三、问诊

问诊是医生通过对病人或陪诊进行有目的的询问，以了解病情的方法。《素问·三部九候论》说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”明代张景岳以问诊为“诊病之要领，临证之首务”。

问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。现病史是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。因此，现病史是问诊的主要内容，为历代医家所重视，《十问歌》对问现病史具有指导意义，但也要根据病人的具体病情，灵活有主次地进行询问。

风湿免疫病的问诊有自己独特的侧重点：①一般情况：年龄和性别对风湿免疫病的诊断有其特殊意义，如SLE多以育龄期女性为主，而AS多以青壮年男性为主，所以要引起关注；患者的工作生活环境可能是疾病的诱因，如长期从事水中作业者，易患寒湿痹。②主诉：疼痛是多数病人的主诉，我们要仔细围绕患者主诉询问患者疼痛的部位，持续时间，缓解或疼痛加重的方式，疼痛的性质等。③诊治经过：风湿免疫病常常会累及全身多个系统，出现多种症状，而且往往可能出现在不同时间点，病情的轻重也多处于波动状态，我们要通过问诊详细了解病变过程，何时出现新的病情，何时病情好转或加重，病情有无变化规律等；治疗风湿免疫病的药物如改善病情抗风湿药等往往存在个体差异，而且我们要关注某些用药的累积剂量如环孢素，曾经用药的最大剂量、最小剂量如糖皮质激素、环磷酰胺，这些信息对于下一步治疗、判断患者的病情尤为重要。④个人史：婚姻生育史也要特别关注，因很多抗风湿药有卵巢毒性，如雷公藤多苷片、环磷酰胺、沙利度胺等有生殖毒性，计划怀孕的患者要避免使用，怀疑有抗磷脂综合征的患者尤其要询问患者有无流产史；饮食的偏嗜也可以成为疾病诱因，如高嘌呤饮食可引起痛风的发作或复发。⑤家族史：风湿免疫病虽不是遗传病，但其发病有一定的家族聚集倾向，如10%～12%的SLE患者中有患SLE的一级亲属，SLE患者的所有一级亲属中约3%发病，单卵双生子同时患病的机会为25%～70%，明显高于双卵双生子（1%～3%），所以患者的家族史也要详细询问。环磷酰胺等药物可引起患者月经减少或闭经，对服用此类药物未绝经的女性患者要询问其月经的具体情况；风湿免疫病多为慢性疾病，患者可能会存在一定的焦虑等情绪问题，如纤维肌痛综合征患者易焦虑，精神低沉，悲观失望，和周围人沟通障碍等，在问诊过程中要耐心听取患者对其痛苦的陈述，取得其信任，通过沟通让患者放松心情。