第一节　四诊

一、望诊

对骨伤患者进行诊察时，望诊是必不可少的步骤，除观察患者的全身情况，除神色、形态、舌象外，对损伤局部及其邻近部位应特别注意察看。如《伤科补要·跌打损伤内治证》中就明确指出“凡视重伤，先解开衣服，遍观伤之轻重”，以初步确定损伤的部位、性质和轻重。

（一）望全身

1.望神色　神是人体生命活动的体现，亦是对人体精神意识、思维活动以及气血、脏腑功能外在表现的高度概括。《素问·移精变气论》指出：“得神者昌，失神者亡。”说明察神可判断正气的盛衰和损伤过程中的转化情况。一般来说，精神爽朗，面色清润者，正气未伤；精神萎靡，面色晦暗者，正气已伤。若损伤后出现神昏谵语、面色苍白、目暗睛迷、瞳孔散大或缩小、四肢厥冷、汗出如油、形羸色败者，则为危候，多见于重度创伤、严重感染或大失血等。

2.望姿态　注意观察姿态，可初步了解损伤的部位和病情轻重。因骨折、脱位以及严重伤筋，常可出现姿态的改变。如肩、肘部损伤，患者多以健手扶托患侧前臂（图3-1）；颞颌关节脱位时，多用手托住下颌；腰部急性扭伤，身体多向患侧倾斜，且扶腰慢行；下肢骨折，大多不能直立行走；下肢骨关节疾患则常出现步态的改变。

3.望舌　亦称为舌诊，是中医学诊断的特色之一，包括观察舌质及舌苔。舌为心之苗，又为脾胃之外候，连于肝、肾、肺之脉络，与各脏腑均有密切联系。《辨舌指南》说：“辨舌质，可决五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。”舌能反映人体气血的盛衰、津液的盈亏、病情的进退、病邪的性质、病位的深浅以及伤后机体的变化。因此望舌是伤科辨证的重要部分。

舌质和舌苔都可以诊察人体内部的寒热、虚实等变化，两者既有密切的关系，又各有侧重。正如《医门棒喝》所言：“观舌本可验其阴阳虚实，审苔垢即知其邪之寒热深浅也。”大体上，反映在舌质上的，以气血的变化为重点，反映在舌苔上的，以脾胃的变化为重点。所以望舌质和舌苔可以得到相互印证、相得益彰的效果。正常人一般舌体柔软，质淡红，苔薄白。若舌质白，苔少或者光剥无苔，多提示气血虚弱、阳气不足，常见于大失血、老年人骨折等；若舌质红绛，苔黄，多提示里热实证，常见于感染发热、创伤及大手术后等；若舌体青紫或有紫斑，苔色青黑，提示血瘀或者阴寒凝重，多见于创伤、骨病晚期等；若舌质绛紫，苔灰黑，提示病邪较盛，多见于严重创伤伴感染或恶性骨肿瘤患者。

（二）望局部

1.望畸形　可通过观察肢体标志线或标志点的异常改变，判断有无畸形，如突起、凹陷、成角、倾斜、旋转、缩短或增长等。畸形往往标志有骨折或脱位的存在。某些特征性畸形可对诊断有决定性意义，如桡骨远端骨折的餐叉状畸形、肩关节前脱位的方肩畸形、髋关节后脱位的髋屈曲内收内旋畸形、股骨颈骨折和粗隆间骨折的下肢外旋短缩畸形、强直性脊柱炎的驼背强直畸形等。

2.望肿胀、瘀斑　人体损伤，多伤及气血，以致气滞血凝，瘀积不散，瘀血滞于肌表，则为肿胀、瘀斑。通过观察肿胀的程度，以及色泽的变化，判断损伤性质。肿胀严重，瘀斑青紫明显者，可能有骨折或伤筋存在；肿胀较轻，稍有青紫或无青紫者多属轻伤。早期损伤有明显的局限性肿胀，可能有骨裂或撕脱性骨折的存在；肿胀较重，肤色青紫者，为新鲜损伤；肿胀较轻，青紫带黄者，为陈旧损伤；大面积肿胀，青紫伴有黑色者，为严重的挤压伤；肿胀紫黑者应考虑组织坏死。

3.望创口　若局部有创口，需注意创口的大小、深浅，创缘是否整齐，创面污染程度，色泽鲜红还是紫暗，以及出血多少等。对感染的创口，应注意引流是否通畅，肉芽组织和脓液的情况。肉芽组织红活柔润，说明脓毒已尽，苍白晦暗则为脓毒未尽。脓液稠厚，为阳证、热证；脓液清稀则为阴证、逆证。若伤口周边紫黑，臭味特殊，有气逆出者，可能为气性坏疽，应特别提高警惕。

4.望肢体功能　肢体功能的观察，对骨与关节的损伤和疾患有重要意义。除观察上肢能否上举、下肢能否行走外，应进一步检查关节各方向的活动是否正常。

二、闻诊

闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。人体的各种声音和气味，都是在脏腑的生理活动和病理变化过程中产生的，所以通过鉴别声音和气味的变化可以为疾病的诊断提供依据。如《素问·脉要精微论》中就以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中的正邪盛衰状态。在骨伤科临床，还可以借助听诊器等现代仪器以提高闻诊水平。

（一）一般闻诊

1.听声音　正常人的声音柔和而圆润，发音高亢洪亮，说明元气和肺气充沛，如果发音低弱则为气血不足。在病中发音高亢洪亮为阳证、实证、热证，发音低弱为阴证、虚证、寒证。严重创伤或手术患者，失血过多，出现声低语少，言语无力而断续，呼吸微弱，此为虚脱或休克表现。

2.嗅气味　口气臭秽者多属热，或消化不良、口腔疾患等。二便、痰液、脓液等气味恶臭、质稠厚者，多属湿热或热毒。脓液稀薄、无臭，多为气血两亏或寒性脓肿。

（二）局部闻诊

1.听骨擦音　骨擦音是骨折的主要体征之一。无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生音响或摩擦感，称骨擦音或骨擦感，不仅可以帮助辨明是否存在骨折，而且还可以进一步分析骨折属于何种性质。如《伤科补要·接骨论治》中有根据骨擦音推测骨折的性质和程度的记载：“骨若全断，动则辘辘有声。如骨损未断，动则无声。或有零星败骨在内，动则淅淅之声。”骨擦音经治疗后消失，表示骨折已接续。但应注意，检查不宜主动去寻找骨擦音，只能在检查中偶得，以免增加患者的痛苦和损伤。

2.听骨传导音　主要用于检查某些不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折、粗隆间骨折等。检查时将听诊器置于伤肢近端的适当部位，或置于耻骨联合部上，或放在伤肢近端的骨突起上，用手指或叩诊锤轻轻叩击远端骨突起部，可听到骨传导音。骨传导音减弱或消失说明骨的连续性遭到破坏。但应注意与健侧对比，伤肢不附有外固定物，与健侧位置对称，叩诊时用力大小相同等。

3.听入臼声　关节脱位在整复成功时，常能听到“咯噔”一声，《伤科补要·骨骱失》说：“凡上骱时，骱内必有响声活动，其骱已上；若无响声活动者，其骱未上也。”当复位时听到此响声，应立刻停止增加拔伸牵引力，以免肌肉、韧带、关节囊等软组织被拔牵太过而增加损伤。

4.听伤筋或关节声　部分伤筋或关节病在检查时可有特殊的摩擦音或弹响声。如关节摩擦音、肌腱弹跳声及关节弹响声等。

5.听啼哭声　应用于小儿患者，以辨别其是否受伤。小儿不能准确诉说伤部病情，家属有时也不能提供可靠病史。检查患儿时，若摸到患肢某一部位，小儿啼哭或哭声加剧，则往往提示该处可能有损伤。

6.听创伤皮下气肿音　当创伤后发现皮下组织有大小不相称的弥漫性肿起时，应检查有无皮下气肿。检查时把手指分开呈扇形，轻轻揉按患部，当皮下组织中有气体存在时，就有一种特殊的捻发音或捻发感。

7.嗅气味　若局部可闻及血腥味，多见于开放性出血；若创口散有腐肉气味，多见细菌感染和局部坏死；若创口周边发黑，臭味特殊，有气逆出者，多考虑气性坏疽。

三、问诊

问诊是疾病诊断过程中的一个重要环节，在四诊中占有重要地位，历代医家都非常重视问诊。《素问·征四失论》云：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”明·张景岳则认为问诊是“诊治之要领，临证之首务”。问诊时应首先抓住主要矛盾，为判定病位、掌握病性及辨证治疗提供可靠的依据。骨伤科问诊除按诊断学的一般原则和注意事项外，还需要结合骨伤科的特点，重点询问以下几个方面。

（一）一般情况

了解患者的一般情况，如详细询问患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、籍贯、住址、就诊日期、节气、病历陈述者，建立完整的病案记录，以利于查阅、联系和随访。对交通意外、涉及刑事纠纷的伤者，这些记录尤为重要。

（二）发病情况

1.主诉　即患者主要症状、发病部位及发生时间。主诉是促使患者前来就医的原因，可以提示病变的性质。骨伤科患者的主诉有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及挛缩等。记录主诉应简明扼要。

2.发病过程　应详细询问患者的发病情况和变化的急缓，受伤的过程，有无昏厥，昏厥持续的时间，以及醒后有无再昏迷，经过何种方法治疗，效果如何，目前症状怎样，是否减轻或加重。生活损伤一般较轻，工业损伤、农业损伤、交通事故或战伤往往比较严重，常为复合性创伤或严重的挤压伤等。应尽可能问清受伤的原因，如跌仆、闪挫、扭捩、坠堕等，询问打击物的大小、重量、硬度，暴力的性质、方向和强度，以及损伤时患者所处的体位、情绪等。

3.伤情　问损伤的部位和各种症状，包括创口情况。

（1）疼痛　详细询问疼痛的起始日期、部位、性质、程度。应问清患者是剧痛、酸痛还是麻木；疼痛是持续性还是间歇性；麻木的范围是在扩大还是缩小；痛点固定不移或游走，有无放射痛，放射到何处；服止痛药后能否减轻；各种不同的动作（负重、咳嗽、喷嚏等）对疼痛有无影响；劳累、休息、昼夜及气候变化对疼痛程度有无影响等。

（2）肿胀　应询问肿胀出现的时间、部位、范围、程度。如系增生性肿物，应了解先出现肿物还是先有疼痛，以及肿物出现的时间和增长速度等。

（3）肢体功能　如有功能障碍，应问明是受伤后立即发生的，还是受伤后经过一段时间才发生的。一般骨折或脱位后，功能大部分立即出现障碍或丧失，骨病则往往是得病后经过一段时间才影响到肢体的功能。如果病情许可，应在询问的同时，由患者以动作显示其肢体的功能。

（4）畸形　应询问畸形发生的时间及演变过程。外伤引起的肢体畸形，可在伤后立即出现，亦可经过若干年后才出现。与生俱来或无外伤者应考虑为先天性畸形或发育畸形。

（5）创口　应询问创口的形成时间、污染的情况、处理经过、出血情况，以及是否使用过破伤风抗毒血清等。

（三）全身情况

1.问寒热　恶寒与发热是骨伤科临床上的常见症状。除体温的高低外，还有患者的主观感觉。

2.问汗　问汗液的排泄情况，可了解脏腑气血津液的状况。严重损伤或严重感染，可出现四肢厥冷、汗出如油的险象；邪毒感染可出现大热大汗；自汗常见于损伤初期或手术后；盗汗常见于慢性骨关节疾病、阴疽等证。

3.问饮食　应询问饮食时间、食欲、食量、味觉、饮水情况等。

4.问二便　伤后便秘或大便燥结，为瘀血内热。老年患者伤后可有阴液不足，失于濡润而致便秘。大便溏薄为阳气不足，或伤后机体失调。对脊柱、骨盆、腹部损伤者尤应注意询问二便的次数、量、颜色。

5.问睡眠　伤后久不能入睡，或彻夜不寐，多见于严重创伤，心烦内热；昏沉而嗜睡，呼之即醒，闭眼又睡，多属气衰神疲；昏睡不醒或醒后再度昏睡，不省人事，为颅内损伤。

（四）其他情况

1.既往史　应自出生起详细追询，按发病的年月顺序记录。对过去的疾病可能与目前的损伤有关的内容，应记录主要的病情经过，当时诊断、治疗的情况，以及有无并发症或后遗症。例如，对先天性斜颈、新生儿臂丛神经损伤要了解有无难产或产伤史；对骨关节结核要了解有无肺结核史。

2.个人史　应询问患者从事的职业或工种的年限，劳动的性质、条件和常处体位，以及家务劳动、个人嗜好等。对妇女要询问月经、妊娠、哺乳史等。

3.家族史　询问家族内成员的健康状况。如已死亡，则应追询其死亡原因、年龄，以及有无可能影响后代的疾病。这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断尤有参考价值。

四、切诊

伤科的切诊包括脉诊和摸诊两个方面。脉诊主要是掌握内部气血、虚实、寒热等变化；摸诊主要是鉴别外伤轻重深浅和性质的不同。

（一）脉诊

脉诊也称切脉，是指医生用手指对患者身体某些部位的动脉（桡动脉最常见）进行切按，依据血脉搏动的特点来了解病情的一种诊察方法。常见的脉象有浮脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、弦脉、濡脉、洪脉、细脉、芤脉、结脉、代脉等。

（二）摸诊

摸诊也称触诊，是伤科诊断中的重要方法之一。通过医者的手对损伤局部的认真触摸，可帮助了解损伤的性质，有无骨折、脱位，以及骨折、脱位的移位方向等。关于摸法的重要性及其使用方法，历代医学文献中有许多记载，如《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走……以及表里虚实，并所患之新旧也。”

1.意义

（1）摸压痛　根据压痛的部位、范围、程度来鉴别损伤的性质种类，直接压痛可能是局部有骨折或伤筋，而间接压痛（如纵轴叩击痛）常提示骨折的存在。

（2）摸畸形　当望诊发现畸形时，结合触摸体表骨突变化，可以判断骨折和脱位的性质、移位方向以及呈现重叠、成角或旋转畸形等变化。

（3）摸肤温　从局部皮肤冷热的程度，可以辨别是热证或是寒证，了解患肢血运情况。热肿一般提示新伤或局部瘀热和感染；冷肿，提示寒性疾患；伤肢远端冰凉、麻木、动脉搏动减弱或消失，则提示血运障碍。摸肤温时一般用手背测试，并要与健侧对比。

（4）摸异常活动　在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动，多见于骨折和韧带断裂。但检查时，不要主动寻找异常活动，以免增加患者的痛苦和加重局部的损伤。

（5）摸弹性固定　脱位的关节保持特殊的畸形位置，在摸诊时手中有弹力感。这是关节脱位的特征之一。

（6）摸肿块　应区别肿块的解剖层次，是骨性的或囊性的，还需触摸其大小、形态、硬度，边界是否清楚，推之是否可以移动及其表面光滑度等。

2.常用手法

（1）触摸法　以拇、食、中三指置于伤处，稍加按压之力，细细触摸（图3-2①）。范围先由远端开始，逐渐移向伤处，用力大小视部位而定。触摸时仔细体验指下感觉，古人有“手摸心会”的要领。通过触摸可了解损伤和病变的确切部位，病损处有无畸形、摩擦感，皮肤温度、软硬度有无改变，有无波动感等。触摸法往往检查时最先使用，然后在此基础上根据情况选用其他手法。

（2）挤压法　用手掌或手指挤压患处上下、左右、前后，根据力的传导作用来诊断骨骼是否折断（图3-2②）。如检查肋骨骨折时，常用手掌挤按胸骨及相应的脊骨，进行前后挤压；检查骨盆骨折时，常用两手挤压两侧髂骨翼；检查四肢骨折，常用手指挤捏骨干。此法有助于鉴别是骨折还是挫伤。但检查骨肿瘤或感染患者，不宜在局部过多或用力挤压。

（3）叩击法　本法是以掌根或拳头对肢体远端的纵向叩击所产生的冲击力，来检查有无骨折的一种方法（图3-2③）。检查股骨、胫腓骨骨折，有时采用叩击足跟的方法；检查脊椎损伤时可采用叩击头顶的方法；检查四肢骨折是否愈合，亦常用纵向叩击法。

（4）旋转法　用手握住伤肢下端，做轻轻的旋转动作，以观察伤处有无疼痛、活动障碍及特殊的响声（图3-2④）。旋转法常与屈伸关节的手法配合应用。

（5）屈伸法　一手握关节部，另一手握伤肢远端，做缓慢的屈伸活动（图3-2⑤）。若关节部出现剧痛，说明有骨关节损伤。关节内骨折者，可出现骨摩擦音。此外，患者主动的屈伸与旋转活动常与被动活动进行对比，以此作为测量关节活动功能的依据。

（6）摇晃法　一手握于伤处，另一手握伤肢远端，做轻轻摇晃，结合问诊与望诊，根据患部疼痛的性质、异常活动、摩擦音的有无，判断是否有骨与关节损伤。

临床运用摸诊时非常重视对比，并注意“望、比、摸”的综合应用。只有这样，才能正确分析通过摸诊所获资料的临床意义。