第三节　辅助检查

一、影像学检查

（一）X线检查

X线检查是骨伤科临床检查、诊断疾病的重要手段之一，为临床提供重要的依据。常规X线检查在骨伤科疾病的应用最为广泛，且具有快速、简便的特点。通过X线检查，不仅可以了解骨与关节伤病的部位、范围、性质、程度及与周围软组织的关系，为治疗提供可靠的参考，还可在治疗过程中指导骨折、脱位的手法整复、牵引、固定和观察治疗效果、病变的发展以及预后的判断等。此外，还可利用X线检查观察骨骼生长发育的情况，以及观察某些营养和代谢性疾病对骨骼的影响。由于X线检查对骨与关节伤病的诊断作用很重要，所以骨伤科医师必须熟练掌握X线检查的理论知识和X线片阅读方法，更好地为骨伤科临床和研究服务。

X线检查虽有不少优点及重要的使用价值，但仍存在一定局限性。X线投照部位不准或X线投照的影像质量不高、显示不清时，常影响临床医生的判断。因此，对X线检查不可单纯依赖，它仅是辅助诊断手段之一。

投照X线片位置正确，能够及时获得正确的诊断，防止误诊及漏诊。除确定检查部位外，还应选择准确的投照体位。常用的投照体位一般有常规摄影及特殊摄影两种。常规摄影位置有正位、侧位、斜位；特殊摄影位置有轴位、斜位、双侧对比X线片、张口位、脊椎动力X线检查、断层摄影检查等。

1.常规X线摄影

（1）X线透视　X线透视有荧光透视和X线电视两种。透视主要应用于：检查火器伤，异物的寻找、定位和术后复查；外伤性骨折、脱位的整复和复查；某些结构复杂部位的轻度骨折、脱位，需要先经透视选择适当的投照位置，再摄片，才能使病变在X线片上正确地显示出来。

（2）平片摄影　适用于骨、关节的所有部位。对四肢长骨、关节和脊柱的摄片，一般采用正、侧两个相互垂直的投照位置；除了正、侧位以外，脊柱和手可加摄斜位片；骨骼轮廓呈弧形弯曲的部位，如头颅、面部和肋骨可加摄切线片；颅底、髌骨、跟骨可加摄轴位片；某些部位还可加摄外展、外旋、内收、内旋、过屈、过伸及张口等位置X线片。各部位的摄片必须包括骨与关节周围的软组织，以及邻近的关节。有的需照健侧X线片来对比。X线片的观察既要重视骨、关节的形态，又要注意软组织的变化。

（3）数字化摄影　随着科技的进步，传统的X线成像技术已逐渐被数字化X线成像（digital radiography，DR）所取代，以便于图像处理、存档和传输。DR对骨结构、关节软骨及软组织的显示优于传统的X线成像。

2.特殊X线摄影　是指在普通X线片的基础上，通过某些特殊装置或特殊摄影技术，使骨、关节及其周围的软组织能显示出一般摄影所不能显示的征象。

（1）体层摄影　又称断层或分层摄影。投照时，将X线片和球管向相反的方向移动，相当于运动轴心平面的组织显影特别清晰，而在此平面的浅层或深层组织，由于在投照时移动而变得模糊。因此，可以显示出小的病灶，正确地确定病变的深度，从而达到诊断的目的。头颅、脊柱、胸骨、骨盆、四肢等各部位均可应用。常用于骨关节结核、骨髓炎、骨肿瘤等疾病的诊断。

（2）应力摄影　用于常规X线片不能显示的骨关节松弛（膝、踝部等）或软骨、韧带损伤等。一般采取强迫位检查，患者有一定的痛苦，注意防止加重损伤，故应慎用。

（3）放大摄影　需采用高性能X线诊断机。主要用于观察骨组织的较微细改变、骨小梁改变、骨皮质吸收及裂纹骨折，但随着DR的普及，摄影清晰度的增高，放大摄影已很少采用。

（二）CT检查

CT（computed tomography）即电子计算机放射线断层扫描的简称，其显像原理不同于一般的X线照相。CT是以一束细窄的X线对患者的受检部位进行扫描，由于各组织对X线吸收程度的不同，借用高敏感度的检出器将微小的差别检示出来，通过信号转换与贮存装置及电子计算机转换，并以完全不同于X线照片的方式，构成被检查部位的横断层面图像，在电视荧幕上显示，可供直接阅读，也可拍片保存。CT检查方便、迅速。虽然也有X线辐射问题，但只要使用合理，一般照射量不会超过允许量。CT所获得的图像的空间分辨率和密度分辨率比较高，可直接显示许多密度近似的、普通X线不能显示的器官组织和病变，从而使躯干部和四肢的软组织（如肌肉、脊髓、神经、血管和椎间盘等）也能很好地显示。

在骨伤科疾病的检查、诊断中，CT能从横断面、三维重建了解脊椎、骨盆、四肢骨关节的病变，而不受骨阴影重叠或肠内容物遮盖的影响。通过CT横断扫描，可发现椎体、椎管侧隐窝、小关节突、骨盆、长管骨髓腔等处的微小改变。可直接观察到椎管内腔情况，对腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等疾病能做出更为确切的诊断。对原发性骨肿瘤，CT可显示定位、测定病变范围，可确定肿瘤和重要脏器之间的关系。但CT的检查也有其缺点和局限性，要注意掌握其适应证和禁忌证。

（三）MRI检查

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在医学诊断中的应用，是继CT后在放射学领域中的又一重大成就。MRI在骨伤科疾病中对软组织损伤、脊椎、关节病变的诊断效果较好，能很好地显示肌肉和脂肪组织结构，对肌肉、肌腱的断裂、血肿、肿胀以及血管吻合后通过情况能清晰地显现，并能显示病变部位、形态和范围等。对四肢关节软组织疾患的诊断比较精确。MRI可以同时以矢状面、冠状面及横断面观察椎管内外的结构有无改变，并可早期发现脊髓组织本身的病理及生化改变，这是其他任何诊断技术尚不能取代的。但MRI亦有其局限性，不能完全代替X线及其他成像技术。

（四）放射性核素骨显像

放射性核素骨显像是将能被骨质浓聚的放射性核素标记的化合物注入人体内，由单光子计算机断层仪进行平面或断层显像的一种诊断新技术。常根据核素γ能量大小、半衰期长短、血清除快慢，选择合适的显像剂。目前临床上常用的骨显像剂为99m锝（99mTc）的磷酸化合物（MDP）。影响骨骼中放射性核素聚集的主要因素：一是局部骨骼供血量，供血丰富时，此处显像剂摄取增强；二是骨骼生长活跃或新生骨形成时，局部放射性核素增加。此外，软组织有炎症等病变时，也可吸收较多的骨显像剂。显像剂进入骨骼后，骨骼有病变时，只要有血供代谢和成骨旺盛或低下，即可在病变处表现为影像异常。溶骨区呈现冷区，显像剂减少；骨质修复、新骨形成则出现热区，显像剂沉积增多。检查时应双侧对比，或与周围上下骨骼对比，观察有无异常。

放射性核素骨显像在骨与关节疾病早期诊断上具有重要价值，其最主要的优点是对发现骨、关节病变有很高的灵敏性，能在X线检查或酶试验出现异常前，早期显示病变的存在。骨、关节显像的假阴性率比较低。放射性核素骨显像既能显示骨关节的形态，又能反映出局部骨关节的代谢和血供状况，定出病变部位，早期发现骨、关节疾病。对于各种骨肿瘤，尤其是骨转移瘤，具有早期诊断价值。

（五）超声波检查

声波高于2000Hz的称为超声，是超过人耳听觉阈值上限的声波。超声在传播的过程中，遇到不同声抗的界面，声能发生反射折回。超声仪将这种声的机械能转变为电能，再将这种电信号处理放大，在荧光屏上显示出来。超声检查可分为：A型超声诊断法，即将回声转换成电信号，显示为振幅高低不同的波（A超声示波）；M型超声诊断法，即显示为光点扫描（M超声光点扫描）；B型超声诊断法，即显示为灰度不同的光点，进而组成图像（B超声显像）；D型超声诊断法，即显示超声的多普勒（Doppler）效应所产生的差频时（D超声频移）。

超声诊断是一个无损伤的检查法，用于各科的多种疾病的检查。在骨伤科疾病的诊断方面，最常用的是超声显像，主要用于四肢骨和软组织的肿瘤、脓肿、血肿、积液等的检查诊断。另外，彩色多普勒超声也常用于骨伤科领域，这是一种彩色多普勒与B超声显像结合的技术，简称彩超，用于诊断心脏结构、血管有无狭窄、斑块、血栓等病变和血流的情况。

二、实验室检查

（一）血液学检查的临床意义

通过血液学的检查，可帮助了解创伤引起出血的程度、有无感染，并可推测感染的预后等情况。

1.失血　红细胞及血红蛋白明显减少，网织红细胞增多，白细胞可增高。若两次检查结果显示血液成分有明显的降低，则提示可能存在活动性出血。

2.感染　白细胞数明显增高，中性粒细胞比例增高，血沉增快，多提示急性感染，尤其是化脓性感染，白细胞计数可达20×109/L以上。但在重度感染时，白细胞数也可正常或降低。白细胞数降低则多见于革兰阴性菌或病毒、原虫等感染，也可见于骨髓转移癌。

3.创伤、应激　在严重创伤或者应激状态下，白细胞可增高。如在严重外伤或者较大的手术后白细胞可升高。应激状态下还可见血沉增快，嗜酸性粒细胞减少。

4.慢性消耗　因骨折长期卧床或患骨关节结核、慢性骨髓炎，可使红细胞、血红蛋白量明显减少。

（二）血栓及止血检测的临床意义

1.凝血时间（CT）延长　因凝血酶原减少所致。常见于严重的肝功能损害、阻塞性黄疸。

2.活化的部分凝血酶时间（APTT）异常　APTT延长多见于凝血因子的缺乏等；APTT缩短多见于血栓性疾病和血栓前状态。

3.凝血酶原时间（PT）异常　PT延长多见于凝血因子的缺乏；PT缩短多见于血液高凝状态，如骨髓瘤、缺血性股骨头坏死等。

4.血浆黏度增高　多见于血浆球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如糖尿病、多发性骨髓瘤、骨坏死等。

（三）生化检查的临床意义

运用化学、物理的原理对血液等标本进行科学的、有目的地检查，以了解疾病的发生、发展情况，为诊断和治疗提供依据。

1.血尿酸（UA）异常　血尿酸浓度升高，多见于肾小球滤过功能损害；体内尿酸异常增多，常见于痛风性关节炎等；血尿酸浓度降低，多见于各种原因致肾小管重吸收尿酸功能损伤。

2.血钙异常　血钙增高见于多发性骨髓瘤、维生素D摄入过多、自发性高钙血症、甲状旁腺功能亢进等；血钙减低见于骨软化症、恶性肿瘤骨转移、佝偻病、婴儿手足抽搐症、维生素D缺乏症、甲状旁腺功能减低等。

3.血磷异常　血磷增高见于维生素D摄入过量、甲状旁腺功能减退、骨折愈合期、肾衰竭等；血磷减低见于磷摄入不足、甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、过度换气综合征、碱中毒、急性心肌梗死等。

4.碱性磷酸酶（ALP）升高　多见于肝胆系统疾病、纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤以及骨折愈合期等。

5.酸性磷酸酶（ACP）升高　多见于前列腺癌、肝硬化、血小板减少症、原发性骨肿瘤、恶性肿瘤骨转移、代谢性骨病等。

（四）其他实验室检查的临床意义

1.抗溶血性链球菌“O”测定（ASO）阳性　多见于活动性风湿热、风湿性关节炎、急性肾小球肾炎、急性上呼吸道感染等。

2.类风湿因子（RF）阳性　多提示类风湿性疾病，如类风湿关节炎等。

3.C-反应蛋白（CRP）增高　多提示化脓性感染、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病等。

4.人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性　多提示强直性脊柱炎等。

三、其他检查

（一）肌电图

肌电图检查是一种临床电生理学检查法。神经肌肉兴奋时可发生生物电位变化，用同心轴单、双心针电极插入肌肉，用电极把肌肉所产生的生物电位引导出来，经过检识、放大，可显示出一定的波形，这种波形称为肌电图。肌电图主要用于检查神经与肌肉疾患，对下运动神经元疾病及肌原性疾病的诊断价值较大，并可作为评定肌肉功能的指标，对治疗有一定的参考价值。

（二）神经传导功能检测

神经传导功能检测是对神经病变进行准确定位和对周围神经的功能特征进行准确评价的方法，包括感觉神经传导速度测定（SCV）与运动神经传导速度测定（MCV）两种方法，用于周围神经损伤、周围神经炎、肌炎疾病的检查；F波的传导速度用于评估运动神经近髓段的传导功能及运动神经元的兴奋性；H反射用于周围神经病变的诊断。

（三）体感诱发电位

体感诱发电位（Somatosensory Evoked Potential，SEP），是电流刺激周围神经干时，通过向心传导引起中枢神经的电活动，在脑皮质的相应感觉区出现可被测定、放大及记录的感觉诱发电位。依据诱发电位的有无及波形、潜时等不同，为脊髓疾病的诊断及预后提供依据。它属于专门检查技术，要求具有丰富的电生理知识方可对其较全面地掌握。体感诱发电位的检测目的是：观察神经损伤的程度、神经损伤点的定位、客观反映感觉神经功能状态及观察神经恢复的进展情况。常用于判断脊髓损伤的程度和预后、各种脊柱伤病（如脊髓内或脊髓外肿瘤及结核压迫）的检测、判断周围神经损伤的程度和预后以及脊柱手术的监护等。

检查前应向患者讲清该项检查是怎样进行的，检查中有什么感觉及该检查是安全无害的，以消除患者的疑虑。检测前应让患者排尽大小便，以免影响检测结果。患者取卧位或半卧位，要舒适，肌肉保持完全松弛状态，特别是颈部肌肉，非松弛状态对颈部、头部诱发电位的影响极大。检查过程中嘱患者不要思考问题，有些患者随每次刺激而心中计数，这样对检测结果影响最大。为避免影响检测结果，检查前一般不用镇静剂。

（四）骨密度测定

骨密度（Bone Mineral Density，BMD）全称是骨骼矿物质密度，是骨骼强度的一个重要指标，以克/每平方厘米表示，是一个绝对值。在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同，通常使用T值判断骨密度是否正常。T值是一个相对值，正常参考值在-1和+1之间。当T值低于-2.5时为异常。骨密度是反映骨质疏松程度、预测骨折危险性的重要依据。由于测量仪器的日益改进和先进软件的开发，使该方法可用于不同部位，测量的精度显著提高。除可诊断骨质疏松外，尚可用于临床药效观察和流行病学调查，在预测骨质疏松性骨折方面也有重要的价值。目前，在我国主要运用于调查不同人群的骨密度值、确定骨质疏松症诊断标准上，通过大量的流行病学调查，合理地选择可靠、无创性、易操作、价廉的方法显得尤为重要。

目前临床上常用双能量X线骨密度分析法检测骨密度的变化，双能量X线骨密度测量仪（DEXA）建立在20世纪70年代发展的X线分光光度测定法的基础上，并作为双光子骨密度仪（DPA）的延续产品进入市场。DEXA与DPA均采用相似的检测原理，只是DEXA的照射源为X线。DEXA优于DPA主要在于：X线球管能产生更多的光子流而使扫描时间缩短，并使图像更清晰，因此测量结果的准确性与精确性均得以提高。DEXA在临床上的应用主要为：对代谢性骨病的评价；建立骨质疏松的诊断并预测其严重性；观察治疗效果或疾病的过程。

（五）关节镜检查

关节镜检查是对关节内部使用关节内窥镜进行检查的一种诊疗方法。目前主要用于肩、肘、腕、髋、膝、踝关节等的诊治。

关节镜的用途，除可直视关节腔内部结构的损伤和病变外，并可把镜下所见的情况拍照，或拍摄成视频，也可用专用的活检钳采取组织标本送活检。此外，尚可进行某些治疗，如关节腔冲洗、电灼、切断粘连、松解滑膜皱襞、搔刮关节软骨面、摘除关节内游离体、切除或缝合损伤的半月板、修复或重建前交叉韧带及后交叉韧带等。

关节镜检查的主要并发症有关节软骨损伤、关节血肿、皮下水肿及感染等。因此，施行关节镜检查应在手术室内按无菌手术原则进行，并严格按照操作规程进行检查或施行关节内手术。