如，与压力有关的疾病、职业病或药物/酒精问题。这些数据将直接影响治疗和预防建议。继续使用聚焦性的开放式提问，引导患者进行对重要问题的个人陈述，以了解他的个人背景。我们给出的例子是琼斯女士紧张的工作情况。

继续琼斯女士的问诊片段

医生：你提到过你的老板。【邀请患者谈论她的老板如何与头痛有关】

患者：嗯，他不在的时候我一点也不会头痛。他离开了2个星期，我什么事也没有。但他经常在办公室，虽然我不必一直在他身边。【琼斯女士的头痛和她老板的关系越来越清楚了，我们获得了一些治疗上的考虑，例如，避开她的老板。这种信息往往不会出现在以医生为中心的问诊中】

医生：不在他身边？【回应，聚焦性的开放式提问，将重点放在老板与症状的关系上】

患者：我每天有相当一部分时间都在路上，这时候不会头痛，除非他给我打电话。

医生：多告诉我一些关于他的情况。【鼓励患者讨论重要的个人问题，而不是把注意力放在头痛或恶心等身体症状上，因为现有迹象表明患者不会在进入以医生为中心的问诊之前描述更多的症状信息。医生也可以专注于工作本身并获得更多的个人数据，不再提开放式的问题。医生要呼应患者（“他给你打电话？”）或总结个人方面的问题。任何聚焦性技巧都可以使用，它们都达到了相同的目的】

患者：嗯，他已经在那里工作很久了。他除了现在还保留着负责人的头衔，我已经在任何方面都取代了他。他对大家大吼大叫。没有人喜欢他，他做得也不多。这就是为什么他们让我去董事会，去解决一些问题。自从我得到这份工作后，这些头痛就开始了，就在这里。我眼睛后面会跳动……【注意到早期数据的佐证：这份工作与头痛有关，但琼斯女士现在正在提供更多关于她情况的个人信息，这有助于医生更好地了解这一联系。也要注意，她在描述她的症状时有所重复，再次表明，以患者为中心询问有关的症状不太可能得到其他有效数据了】

医生：等一下，我跟不上你了。你说他是负责人，但你是首席律师？【医生恭敬地打断，然后总结了个人问题，重新将重点放在了工作上，因为患者离题了，又开始重新描述之前讨论过的症状。同时，医生知道他将在几分钟后，即在问诊的中间部分处理症状细节】

患者：是的，他们正在逐步取代他，但他还没离职。谁知道他多久后才离职呢？我希望我能坚持下去。【她进一步将故事扩展到和症状不那么直接相关的个人问题上，让医生开始了解她的工作和头痛是如何相互影响的】

医生：希望你能坚持下去吗？【回应能将话题维持在个人或心理问题上。注意如何集中使用聚焦性的开放式提问，使患者集中关注自己的前一句话，或者打断患者然后把注意力放在前面提到的话上。但这些技巧从不向谈话中引入新的数据。医生从患者那里获得一连串相关信息，把患者的注意力放在医生直觉认为有最重要信息的地方，通常是情感方面的信息】

患者：我不知道我还能忍多久。他们说他不会有任何问题，他会提供帮助。实际上，最开始的时候，我挺喜欢他的，但是后来就……

医生：他们说？他们是谁？【医生打断患者并让患者把注意力集中在之前提到的事情上，通过回应患者进行引导；如果医生想让患者继续说下去，用非聚焦性或者开放式的问题就足够了，比如直接说：“继续。”】

患者：董事会，是他们在管理公司。公司不大，但是对于我这种人来说，是个获得企业经验的好机会。【这是一个新的、与她的头痛没有直接关系的数据，但可以更深入地了解其背景】

医生：听起来像是董事会告诉了你一件事。你一开始喜欢他，但后来他变了，你就出现了问题？【医生对患者讲述的个人背景做了总结。这里由于篇幅原因省略了一部分，但是一般医生会通过更多的聚集性开放式问题得到更多的信息】

尽管20%~75%的症状并不会引向疾病根源，63但患者一般会对其症状有一些个人的考虑。在一项研究64中，67%的患者为严重的疾病感到担心，72%的患者期望得到药物治疗，67%的患者希望做体检，53%的患者希望得到指导，62%的患者表示疾病对其日常活动有干扰，47%的患者（如琼斯女士）谈到了压力问题，大约20%的人意识到自己有抑郁和焦虑症，只有1%的人认为他们的问题本质上是精神疾病。在这项研究中，医生检测到的症状比患者描述的要轻很多。而且，不足为奇的是，问题未解决是大多数患者不满意的原因。其他患者可能还有对医疗系统的不信任65、悲伤和其他失落的情绪，有对于独立（年轻人）或依赖（年长或病重的人）的恐慌，有关于退休、家庭或工作的问题，还有行政问题（需要填写保险单）等。正是这些个人问题才让你更需要了解患者症状的个人背景。一般来说，无论症状是生理的还是心理的，当你调查患者病情更广泛的个人背景时，你就可以很容易地建立起个人的关注点。

为了保持个人的注意力，要避免引导患者回到先前讨论过的症状问题上。在几分钟后进入以医生为中心的问诊阶段时，你会把注意力集中在这些关注点上。在问诊的这一阶段，你想扩大你对患者作为一个人的理解。

患者偶尔会在没有太多激励的情况下分享他们的故事。然而，他们通常会提供一小部分个人信息，一次只提供一点点，就好像在试探，看看你是否有兴趣、是否舒服，以及是否愿意跟随他们进入一个非常私人的故事。因为这种故事是一步一步展开的，你必须反复地使用开放式提问来引导患者讲述，从而逐步形成一个完整的叙事线索。

一开始，直接引导患者讲述你和患者都最感兴趣的个人资料。一旦确定了患者故事的叙述脉络和明显的意义，就一直沿着这条线讲。如果患者脱离了这个主题，恭敬地打断，并用聚焦性的开放式提问将患者拉回到主题上。这样的重新聚焦很有必要，因为患者经常会返回去讲症状（或其他诊断、治疗数据）。

几分钟后，你就会对更广泛的个人背景有一个很好的了解，并通过了解对患者生活至关重要的信息进一步加强医患关系。如果患者在开始阶段就把情绪摆在台面上，请稍后再讨论。

正是在这里，症状和个人因素开始发生最初融合，这是患者心灵和身体连接的第一个点。当你处理情感和情绪时，它们会进一步融合。

在一些不常见的情况下，在回应你以患者为中心的问题时，患者可能只会主动讲述生理症状。在这种情况下，我们建议你使用第二章中描述的间接情感寻求技巧来激励患者说出个人数据（影响、想法、自我表露和触发事件）。例如，对于一个不提供身体症状的个人背景的患者，你可能会问：“那对你的生活有什么影响？”或者“那对你的配偶有什么影响？”或者“你认为是什么导致了这个问题？”或者“我见过很多患者有这些症状，很多人都担心。”或者“是什么让你决定现在来看病呢？”详见第七章中“坚忍/情感淡漠的患者”这一小节。

建立一个情感焦点（情感背景）

正如你试图了解症状的个人背景一样，你现在试图了解与个人和症状信息相关的情感背景。这进一步深化了故事，使症状、个人和情感三者之间的相互作用更加明显。当你把患者对疾病的情绪反应考虑在内后，身心的连接以及疾病的生物-心理-社会描述就变得清晰起来了。在建立情感焦点时，要经常观察患者是否愿意参与，观察患者对目前的过程做出的反应以及对情感问题的任何不良反应，如在医生询问情感问题后试图改变话题。随着你在问诊中不断积累经验，你会注意到许多患者会把他们故事的个人和情感背景作为描述症状的自然过程。这将提醒你：促使一个人寻求医疗服务并成为患者的通常不仅仅只有症状，还有症状与人生活中的个人背景和情感背景之间的相互作用。患者常常因为担心而寻求医疗服务。如果患者不主动提及情感背景，你就需要建立一个情感焦点。

要建立情感焦点，你就需要改变询问的方式。用直接和间接的情感寻求技巧来暂时取代聚焦性的开放式提问。开始探索情感领域时可以直接询问患者对目前所描述的个人情况的感受（“这对你来说怎么样？”“这让你在情感上有什么感受”）。66如果患者感到不舒服或沉默寡言，你可能需要做出一些努力才能让其表达情感。通过间接的方式询问影响、想法和触发事件，以及借助直觉猜测患者的感受也是很有必要的。当直接询问没办法问出情感内容时，这些方法就派上了用场（见第二章）。

一旦你确定了一种情绪，请使用开放式提问让患者讲清楚，以更好地理解这种情绪及其产生的原因，这样你就可以用共情来做出回应。

如前所述，当患者已经表达了情感时，就不需要情感寻求技巧了，因为有些人会在开放式询问后自发地进行情感的叙述。

继续琼斯女士的问诊片段

医生：听上去好像董事会告诉了你一件事，你最开始喜欢他，但是后来他变了，然后你就留下了头疼的毛病？

患者：是的，听上去很糟糕，是吧？

医生：你对这件事情感觉如何呢？【直接的情感寻求】

患者：我不知道。头痛才是困扰我的问题。

医生：但是，你自己感觉怎么样呢？你自己心里怎么感觉的呢？【患者一开始没给出任何有用信息，医生再次直接询问。鼓励患者表达自己的感情是可以的，只要患者不反对或试图更改话题】

患者：啊，其实没什么让我很烦心的事。我们从小就被教导要学会忍让。

医生：要是我的话，我觉得我会很沮丧。【医生改变了策略，开始凭直觉猜测患者的感受】

患者：好吧，既然你提到了这个，其实我也有点儿沮丧。

医生：什么感觉呢？【患者承认了情感上的失落，但是医生进一步去问具体的情感，回到了直接的情感寻求】

患者：我特别想往他身上扔东西，他让我很抓狂！我没做什么对他不好的事。我工作很努力，我去公司之后事情也更顺利了。是我开始抓狂的时候才开始头疼的，恶心更严重，有时候我眼睛里会有斑点……【与头痛更直接的联系，现在头痛不仅与她的工作情况有关，而且更具体地说是与生气有关了。注意鼓励表达情感的作用：她开始表述情感了】

医生：所以，他针对你的时候你就会很抓狂？【穿插使用开放式提问是恰当的，因为医生是为了继续谈论这个关注点而做的总结】

用共情处理情绪和情感

当患者说出了自己的感觉或者表达了某种情感后，无论你是用开放式询问还是用情感寻求技巧让她开口的，只要你用开放式询问确认了患者这些感觉或情感的原因，你都应该使用第二章提到的共情：N-U-R-S法，即命名、理解、尊重和支持。

要处理一种情绪或感觉，要向患者说出这种情绪的名字，表示你已经认识到它，理解了它，你尊重患者的境遇，你能以任何可能的方式提供帮助。这些技能通常在问诊过程中多次使用。你可能需要相当长的时间来处理强烈的情绪反应。只使用这些技巧一次往往是不够的。

你可以按照给定的顺序一起使用这四种技巧。我们推荐在第一次学习时这样使用。然而，一旦学会了，你一次只应该使用一两种技巧，因为四种技巧的重复使用可能会使患者感到古怪或被操控。

只有当你充分理解了患者的感受和情绪时，才能使用共情。例如，当一个患者对失去配偶表示悲伤时，立即说出你理解并知道情况有多困难是不恰当的。你必须首先以开放式的方式聆听足够多的故事，才能合理地做出这些感同身受的陈述。在患者描述感觉之前你就说“理解了”，会让人觉得你只是盲目地照搬沟通脚本，而不是真正做到了理解。患者可能会回答：“你怎么能理解我正在经历的事情！”允许并鼓励患者更深入地描述这种感觉，那么你所说的“理解这种感觉”就会是真实的。诸如“明白”“领会”和“想象”之类的词也可以用来表达理解，例如，“我明白你为什么会难过。”“听了你的话，我能理解你为什么难过。”“我能想象这让你有多难过。”

另一方面，对于沉默寡言的患者，你可能不得不在没有足够的情感信息出现时就使用共情。例如，对于一个失去了工作、但只承认“有些沮丧”的沉默寡言的患者，你仍然可以有效地利用N-U-R-S法。

一些学生不愿意使用情感寻求技巧和共情，通常是因为不熟悉。他们担心这些技巧会显得勉强和虚假。回想一下它们的科学原理可能会有帮助（参见附录B）。第一次使用它可能确实会感觉有些尴尬和做作。但是，随着有意识地克服、信心的增加，观察到对患者的好处后，大多数医生会转变看法66，然后承认他们觉得越来越得心应手，他们的反应变得很真实，患者也积极地回应这种情感连接，有时甚至会说：“你知道吗，我已经感觉好多了。”

继续琼斯女士的问诊片段

医生：所以他找你的时候你就会很抓狂？

患者：是，他真的是让我抓狂。让我感觉很愤怒，甚至有时候会叫出来。（攥着拳头使劲捶了一下桌子）

医生：你很愤怒。你有理由愤怒。你在那里帮了那么多忙，而你所得到的只是他带给你的悲伤。我很高兴你能谈论这件事。也许我们可以稍后再谈谈如何处理这个问题。【医生用患者表达愤怒的那个词来给这种情绪命名，简短地表达了对她的理解，并花更多的时间来表达对她的尊敬：承认她经历了很多，她在工作中很成功，并称赞她勇于谈论她的情绪。最后，医生通过表示要与她一起控制她的愤怒情绪来支持她】

患者：这可能会有用。刚才说到的这件事让我心烦，让我头痛。【进一步说明头痛和情绪烦躁之间的关系，现在问诊过程中的头痛是愤怒导致的】

医生：我能想象得到。你已经忍受了很多。【没有必要再次将情绪命名为“抓狂”或“愤怒”，因为这是显而易见的，但医生再次表示理解和尊重】

患者：我想更让我生气的是那该死的董事会。他们没有告诉我任何事情，只说一切都会好的。谁需要这样的话？【在谈论她的情绪时，患者呈现了新的个人数据和相关的情感材料，也就是说，故事随着叙述线索的进一步发展而加深】

医生：这种情况很艰难。【医生再次表示尊重，只使用了四种共情技巧中的一种】

步骤4的前四个子步骤得到了丰富的症状描述、个人背景和情感背景，组成了患者故事的“第一章”。后续章节是通过扩展故事来展开的，如图3-1所示，并在下面的子步骤5中进行了描述。接下来，你会了解到，患者故事的后续章节通常不会再谈论身体症状，而只关注故事中个人背景和情感背景的发展，即叙述主线。

把故事扩展到新的章节

让我们回顾一下目前在步骤4中讲到的技巧：首先是聚焦性的开放式提问，其次是情感寻求技巧，然后是共情。这通常只是开始，仍然不是完整的故事。要推动故事的发展还需要重复、循环使用这一系列以患者为中心的问诊技巧。每次循环都会产生一个更深层次的故事，进入另一个章节。个人信息及其相关的情感同步发展，两者同等重要。这种叙事主线的深化是因为共情技巧能够刺激患者表达新的个人信息，这为你提供了一个了解他们并进一步发展故事的机会。然后，你可以返回到情感寻求技巧和共情来开发新的情感维度，直到你对故事的深度感到满意为止。患者心理陈述的自我强化作用和情绪是获得完整的个人情感故事的关键。这并不意味着你应该只关注个人或情感方面。在叙事主题逐步展开的过程中，两者是同时发展起来的。通常不推荐重新把注意力放在症状上，而是应该放在个人、情感领域，这有助于你更好地发展叙述线索。

当你不断地把注意力集中在开放式的情感寻求技巧和共情上时，故事就会自然发展。当患者对情感表达感到舒适时，就不需要那么多的情感寻求技巧了。共情和聚焦的开放式提问可以交替使用，能使患者逐步深入到其故事中。

你会发现，在发展故事的过程中，你会对它的含义有想法（假设）。自相矛盾的是，在问诊的中间部分（以医生为中心的问诊），你不应该直接询问你的假设，而是要等到患者首先提到你的假设。在这部分问诊中，只有摆在台面上供患者讨论的内容才能被评论。这是从非指导性心理治疗中得出的原则，其中事件或经历对患者的意义随着时间的推移变得明显，而无须医生的解释。67例如，如果你认为，一个患者不喜欢一个看起来像他妻子的女人意味着患者不喜欢他的妻子，你不应该直接问“你不喜欢你的妻子吗？”，因为它会在谈话中插入新的信息（讨厌妻子）。你应该让患者继续谈论这个话题，例如，“讲一讲你的妻子吧。”假设检验的过程类似于跳舞或玩爵士乐。10当患者引领舞蹈或音乐表演时，一旦患者表演到了一个特定的地方，医生就可以把注意力集中在这个地方。

继续琼斯女士的问诊片段

医生：这是一个艰难的局面。

患者：你知道，董事会的领导甚至告诉我，我的老板是一个很好的人，他期待着我的到来，这样他就可以退休了！

医生：董事会的领导？【医生现在从共情转向聚焦性的开放式提问，用回应来获得这个情况的新信息。这将开启一个新的开放式提问、情感寻求技巧和共情的周期】

患者：是她把我招到这儿来的。我本来可以去别的地方的，来这里是因为她让我相信这对我来说是一个很好的机会。

医生：听起来你没有完全了解这个地方。【聚焦性的开放式问题，医生仍在努力得到更多新信息】

患者：是的，这不太公平。

医生：那对你来说怎么样？【现在通过直接的询问回到情感问题上】

患者：我听起来有点傻，我觉得有点不好意思，但大多时候只是抓狂。

医生：我能理解，但我不明白为什么你会觉得不好意思。你做了你能做的一切。【回到理解和尊重的共情。注意，开放式提问和关系建立技巧相互交织可以产生情绪性和非情绪性数据。还要注意，你也可以表示尚未理解，并要求澄清】

患者：是的，但我还是觉得有点傻。

医生：傻？【回应。一个显而易见的故事已经呈现出来，但医生仍然在进一步探索情感之外的东西】

患者：我妈是这么说我的，说我既聪明又傻。你知道我的意思吧？

医生：读书时很聪明，但是和人交往的时候不太会说话？【既是一个总结又是一个猜测】

患者：是，也许她说得对。

医生：你妈妈这么说的时候，你感觉如何呢？【通过直接的情感询问返回到情感话题】

患者：我感到很生气！看起来像一种模式，对吧？当我还是个孩子的时候，她也会让我头疼。我忘了。【关于头痛和愤怒关联的其他支持性数据】

医生：这也让你生气了。我印象深刻的是你谈论它们的方式，还把它们放在一起来说。【医生命名情感，并表示尊重。如果剩下的时间允许，医生可以进一步解决另一个明显的线索，即患者的母亲，可能会提出一个开放式的问题，例如“告诉我更多关于你母亲的事情。”注意到这个小插曲，另一个周期的聚焦性开放式提问、情感寻求技巧和共情已经被用来进一步挖掘故事了】

患者：嗯，我很感激你这么说。事实上，我们的谈话感觉很好。【对这种互动的积极反应和良好的医患关系的暗示】

医生：多说一点。【一个开放式的请求】

患者：嗯，我刚才没怎么说。我丈夫不想谈这件事。

医生：他不想谈这件事吗？【回应】

患者：不，我认为他觉得不好，因为他觉得这是最适合我的地方。

医生：我很高兴我能帮上忙。你真的很开放。【表示支持和尊重。已经引入了一个明显的新领域，即患者的丈夫。如果时间允许，可以进一步讨论。患者也积极地提及他们目前的互动。像医生那样简单地承认它，这是恰当的】

患者：谢谢。我的头痛现在好多了。它确实有帮助。

琼斯女士故事的前三章如图3-2所示。

考虑到医患关系的重要性，重要的是询问患者在互动中感觉怎么样。如果患者不主动提的话，你也可以直接询问。例如，“那么我们到目前为止进行得怎么样呢？”如果你一直以患者为中心，通常会有积极的响应。你也只需要简单地承认。例如，“好了，一切都很顺利，我只是想确认一下。”当患者像琼斯女士一样主动提到医患关系时，你可以简单地承认它。当然，如果患者提到医患关系的问题，比如感觉有些疲惫，那就先解决疲惫的问题。

如果存在一个紧急的个人问题，在5~15分钟内很容易确定，患者可能需要额外的时间，甚至需要立即采取行动。例如，如果你发现患者是亲密伴侣暴力的受害者，你可能需要花更多时间来确保她的即时安全。在没有紧急问题的情况下，当你对患者故事中最突出、最直接的方面有所了解后，就可以准备过渡到问诊的中间部分。当然，琼斯女士的故事还有很多，但是，由于时间的限制而且并没有紧急的事情，其他信息可以再抽时间问。你现在应该有一个很好地理解了，最重要的是，患者会感到被理解，这是良好关系的本质。68

我们还没有问及琼斯女士的肠炎和最近的咳嗽。除非问题紧急或与主要问题相关，否则通常在问诊最后才会问，在其他现存问题（OAP）或既往史（PMH）部分会问到。大多数情况下，在步骤4中只探讨你和患者协商的主要问题。

步骤5：过渡到问诊的中间阶段

当意识到你将很快进入一个更受医生控制的问诊环节时，你应该准备好做积极的、支持性的笔记。你可以将共情应用于总结中（表3-6中的第1小步）和检查信息的准确性（第2小步）。即使在最绝望的情况下，你也可以找到患者的情况中积极和支持性的那一部分，并提供一些设想，即使只有你的个人支持。69

步骤5总结在表3-6中，用时一般在30～60秒。总结患者问诊的内容。更重要的是，以患者为中心的问诊风格将会改变（第3小步）。否则，患者可能会感到困惑或吃惊，因为以医生为中心的问诊风格使医生能够更好地控制交互过程。

继续琼斯女士的问诊片段

患者：谢谢。我的头痛现在好多了。它确实有帮助。

医生：所以你的新工作并不像之前推荐人告诉你的一样，你对某几个同事感到失望，就开始头疼了。我漏掉了什么信息吗？【不错的总结。对之前的互动持积极态度且不再深入挖掘信息。如果患者感到沮丧，医生应当通过鼓励和支持来改善患者的心情】

患者：没有了，我觉得大致就是这个意思。

医生：如果可以的话，我想换个角度问你一些关于你的头痛和结肠炎的具体问题以及其他问题，以便更好地了解你这个人。【医生正在确认患者是否同意改变主题并指出将要问的问题】

患者：当然，这就是我来这儿的原因。（琼斯女士的问诊片段将在第五章继续）

基础问诊之外的内容

我们开始清晰地了解患者的故事及其对他的心理、社会和情感上的影响。这个时候你可以表明你对这个故事的理解，并开始对可能导致这个问题的原因和可能的补救办法进行初步的假设。聚焦性的开放式提问、情感寻求技巧和共情是获取所需数据的必要手段，但经验丰富的医生还有更多技巧。比如，偏见、时间压力以及对其他问题的专注都可能会干扰医生对患者故事的聆听。事先处理紧迫的个人问题或专业问题，放松，转移对其他事情的关注，然后把注意力放在患者身上。如上所述，深呼吸或闭上眼睛，感知自己的精神状态，以及你最想在问诊开始前的30～60秒内做什么，这通常有助于问诊。这将帮助你在多个层面进行聆听11,70,71，随着内容的展开，本书所描述的基础技巧会变得更加灵活。

注意“多个层面”意味着不仅要关注外显的内容和患者表现出来的情感，还要考虑患者如何说、说了什么、没说什么、暗示了什么。这就需要注意语法、句法、动词的时态、主题、语调、非语言的暗示、语言和情感不一致等微妙变化，并理解隐喻。72,73这些方面的变化可以用同样的基本技能来解决，例如，“你一直在说‘我女儿的父亲’是什么意思？”“我注意到你经常说，‘你没法战胜失败’。”

总结

问诊一开始有两个准备步骤，包括准备问诊环境（步骤1）和准备问诊内容（步骤2）。其次是通过开放式的问题开始现病史的了解（步骤3），继续了解现病史（步骤4），然后过渡到问诊的中间阶段（步骤5）。过渡阶段（步骤5）让患者准备好面对更直接的以医生为中心的问诊方式。在步骤3和步骤4中，你可以使用以下以患者为中心的问诊技巧来“了解患者的历史”60：非聚焦性和聚焦性的开放式提问、偶尔的封闭式提问、情感寻求技巧和共情。在步骤4中会循环地整合使用这些以患者为中心的技巧。这些技巧可以让你了解人类状况的丰富性和复杂性。

图3-3总结了问诊开始阶段的主要事件。通常，让患者做好准备需要2~3分钟的时间，引出现病史的开端（伴随个人背景和情感背景的症状）需要4~6分钟，过渡到问诊的中间部分需要30秒。采用以患者为中心的问诊技巧，将以医生为中心的问诊往后推延6~15分钟会带来如附录B中列举的好处。例如，提高患者的满意度、降低医疗事故诉讼的风险，并改善健康结果。在这项铺垫之后，你会发现问诊的其余部分相当容易，而且是例行公事的。你收集的数据将很容易理解，它们通常是描述主要症状和个人背景的。身心的连接将会建立；能帮助建立生物-心理-社会故事的数据开始显现；而且最重要的是，患者会感到被倾听、被理解和被关心。

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