第2章　糖尿病及其并发症用药策略

第1节　糖尿病

一、概述

目前，糖尿病（diabetes mellitus，DM）已成为常见病与多发病之一，且其患病率随着人民生活水平的提高、人口老化及生活方式的改变，呈迅速增多趋势。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）最新估计，全球有超过1.5亿的糖尿病患者，预计到2025年将会在此基础上增加一倍。2007—2008年，中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学相关调查。结果经过加权分析；校正性别、年龄、城乡分布及地区差别等相关因素，发现我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病患者总数超过9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。估计我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。

（一）定义

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的一组异质性代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用的缺陷所引起，以慢性高血糖伴有糖类、脂肪和蛋白质的代谢障碍为特征。临床表现典型时，患者往往已出现空腹高血糖症；而临床表现不明显时，则于葡萄糖耐量受损后被确诊；故应依据空腹血糖浓度或随机血糖浓度和（或）葡萄糖耐量试验方可进行诊断。长期糖类及脂肪、蛋白质的代谢紊乱可引起多系统、多脏器及器官的损害，如导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，糖尿病酮症酸中毒（diabetes mellitus ketoacidosis，DKA）、高血糖高渗状态等。

（二）糖尿病分型

1．1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）　主要由于自身免疫对胰岛β细胞破坏后造成胰岛素分泌的绝对缺乏，患者通常起病急，有明显的多饮、多食、多尿、消瘦及乏力（“三多一少”）症状，可伴有视力模糊、皮肤感觉异常及麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒等。大多数1型糖尿病患者需要胰岛素治疗来维持生命。

2．2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）　2型糖尿病的发生是由于胰岛素分泌减少或是外周胰岛素抵抗，可表现为以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。2型糖尿病患者也可出现典型的“三多一少”症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或者糖尿病前期，可出现午餐或者晚餐前的低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或者其他疾病检查时发现血糖升高，或者因为并发症就诊才被诊断为糖尿病。

3．特殊类型的糖尿病

（1）胰岛β细胞功能遗传性缺陷

1）青年人中的成年发病型糖尿病（maturity-onset diabetes mellitus of the young，MODY）：是一种高度异质性的单基因遗传病，目前已发现有6种亚型，分别为不同的致病基因突变所致：①MODY₁/肝细胞核因子4α（HNF-4α）；②MODY₂/葡萄糖激酶（GCK）；③MODY₃/肝细胞核因子1α（HNF-1α）；④MODY₄/胰岛素启动子1（IPF₁）；⑤MODY₅/肝细胞核因子1β（HNF-1β）；⑥MODY₆/神经源性分化因子1（Neuro D₁/BETA₂）。

2）线粒体基因突变性糖尿病：据报道线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上，引起A到G的转换，影响胰岛β细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌。一般具有母系遗传、发病早、β细胞功能逐渐减退、自身抗体阴性特点、常伴神经性耳聋或其他神经肌肉疾病等。

（2）胰岛素作用基因遗传性缺陷：主要包括A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩型糖尿病等。

（3）胰腺的外分泌疾病：包括胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等引起的糖尿病。

（4）内分泌病：包括库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰升糖素瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤等继发或伴发的糖尿病。

（5）药物或化学制品所致的糖尿病：吡甲硝苯脲（vacor，一种毒鼠药）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、α-干扰素等所诱发的糖尿病。

（6）不常见的免疫介导的糖尿病类型：包括僵人（stiffman）综合征、抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素抵抗）、胰岛素自身免疫综合征等。

（7）其他类型：与糖尿病相关的遗传性综合征主要包括Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel综合征、强直性肌营养不良症、卟啉病、Prader-Willi综合征等。

（三）病因、发病机制

1．1型糖尿病（T1DM）的病因与发病机制　绝大多数的T1DM为自身免疫性疾病，遗传因素与环境因素共同影响其发病的过程。在外界因素的作用下，遗传易感性个体可通过激活T淋巴细胞，从而介导一系列的自身免疫反应，引起选择性胰岛β细胞的破坏与功能衰竭，导致体内胰岛素分泌不足进行性加重，因此引发糖尿病。

（1）多基因遗传因素：T1DM多基因遗传系统主要包括的易感基因有IDDM1/HLA、IDDM2/INS 5’VNTR、IDDM3~IDDM13和IDDM15等。其中IDDM1和IDDM2分别构成T1DM遗传因素的42%和10%，IDDM1为T1DM易感性的主效基因，其他为次效基因。

（2）环境因素

1）病毒感染：与T1DM发病密切相关的病毒有风疹病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、脑心肌炎病毒、巨细胞病毒等。上述病毒的感染能直接损伤胰岛的β细胞，β细胞被迅速大量的破坏、细胞器结构发生改变、细胞数量也逐渐减少。此外，病毒还可使受损的β细胞抗原成分暴露、自身免疫反应启动。

2）由化学毒性物质或由链脲佐菌素或者四氧嘧啶等诱发的糖尿病动物模型、灭鼠剂吡甲硝苯脲所造成的人类糖尿病被归为非自身免疫性胰岛β细胞破坏（急性损伤）或自身免疫性胰岛β细胞破坏（小剂量、慢性损伤）。

3）饮食因素：据报道，缺乏母乳喂养或母乳喂养时间较短的儿童发生T1DM几率增高，可能与血清中存在的与牛乳制品有关的抗体参与β细胞破坏过程有关。

（3）自身免疫因素：T1DM被认为属于自身免疫性疾病，与下列因素密切相关：①T1DM的遗传易感性与HLA区域有关，其中HLA区域与免疫调节及自身免疫性疾病的发生密切关系；②常伴发其他的自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、艾迪生病等；③早期的病理改变为胰岛炎，表现为淋巴细胞的浸润；④许多患者存在各种胰岛细胞的抗体；⑤免疫抑制治疗可预防小剂量链脲佐菌素所致的动物性糖尿病；⑥同卵双生子中，有糖尿病的一方从无糖尿病的一方接受胰腺移植后可迅速发生胰岛炎及β细胞破坏。在遗传的基础上，病毒感染或其他环境因素可启动自身免疫过程，造成胰岛β细胞破坏，导致T1DM的发生。

1）体液免疫机制：90%新诊断的T1DM患者的血清中均可检测到胰岛细胞的自身抗体，如胰岛细胞胞浆抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶（glutamic acid decarboxylase，GAD）抗体和胰岛抗原2（islet antigen-2，IA-2）抗体等。采用这些血清抗体检测可预测T1DM发病或筛选确定高危人群，对协助糖尿病的分型及治疗有指导作用。

2）细胞免疫机制：T1DM发病机制中，细胞免疫异常显得更为重要。T1DM为T细胞介导的自身免疫性疾病；免疫失调主要体现在免疫细胞的比例失调、其分泌的细胞因子或其他介质相互作用紊乱，主要包括三个阶段：①免疫系统的激活阶段：T淋巴细胞与胰岛β细胞的相互识别、接触及免疫细胞的激活。当免疫耐受遭到破坏时，胰岛β细胞的自身成分被当成抗原；在病毒感染、化学毒物或饮食等环境因素作用下直接或间接使胰岛β细胞的自身抗原得以表达或因细胞损伤而被释放出来。抗原被巨噬细胞所摄取、加工，形成多肽片段并与巨噬细胞内的HLAⅡ类分子肽结合区结合形成复合物，并转运至巨噬细胞膜的表面，提呈给辅助性T淋巴细胞（helper lymphocyte T，Th）。在此过程中巨噬细胞和Th被激活，释放出干扰素（interferon，IFN）-γ、白介素（interleukin，IL）-1β和各种细胞因子，从而募集更多的炎症细胞，产生免疫放大效应。②免疫细胞释放各种细胞因子的阶段：按照Th分泌的淋巴因子不同，分为Th₁和Th₂亚类。Th₁主要分泌IL-1、IL-2、TNF-α、INF-γ、TNF-β等；Th₂主要分泌IL-4、IL-5和IL-10等。上述各种细胞因子在胰岛的自身免疫炎症反应及β细胞杀伤中发挥不同的作用。有些细胞因子可促进胰岛炎症反应，大量破坏β细胞，如IL-12、IL-2、INF-γ等；有些细胞因子可使自身免疫下调，产生保护β细胞的作用，如IL-4、IL-10等；有些细胞因子则表现为双向的作用，如IL-1和TNF-α，当它们在外周血或局部组织中的浓度增高时，表现为β细胞的损伤作用；同时细胞因子间还可产生协同效应。总之，Th₁和Th₂之间存在着相互调节与制约的关系，T1DM患者的Th₁及细胞因子的比例增高，Th₂及细胞因子的比例降低，可见，免疫调节紊乱与T1DM发病有密切关系。③胰岛β细胞损伤的机制：免疫细胞可通过各种细胞因子（如IL-1β、TNF-α、IN-γ等）或其他介质的直接或间接、单独或协同作用造成β细胞的损伤，促进胰岛的炎症形成。

2．2型糖尿病（T2DM）的病因与发病机制　目前，T2DM的发病机制亦尚未完全阐明，主要认为与胰岛素抵抗及胰岛β细胞胰岛素分泌的缺陷密切相关。T2DM的病因也是受遗传因素和环境因素共同作用的结果。

（1）遗传因素与环境因素。T2DM是由多基因参与及环境因素影响而引起的复杂疾病，其主要的遗传特点包括：①参与发病的基因较多，可影响糖代谢过程中的某些中间环节，但并不直接影响血糖值；②每个相关基因参与T2DM发病的程度不一，大多数基因为次效基因，有个别基因为主效基因；③每个基因只赋予某些易感个体某种程度的发病风险，但并不足以致病；④多基因异常的效应的总和形成T2DM的遗传易感性。

环境因素主要包括：现代生活方式的改变、人口老龄化趋势、人群营养过剩、体力活动的不足、子宫内环境及应激、化学毒物等因素。在遗传因素及环境因素的共同作用下，引起的肥胖症，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗及T2DM的发生密切相关。

（2）胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷。在有胰岛素抵抗时，如β细胞代偿性增加胰岛素分泌，则可维持血糖的正常；但当胰岛β细胞功能缺陷、对胰岛素的抵抗失代偿时，就会发生T2DM。胰岛素抵抗与胰岛素的分泌缺陷为T2DM发病机制的两个重要因素，不同的患者对胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷所具有的重要性不同，同一患者在疾病进展过程中，两者的相对重要性也会发生变化。

1）胰岛素抵抗。胰岛素的靶器官（肝、肌肉和脂肪组织）对胰岛素的作用敏感性下降。其降低血糖的主要机制包括：抑制肝葡萄糖的产生（hepatic glucose production，HGP）、刺激内脏组织（肝和胃肠道）对葡萄糖的摄取及促进外周组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖的再利用。

组织中的胰岛素作用主要包括作用于胰岛素受体及其调节过程、受体后的信息传递及发挥效应的过程；影响体内脂肪含量及分布的过程等。遗传因素可引起上述生物学过程中的相关环节，多种易感候选基因多态性或突变，胰岛素的抵抗为多种候选基因的细微变化叠加效应之后的结果。

2）β细胞的功能缺陷。T2DM的β细胞功能缺陷主要表现包括：①胰岛素的分泌量缺陷：随着空腹血糖浓度的增高，最初的空腹及葡萄糖刺激后的胰岛素分泌代偿性增多（实际上相对于血糖浓度，胰岛素的分泌仍不足）；当空腹血糖浓度进一步增高时，胰岛素分泌量的反应逐渐降低。②胰岛素的分泌模式异常：静脉葡萄糖耐量试验（intravenous glucose tolerance test，IVGTT）中，第一时相的胰岛素分泌减弱或消失；口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）中，早期胰岛素的分泌延迟、减弱或消失；胰岛素的脉冲式分泌削弱；胰岛素原与胰岛素的比例增加等。

（3）葡萄糖毒性与脂毒性。在糖尿病发生发展过程中，高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素的敏感性和损伤胰岛β细胞的功能，分别称为“葡萄糖毒性（glucotoxicity）”和“脂毒性（lipotoxicity）”，为糖尿病的发病机制中最为重要的获得性因素。

脂毒性还可为T2DM的发病机制中原发性因素之一。血循环中的游离脂肪酸（free fatty acids，FFA）浓度过高及非脂肪细胞（主要是肌细胞、肝细胞、胰岛β细胞）的脂质含量过多，均可通过各种相关途径导致胰岛素抵抗及引起胰岛β细胞的脂性凋亡和分泌胰岛素功能的缺陷。

（四）临床表现

血糖升高后，可因渗透性利尿引起多尿，继而患者出现口渴多饮；外周组织对葡萄糖的利用出现障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢呈负平衡，逐渐出现乏力、消瘦，儿童的生长发育受阻；为了补偿损失的糖、维持机体的正常活动，患者常常出现易饥饿、多食的情况，因此糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。患者可出现皮肤瘙痒，尤其为外阴瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。许多患者可无任何症状，仅在健康检查或因各种其他疾病就诊化验时发现血糖升高。

1．T1DM的临床特点

（1）自身免疫性1型糖尿病（1A型T1DM）：诊断时临床表现的变化范围很大，患者可能为轻度的非特异性症状、典型的“三多一少”症状或出现昏迷，这取决于病情的不同发展阶段。多数的青少年患者起病一般较急，症状亦较明显；如未及时诊断治疗，当胰岛素严重缺乏或病情进展较快时，患者可出现糖尿病酮症酸中毒（diabetes mellitus ketoacidosis，DKA），甚至危及生命。一些成年患者，起病较缓慢，早期的临床表现并不明显，可经历一段不需胰岛素治疗的阶段，称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）”。尽管患者的起病急缓不一，但一般很快进展到需胰岛素控制血糖或维持生命的阶段。此型糖尿病患者很少有肥胖，但肥胖者不排除本病的可能性。血浆基础的胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后可出现胰岛素分泌曲线低平。胰岛β细胞自身抗体检查可出现阳性。

2）特发性1型糖尿病（1B型T1DM）：患者通常起病急，胰岛β细胞的功能明显减退甚至衰竭，临床表现为DKA，但病程中，β细胞的功能可好转，以至于某一段时期并不需要继续胰岛素治疗。胰岛β细胞的自身抗体检查一般为阴性。临床表现有种族差异。目前病因尚未阐明，其临床表现差异反映出该型糖尿病的病因及发病机制有明显的异质性。诊断时需排除单基因突变型糖尿病及其他类型的糖尿病。

2．T2DM的临床特点　≥95%的糖尿病患者均为T2DM，其中约5%可能属于“其他类型的糖尿病”。本病为明显的异质性疾病，可发生在任何年龄，多见于成人，通常在40岁以后起病；多数情况患者的起病缓慢，症状相对较轻，半数以上可无任何症状；不少患者是由于慢性并发症、伴发病或者于健康检查时发现。很少发生DKA，但在感染等应激情况下也可发生DKA。T2DM的葡萄糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）期及糖尿病早期不需要胰岛素治疗的阶段较长，随着病情的进展，相当一部分患者需用胰岛素维持血糖水平、防治各种并发症或维持生命。一般有家族史，肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）或T2DM等疾病可同时发生或先后发生，并伴有高胰岛素血症，目前认为这些均与胰岛素抵抗有关，被称为代谢综合征。有的早期T2DM患者进食后，可出现胰岛素分泌高峰延迟，餐后3~5小时的血浆胰岛素水平不适当地升高，引起反应性的低血糖，可成为某些患者的首发临床表现。

二、诊断要点

（一）概述

（1）“三多一少”的临床表现和症状。

（2）以糖尿病的并发症或伴发病为首诊的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克等；反复发作的皮肤的疖或痈、结核病、真菌性阴道炎等；出现血脂异常、冠心病、高血压、肾病、视网膜病、周围神经炎、脑卒中、下肢坏疽及其他代谢综合征等。

（二）诊断标准

目前国际通用的WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999）其要点如下：

（1）糖尿病诊断是基于空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、任意时间或口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时的血糖值（2小时PG）。空腹指8~10小时内无任何热量摄入。任意时间指一日内的任何时间，无论上一次进餐的时间及食物摄入量。

1）FPG 3.9~6.0mmol/L（70~108mg/dl）为正常；6.1~6.9mmol/L（110~125mg/dl）为空腹血糖调节受损；≥7.0mmol/L（126mg/dl）应考虑糖尿病。

2）OGTT 2小时PG<7.7mmol/L（139mg/dl）为正常糖耐量；7.8~11.0mmol/L（140~199mg/dl）为糖耐量异常；≥11.1mmol/L（200mg/dl）应考虑糖尿病。

糖尿病的症状加任意时间内血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT 2小时PG≥11.1mmol/L（200mg/dl）可诊断为糖尿病。结果需重复确认一次，诊断方可成立。

（2）目前临床上，推荐采用WHO糖尿病专家委员会报告（1999年）的葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖水平。如用全血或毛细血管血测定，其诊断要点有所变动（具体见表2-1），不主张测定血清的葡萄糖水平。

（3）对于无糖尿病的症状、仅一次血糖值达到糖尿病的诊断标准的患者，必须在另一天复查核实再确定诊断。如复查的结果未达到糖尿病的诊断标准，应定期进行复查。空腹血糖调节受损（impaired fasting glucose，IFG）或糖耐量异常的诊断应根据3个月内两次OGTT的结果，求其平均值进行判断。在急性感染、创伤或其他应激情况下，也可出现血糖的暂时升高，不能以此诊断为糖尿病，应定期进行追踪随访。

（4）儿童的糖尿病诊断标准与成人基本相同。糖尿病儿童患者多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，无需做糖耐量试验。少数症状不严重者，则需检测空腹血糖或糖耐量试验。

（5）在急性感染、外伤、大手术或其他应激情况下，虽出现明显的高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。理想的诊断方法是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。

（三）实验室检查

1．糖代谢异常的严重程度或控制程度检查

（1）尿糖的测定：大多采用葡萄糖氧化酶法测定尿葡萄糖，尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索之一。尿糖阳性只提示血糖值超过肾糖阈（大约为10mmol/L），因而尿糖阴性不能排除糖尿病的可能性。并发肾脏病变时，肾糖阈可升高，虽然血糖升高，但尿糖仍为阴性。妊娠期时肾糖阈降低，虽然血糖正常，但尿糖可阳性。

（2）血糖的测定和葡萄糖耐量试验（OGTT）：血糖升高是诊断糖尿病的主要依据之一，又是判断糖尿病的病情和控制情况的主要指标之一。血糖值的高低反映的是瞬间血糖状态。抽静脉血或取毛细血管血，可用血浆、血清或全血。常用葡萄糖氧化酶法测定。如血细胞比容正常，血浆、血清血糖比全血血糖可升高15%。诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖，治疗过程中随访血糖控制程度时可用便携式血糖计（毛细血管全血测定）。

当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT试验。OGTT试验应在清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250~300ml水中，5~10分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖水平。儿童服糖量按每千克体重1.75g计算，总量不可超过75g。

（3）糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1，GHbA1）和糖化血浆白蛋白的测定：GHbA1为葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生的非酶催化反应（一种不可逆的蛋白糖化反应）的产物，其形成的量与血糖浓度呈正相关。GHbA1有a、b、c三种，以GHbA1c（A1c）最为主要。正常人A1c占血红蛋白总量的3%~6%，不同的实验室间其参考值有一定差异。血糖控制不良者A1c可升高，并与血糖升高的程度相关。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此A1c反映的是患者近8~12周总血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。血浆蛋白（主要为白蛋白）同样也可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应而形成果糖胺（fructosamine，FA），其形成的量与血糖浓度亦相关，正常值为1.7~2.8mmol/L。由于白蛋白在血中浓度较稳定，其半衰期约为19天，故FA反映的是患者近2~3周内总的血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标之一。

2．胰岛β细胞功能检查　该测定方法用于评估β细胞储备功能，以指导治疗。同时有助于1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别。

（1）空腹血浆胰岛素测定：1型患者往往较低，有时低至测不出；2型患者血浆胰岛素浓度一般正常，少数也有偏低，肥胖患者可以高于正常，增高明显者呈高胰岛素血症，提示有胰岛素抵抗。

（2）胰岛素释放试验：于口服葡萄糖耐量试验时，同时测定血浆胰岛素浓度，葡萄糖刺激后如胰岛素无明显上升或低平，提示β细胞功能低下。1型糖尿病患者的空腹和糖刺激后胰岛素水平均很低，呈低平曲线，胰岛素/葡萄糖比值偏低；2型糖尿病患者的空腹胰岛素水平可正常或偏高，糖刺激后延迟释放。正常人空腹基础血浆胰岛素为35~145pmol/L（5~20mU/L），口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在30~60分钟上升至高峰，峰值为基础值5~10倍，3~4小时恢复到基础水平。本试验反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。

（3）C肽释放试验：方法同上。口服葡萄糖后60分钟达峰值。1型糖尿病患者空腹和服糖后均非常低。C肽水平比胰岛素水平更能准确反映β细胞功能，因为C肽和胰岛素以等分子数从胰岛β细胞生成和释放，但C肽在肝中被摄取较少，在外周被清除较慢，代谢率较稳定，且不受血糖浓度、胰岛素抵抗、胰岛素分泌率及外源性胰岛素的影响。

（4）其他检测β细胞功能的方法：如静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验可了解胰岛素释放第一时相，胰升糖素-C肽刺激试验反映β细胞储备功能等，可根据患者的具体情况和检查目的而选用。

3．胰岛自身抗体检查　该测定方法用于糖尿病分型和对1型糖尿病高危患者的预测。包括胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛抗原抗体2（islet antigen-2，IA-2）、谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GADAb）（抗-GAD 65 Ab和GAD 67 Ab）等。1型糖尿病患者发病早期可出现胰岛自身抗体，以后抗体的阳性率可能因发病年龄和病程不同而有差异。各个抗体用于诊断1型糖尿病在不同人群中的敏感性不同。ICA作为单一抗体用于1型糖尿病的筛查敏感性最高，联合检测多种抗体可提高诊断的敏感性和特异性。

4．并发症检查　根据病情需要选用血脂、肝肾功能等常规检查，急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、眼科以及神经系统的各项辅助检查等。

三、治疗原则与用药策略

无论1型或者2型糖尿病，治疗均需遵循个体化治疗原则；制定治疗方案时，除需考虑病情外，还需考虑患者的年龄、体力活动和饮食情况、学习及工作安排、文化及社会背景、个性等多方面因素。

治疗方案需包括以下五大要素：患者教育、饮食控制、增加体力活动和锻炼、患者自我监测血糖、降血糖药物。

大多数2型糖尿病患者往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以治疗应包括胰岛素、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。

1型糖尿病患者于确诊后应立即给予胰岛素为主的治疗，同时予以非药物治疗。理想的胰岛素治疗应该是接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素（首选用药）和餐时胰岛素两部分的补充。

2型糖尿病患者初诊时，如无严重高血糖导致的急性并发症，应先采用非药物治疗（饮食控制和运动），对于有典型症状或有严重高血糖的患者，应及时采用药物治疗。由于不同种类口服降糖药作用的环节不同，常需要口服药联合治疗。如经上述治疗血糖仍未达标或禁用口服降糖药的患者应联合或换用胰岛素。

此外，糖尿病心血管病的病因及发病机制十分复杂，与高血糖以及多种危险因素有关，因此糖尿病防治策略应该是全面控制心血管危险因素，除积极控制高血糖外，还应纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板治疗（例如阿司匹林）、控制体重和戒烟等并要求达标（表2-2）。

（1）若表2-2中第1项指标>目标值，第2、3、5、6项指标≥目标值，第4项指标≤目标值，则需要对各个指标开始进行干预，以保证第1项指标≤目标值，第2、3、5、6项指标<目标值，第4项指标>目标值。

（2）表2-2中未提及血糖控制目标。2002年第3版中要求空腹血浆葡萄糖4.4~6.1mmol/L，非空腹血浆葡萄糖4.4~8.0mmol/L。

（一）糖尿病知识教育和饮食管理

1．患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键

（1）对患者进行糖尿病教育的目的是使患者认识到自我管理的重要性，并能配合医护人员进行自我管理。

（2）向患者讲述糖尿病的危害及血糖控制良好的益处。

（3）使患者认识到饮食、运动、药物治疗和血糖监测等综合措施的重要性，配合医务人员提高疾病控制的质量。

（4）教会患者监测尿糖和使用血糖仪的正确方法，对需要注射胰岛素的患者还包括正确的无菌注射法。

（5）告知患者如何识别低血糖反应及进行初步处理。

（6）告知患者遇到特殊情况（如发热、活动量明显增加、不能按时进餐）时的紧急应对措施，或至少使患者能够知道及时就诊，以保持血糖稳定和避免病情恶化。

2．医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）　MNT是另一项重要的基础治疗措施，应长期严格执行。对T1DM患者，在合适的总热量、食物成分、规律的餐次安排等措施基础上，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖。对T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，医学营养治疗有利于减轻体重，改善糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖药物剂量。医学营养治疗包括：控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中糖类、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄入量可适当增加。减少钠的摄入，饮酒宜少量。

（1）一般控制目标

1）将体重控制在正常范围内。

2）获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压等），以降低发生心血管疾病的危险，预防糖尿病慢性并发症。

3）改善全身健康状况。

4）根据患者的文化背景、生活方式和遵循医嘱的能力进行饮食方案调整。

（2）1型糖尿病控制目标

1）对于幼年糖尿病患者提供足够的能量，确保正常的生长发育。

2）根据进餐习惯和食物调整胰岛素的用法、用量，使饮食治疗和胰岛素治疗得到良好的配合。

3）告知患者如何根据切实需要灵活调整胰岛素的剂量和给药时间。

（3）2型糖尿病控制目标

1）由于大多数2型糖尿病患者均存在超重或者肥胖，因此需减少热量摄入和增加能量消耗。

2）通过适当运动减轻胰岛素抵抗，恢复正常代谢水平。

（4）控制营养摄入量

1）总热量：首先按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式计算理想体重[理想体重（kg）=身高（cm）-105]，然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热量105~125.5kJ（25~30kcal），轻体力劳动125.5~146kJ（30~35kcal），中度体力劳动146~167kJ（35~40 kcal），重体力劳动167kJ（40kcal）以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%。

2）脂肪：占总热量的30%以下（饱和脂肪酸占总热量的7%以下）。超重或者肥胖者可降低上述摄入指标。胆固醇摄入量应低于每日300mg；LDL>2.6mmol/L（100mg/dl）的患者，胆固醇摄入量应低于每日200mg。

3）糖类：占总热量的55%~65%（糖、淀粉、膳食纤维），蔗糖应小于总热量的10%。多摄入复合及富含可溶性食物纤维素的糖类和富含纤维的蔬菜。尽量避免富含单糖、双糖的食物，如蜂蜜、糕点、白糖；需要时需采用其他糖类替代。对糖类总热量的控制比控制种类更重要。需减轻体重的患者应在至少1年内选用低糖类饮食。

4）蛋白质：占总热量的15%~20%（肾功能正常者），摄入量为每日0.8~1.2g/kg。尿微量白蛋白阳性的患者，蛋白质的摄入量应限制在每日0.8~1g/kg。有显著蛋白尿的患者，每日蛋白质的摄入量应限制在0.8g/kg以下。孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病患者可酌情增加蛋白摄入量（每日1.5g/kg左右）。建议摄取富含优质蛋白的食物，例如鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类。

5）合理分配：确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，按每克糖类、蛋白质产热16.7kJ（4kcal），每克脂肪产热37.7kJ（9kcal），将热量换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。此外，可用无热量非营养性甜味剂取代食糖。食盐限量在每日6g以内，尤其是伴有高血压的患者。

6）随访：以上仅是原则估算，在治疗过程中随访调整十分重要。如肥胖患者在治疗措施适当的前提下，体重不下降，应进一步减少饮食总热量；体型消瘦的患者，在治疗中体重有所恢复，其饮食方案也应适当调整，避免体重继续增加。

（5）限制饮酒：糖尿病患者应尽量避免饮酒，乙醇除含有热量（其热量仅次于脂肪）外，不含有其他营养素，并且长期饮酒可导致脂肪肝、高三酰甘油血症。乙醇对血糖的影响与机体的营养状态有关，营养状态好时，饮酒可促使血糖上升；而营养状态欠佳和饥饿时，饮酒不升高血糖甚至导致血糖下降。因此，接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者饮酒可能出现严重的低血糖。某些治疗糖尿病的药物，如磺酰脲类、双胍类，在服用期间不允许饮酒。饮酒量不能超过每日1~2份标准量。1份标准量约含10g酒精，为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒。

（二）无严重或活动性并发症者，鼓励适当增加体力活动和锻炼

根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持体育锻炼。1型糖尿病患者接受胰岛素治疗时，常可能处于胰岛素相对不足和胰岛素过多之间。在胰岛素相对不足时进行运动可使肝葡萄糖输出增加、血糖升高；在胰岛素相对过多时运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，有可能诱发低血糖反应。故对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长。对2型糖尿病患者（尤其是肥胖患者），适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，但如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，亦应按具体情况作妥善安排，具体的锻炼安排建议如下：

（1）根据患者的年龄、健康状况、兴趣和能力制定适当的运动方案。长期运动有助于防治2型糖尿病；运动可降低胰岛素抵抗、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）水平。

（2）在开始运动前，应进行全面的体检，以确定是否有并发症。40岁以上或心血管疾病的高危患者在运动前应做运动心电图检查。

（3）运动目标：患者应感到全身发热和呼吸加深，心率加快到合适心率（170-年龄）。

（4）1型糖尿病患者必须在医务人员指导下进行体力活动，运动前确保病情稳定，运动前后检测血糖；适当调整食物摄入和胰岛素的用量及使用时间：酮体阳性、空腹血糖大于13.9mmol/L（250mg/dl）时，或酮体阴性、空腹血糖大于16.7mmol/L（300mg/dl）时，应暂停运动。

（5）如血糖小于5.5mmol/L（100mg/dl），需进食额外的糖类，运动期间或运动后应备有可立即进食的糖类/淀粉类食物。

（6）2型糖尿病患者发生心血管疾病的危险性较高，需要定期评估，而且提高身体素质比减肥更重要。

（三）降糖药物治疗

1．降糖的原则　一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）2002年的目标标准，FPG<6.1mmol/L，PPG<7.8mmol/L，AIC<7%或<6.5%。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol/L，1小时PPG≤8.6mmol/L，2小时PPG≤7.2mmol/L。特殊情况如老年患者、低幼患者、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者，血糖控制标准可适当放宽（FPG<7.8mmol/L，PPG<12mmol/L）。

经糖尿病饮食营养疗法及运动疗法1个月血糖控制不达标者，应在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。每种口服降糖药物具有不同的特定和组织特异作用点。选用药物时，需注意患者的特点、年龄及其他健康状况如肾病和肝病，以及药物副作用、过敏反应。多数2型糖尿病患者在采用1种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，因此常采用两种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选择联合药物治疗。如口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素与1种口服降糖药物联合治疗。

2．口服降糖药物　根据作用机制，口服降糖药的分类如下：

（1）促胰岛素分泌药物

1）磺酰脲类（sulfonylureas，SUs）：目前，一代SUs如甲苯磺丁脲（tolbutamide，D-860）、氯磺丙脲（chlorpropamide）等基本已停用；二代SUs包括格列本脲（glibenclamide）、格列吡嗪（glipizide）、格列齐特（gliclazide）、格列喹酮（gliquidone）和格列美脲（glimepiride）等。二代SUs的主要作用特点及应用见表2-3。

作用机制：SUs能有效刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，作用于胰岛β细胞膜上的三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感性钾离子通道（K_ATP）。K_ATP作为钾离子进出细胞的调节通道，对葡萄糖及SUs刺激胰岛素分泌非常重要。当血糖水平升高时，葡萄糖被胰岛β细胞摄取和代谢，产生ATP，ATP/ADP（二磷酸腺苷）比值升高，关闭K_ATP，细胞内钾离子外流减少，细胞膜去极化，激活电压依赖性钙离子通道，钙离子内流，细胞内钙离子浓度增高，刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放，使血糖水平降低。SUs降血糖作用的前提条件是机体尚有相当数量（30%以上）的有功能的胰岛β细胞。SUs降低空腹血糖，减低HbA1c1%~2%。临床研究显示，各种二代磺酰脲类药物的降糖作用强度虽然不同，但是在临床使用剂量范围内的降糖效果基本相当，可以导致体重增加。

适应证：主要应用于新诊断的T2DM、非肥胖患者、用饮食及运动治疗血糖控制不理想者。年龄>40岁、病程<5年、空腹血糖<10mmol/L时应用效果较好。随着疾病的进展，SUs需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用。当T2DM晚期，β细胞的功能几乎消失殆尽时，SUs及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，须采用外源性胰岛素替代治疗。

老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用较短效类，如格列吡嗪（普通剂型）、格列喹酮；有轻度肾功能不全者宜选用格列喹酮；患者依从性差时，建议选用每天只服用1次磺酰脲类药物（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）；病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。

禁忌证：T1DM；有严重并发症或晚期β细胞功能很差的T2DM；儿童糖尿病患者，孕妇、哺乳期妇女；大手术围术期；全胰腺切除术后；对SUs过敏或有严重不良反应者等。

不良反应：①低血糖反应：常发生于老年患者（60岁以上）、肝肾功能不全或营养不良者，用药剂量过大、过度体力活动、进食不规则、饮含酒精饮料等为常见的诱因。糖尿病患者随病程延长和自主神经系统损伤，对低血糖的对抗调节能力越来越差，低血糖症状也越来越不明显、不易被察觉。严重的低血糖可诱发心绞痛、心肌梗死或脑血管意外；反复或持续的低血糖可导致神经系统不可逆损伤、甚至昏迷死亡，应予避免。作用时间长的药物（如格列本脲和格列美脲）较容易引起低血糖，而且持续时间长、停药后仍可反复发作，急诊处理时应予足够重视。②体重增加：可能与刺激胰岛素分泌增多有关。③皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒等。④消化系统：上腹不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸。⑤心血管系统：SUs关闭心肌/血管平滑肌细胞膜上的K_ATP，可妨碍缺血时的正常反应。不同SUs对不同类型K_ATP的亲和力不同、选择性结合的特异性不同，某些SUs可能对心血管系统带来不利影响，但有待于以心血管事件为终点的随机对照临床试验证实。

SUs类药物的主要代表药介绍如下：

格列本脲/Glibenclamide

【适应证】　用于轻、中度2型糖尿病。

【注意事项】　①体质虚弱、高热、恶心和呕吐、甲状腺功能亢进症、老年人慎用。②用药期间应定期测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白和肝、肾功能，并进行眼科检查等。③乙醇本身具有致低血糖作用，可延缓本品的代谢。与乙醇合用，可引起腹痛、恶心、头痛、呕吐、面部潮红。且更易发生低血糖反应，用药期间应忌酒。

【禁忌证】　①1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者。②严重的肾或肝功能不全者。③妊娠及哺乳期妇女。④对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。

【不良反应】　常见腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或胃肠不适；少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少（表现为咽痛、发热、感染）、血小板减少症（表现为出血、紫癜）等。

【用法和用量】　口服：一般患者开始一次2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各一次。轻症者一次1.25mg，一日3次，三餐前服。用药7日后剂量递增（一周增加2.5mg）。一般用量为一日5~10mg，最大用量一日不超过15mg。

【制剂与规格】

格列本脲片：2.5mg。

格列喹酮/Gliquidone

【适应证】　用于2型糖尿病。

【注意事项】　①糖尿病合并肾病者，当肾功能轻度异常时尚可使用，但严重肾功能不全时，则应改用胰岛素治疗。②治疗中若出现不适，如低血糖、发热、皮疹、恶心等应从速就医，一旦发生皮肤过敏反应应停用本品。

【禁忌证】　①1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒症者。②对本品及磺胺药过敏者。③妊娠及哺乳期妇女。

【不良反应】　有极少数报道皮肤过敏、胃肠道反应、轻度低血糖反应及血液系统改变。

【用法和用量】　口服：应在餐前30分钟服用。一般日剂量为15~120mg，酌情调整，通常日剂量为30mg以内者可于早餐前一次服用；更大剂量应分3次，分别于餐前服用；最大日剂量不得超过180mg。

【制剂与规格】

格列喹酮片：30mg。

格列吡嗪/Glipizide

【适应证】　用于经饮食控制及体育锻炼2~3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者，但此类患者的胰岛β细胞尚有一定的分泌功能且无急性并发症，不合并妊娠、无严重的慢性并发症。

【注意事项】　①患者用药时应遵医嘱，注意饮食、剂量和用药时间。②治疗中注意早期出现的低血糖症状，应及时采取措施，静脉滴注葡萄糖。③必须在进餐前即刻或进餐中服用；治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖。④肝肾功能不全者会影响本品的排泄，增加低血糖反应发生的危险，应慎用。⑤虚弱或营养不良者应慎用。⑥65岁以上老年人达稳态时间较年轻人延长1~2日。⑦控释片需整片吞服，不能嚼碎分开和碾碎。⑧对严重胃肠道狭窄的患者（病理性或医源性）应慎用。⑨速释片对体质虚弱、高热、恶心、呕吐、有肾上腺皮质功能减退或垂体前叶功能减退症者慎用。⑩避免饮酒，以免引起戒断反应。

【禁忌证】　①1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒症者。②严重烧伤、感染、外伤和大手术、肝肾功能不全者、白细胞减少者。③对本品及磺胺药过敏者。④妊娠及哺乳期妇女。

【不良反应】　控释片的不良反应发生情况：

十分常见：虚弱、头痛、头晕、紧张、震颤、腹泻、胃肠胀气。

常见：疼痛、失眠、感觉异常、焦虑、抑郁、感觉迟钝、恶心、消化不良、便秘和呕吐、低血糖、关节痛、腿痉挛和肌痛、晕厥、出汗和瘙痒、鼻炎、视物模糊、多尿。

偶见：寒战、肌张力增高、思维混乱、眩晕、嗜睡、步态异常和性欲降低、厌食和微量便血、口渴和水肿、心律失常、偏头痛、面部潮红和高血压、皮疹和荨麻疹、咽炎和呼吸困难、眼痛、结膜炎和视网膜出血、排尿困难。

其他：可引起白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、溶血性贫血、再生障碍性贫血和全血细胞减少，极个别有低钠血症和血管升压素异常分泌，偶见谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐轻至中度升高。

【用法和用量】　口服：治疗剂量因人而异，根据血糖监测调整剂量。①控释片：常用起始剂量为一日5mg，与早餐同服；对降糖药敏感者可由更低剂量起始；使用本品3个月后测定糖化血红蛋白，若血糖未能满意控制可加大剂量；多数患者一日服10mg，部分患者需15mg，最大日剂量20mg。②速释片：一般推荐剂量为一日2.5~20mg，早餐前30分钟服用；初始剂量一日2.5~5mg，逐渐调整至合适剂量；一日剂量超过15mg时，应分成2~3次，餐前服用。老年、体弱或营养不良者、肝肾功能损害者的起始和维持剂量均应采取保守原则，以避免低血糖发生。

【制剂与规格】

格列吡嗪片剂：①2.5mg；②5mg。

格列吡嗪控释片：5mg。

格列齐特/Gliclazide

【适应证】　当单用饮食疗法、运动疗法和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病。

【注意事项】　肝功能不全或严重肾功能不全者慎用。应用本品应定时进餐，注意防止低血糖发生。

【禁忌证】　①1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒症者。②严重烧伤、感染、外伤和大手术、严重肝肾功能不全者、白细胞减少者。③对本品、其他磺酰脲类及磺胺药过敏者。④应用咪康唑治疗者。⑤妊娠及哺乳期妇女。

【不良反应】　常见低血糖；少见胃肠道功能障碍如腹痛、恶心、呕吐、消化不良、腹泻、便秘；罕见皮疹、瘙痒、荨麻疹、红斑、斑丘疹、肝氨基转移酶水平增高、肝炎等；极罕见贫血、白细胞减少、血小板减少、粒细胞减少等。暂时性视力障碍（可能因为开始治疗时血糖水平变化所致）。

【用法和用量】　口服：缓释片①首次建议剂量为一日30mg，于早餐时服用。如血糖水平控制不佳，剂量可逐次增至一日60mg、90mg或120mg，一次增量间隔至少4周（如治疗2周后血糖仍无下降时除外），最大日剂量为120mg。②65岁以上患者开始治疗时一日1次，一次15mg（1/2片）。③高危患者，如严重或代偿较差的内分泌疾病（垂体前叶功能不足、甲状腺功能减退、肾上腺功能不足）、长期和（或）大剂量皮质激素治疗撤停、严重心血管疾病（严重冠心病、颈动脉严重受损、弥漫性血管病变）等，建议以每日30mg最小剂量开始治疗。

口服普通片：一次80mg，早晚两餐前服用；开始时一日2次，连服2~3周，然后根据血糖水平调整用量；初始日剂量为40~80mg，一般一日剂量范围为80~240mg，根据反应调整剂量；最大日剂量不超过320mg。

【制剂与规格】

格列齐特片：80mg。

格列齐特缓释片：30mg。

格列美脲/Glimepiride

【适应证】　用于食物、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病。

【注意事项】　①必须在进餐前即刻或进餐中服用，治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖。②定期监测血糖及尿糖、糖化血红蛋白；定期进行肝功能和血液学检查（尤其是白细胞和血小板计数）。③应激状态时改用胰岛素治疗。④驾车或操纵机器时应避免低血糖导致的危险。

【不良反应】　可出现门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）及丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高，极个别肝功能损害病例（如胆汁瘀积和黄疸）可能进展；可出现皮肤过敏，如瘙痒、皮疹、荨麻疹、对光过敏；个别有血钠降低；少见恶心、呕吐、腹泻、胃内压迫或饱胀感和腹痛；罕见中度的血小板减少、白细胞减少、红细胞减少症、粒细胞减少、溶血性贫血和全血细胞减少。

【用法和用量】　口服：起始剂量一次1mg，一日1次顿服；建议早餐前不久或早餐中服用，若不进早餐则于第一次正餐前不久或餐中服用；以适量的水整片吞服；如漏服一次，不能以加大下次剂量来纠正。如血糖控制不满意，可每隔1~2周逐步增加剂量至一日2mg、3mg、4mg，最大推荐剂量为一日6mg。

从其他口服降糖药改用本品时，一般考虑原使用药物的降糖强度和血浆半衰期，以免药物累加引起低血糖反应风险；从胰岛素改用本品应在医生严密监测下进行。

【制剂与规格】

格列美脲片：①1.0mg；②2.0mg。

2）非磺酰脲类：如瑞格列奈、那格列奈。

作用机制：关闭胰岛β细胞内ATP敏感性K+通道，刺激胰岛素的早期分泌，从而降低餐后血糖。其刺激作用依赖于血糖的水平，血糖水平较低时，促胰岛素分泌作用减弱。该类药物可以降低空腹血糖和餐后血糖，降低餐后血糖的作用较大，减低HbA1c 1%~1.5%。

选药策略：此类餐时血糖调节剂可单独应用，或者与二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂合用。由于此类药物具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，需在餐前即刻服用。

非磺酰脲类主要代表药介绍如下：

瑞格列奈/Repaglinide

【适应证】　用于2型糖尿病，与二甲双胍合用协同作用更好。

【注意事项】　服用本品可引起低血糖，与二甲双胍合用会增加发生低血糖的危险性。乙醇可加重本品导致的低血糖症状，并延长低反应持续时间。

【禁忌证】　①已知对本品任一成分过敏者。②1型糖尿病、伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒、严重肝功能不全者。③妊娠及哺乳期妇女。④12岁以下儿童。⑤严重的肝肾功能不全者。

【不良反应】　偶见瘙痒、皮疹、荨麻疹；罕见低血糖、腹痛、恶心、皮肤过敏反应；非常罕见腹泻腹痛、呕吐、便秘、视觉异常、AST及ALT升高。

【用法和用量】　口服：在主餐前15分钟服用，剂量因人而异。推荐起始剂量为0.5mg，以后如需要可每周或每2周作调整。接受其他口服降血糖药治疗的患者转用本品时的推荐起始剂量为1mg；最大的推荐剂量为4mg，但最大日剂量不应超过16mg。

【制剂与规格】

瑞格列奈片：①0.5mg；②1.0mg；③2.0mg。

那格列奈/Nateglinide

【适应证】　可单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病；可与二甲双胍合用协同作用更好。不适用于对磺酰脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病患者。

【注意事项】　①服用本品可引起低血糖，与其他口服降糖药合用会增加发生低血糖的危险性。②重度感染、手术前后或有严重外伤的患者慎用。③餐前10分钟给药，可显著降低本品血浆峰浓度。

【禁忌证】　①已知对本品任一成分过敏者。②1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者。③儿童、妊娠及哺乳期妇女。

【不良反应】　常见低血糖（2.4%），少见AST及ALT升高、瘙痒、皮疹、荨麻疹。

【用法和用量】　口服：本品可单独应用，也可与二甲双胍合用。起始剂量一次60mg，一日3次，主餐前15分钟服用。常用剂量为餐前60~120mg，并根据HbA1c检测结果调整剂量。

【制剂与规格】

那格列奈片：①30mg；②60mg；③120mg。

（2）非促胰岛素分泌药

1）双胍类药：如二甲双胍，可减少糖原生成和增加葡萄糖的外周利用而降低血糖。

作用机制：作用于胰岛素的靶器官如肝脏、骨骼肌和脂肪组织，增加胰岛素受体的数目和亲和力，增强胰岛素敏感性；抑制肝脏葡萄糖的产生，通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖；延缓肠道吸收葡萄糖和降低体重。该类药物可以降低空腹血糖和餐后血糖，通常可降低HbA1c1%~2%。同时可防止或延缓糖耐量异常向糖尿病进展。单独使用二甲双胍不导致低血糖，有使体重下降的趋势。

目前广泛应用的是二甲双胍。主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。近年来认为二甲双胍可能通过激活磷酸腺苷激活的蛋白激酶（adenosine monophosphate activated protein kinase，AMPK）信号系统而发挥多方面的代谢调节作用。单独用药极少引起低血糖，与磺脲类或胰岛素合用则有可能出现低血糖。二甲双胍治疗T2DM尚伴有体重减轻、血脂谱改善、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。

选药策略：①T2DM：尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物。②T1DM：与胰岛素联合应用有可能减少胰岛素用量和血糖波动。

超重和肥胖2型糖尿病患者的一线用药，可单独使用，或者与其他药物联合应用。有些指南也曾推荐二甲双胍作为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。IFG和IGT患者如有其他危险因素，如HbA1c>6%，高血压、血脂异常、一级直系家属有糖尿病史、60岁以下的肥胖患者也可考虑使用。一般此类药物需在进餐前或者进餐时服用。需要注意的是，患者在作造影检查使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。

禁忌证：①肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药；②T1DM不宜单独使用本药；③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；④对药物过敏或有严重不良反应者；⑤酗酒者。肌酐清除率<60ml/min时不宜应用本药。

不良反应：①消化道反应：进餐时服药、从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少消化道不良反应；②皮肤过敏反应；③乳酸性酸中毒：为最严重的副作用，苯乙双胍用量较大或老年患者、肝肾心肺功能不好及缺氧等时易发生。二甲双胍极少引起乳酸性酸中毒，但须注意严格按照推荐用法。

代表药介绍如下：

二甲双胍/Metformin

【适应证】　首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者与磺酰脲类口服降血糖药合用。

【注意事项】　①定期检查肾功能，可减少乳酸酸中毒的发生，尤其是老年患者更应定期检查。65岁以上老人慎用。②接受外科手术和碘剂X线摄影检查前患者需暂停口服本品。③肝功能不良、既往有乳酸性酸中毒史者应慎用。④应激状态：如发热、昏迷、感染和外科手术时，应暂时停用本品，改用胰岛素，待应激状态缓解后再恢复使用。⑤对1型糖尿病患者，不宜单独使用本品，而应与胰岛素合用。⑥本品可减少维生素B₁₂的吸收，应定期监测血常规及血清维生素B₁₂水平。⑦老年、衰弱或营养不良的患者，以及肾上腺和垂体功能减低、酒精中毒的患者更易发生低血糖。⑧单独接受本品治疗的患者在正常情况下不会产生低血糖，但与其他降糖药联合使用（如磺酰脲类和胰岛素）、饮酒等情况下会出现低血糖，需注意。⑨服用本品治疗血糖控制良好的2型糖尿病患者，如出现实验室检验异常或临床异常（特别是乏力或难以言表的不适），应迅速寻找酮症酸中毒或乳酸性酸中毒的证据，测定包括血清电解质、酮体、血糖、血酸碱度、乳酸盐、丙酮酸盐和二甲双胍水平，如存在任何类型的酸中毒都应立即停用本品。

【禁忌证】　①10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女。②肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者。③心脏衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病。④严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等。⑤急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒。⑥并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变。⑦酗酒者、维生素B₁₂及叶酸缺乏未纠正者。⑧需接受血管内注射碘化对比剂检查前，应暂停用本品。⑨对本品过敏者。

【不良反应】　常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛；少见大便异常、低血糖、肌痛、头昏、头晕、指甲异常、皮疹、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等；罕见乳酸性酸中毒。

【用法和用量】　口服：从小剂量开始渐增剂量。通常起始剂量为一次0.5g，一日2次；或0.85g，一日1次；随餐服用；可每周增加0.5g，或每2周增加0.85g，逐渐加至一日2g，分次服用。10~16岁的2型糖尿病患者本品的一日最高剂量为2000mg；成人最大推荐剂量为一日2550mg；对需进一步控制血糖患者，剂量可以加至一日2550mg（即一次0.85g，一日3次）；一日剂量超过2g时，为了更好地耐受，最好随三餐分次服用。

【制剂与规格】

二甲双胍片：①0.25g；②0.5g；③0.85g。

二甲双胍肠溶片：0.25g。

2）α-葡萄糖苷酶抑制剂（alpha glucosidase inhibitor，AGI）：如阿卡波糖、伏格列波糖，它们通过抑制α-葡萄糖苷酶的活性而减少淀粉的消化和吸收而降低血糖。

作用机制：抑制小肠内的α-葡萄糖苷酶，阻碍糖类分解为单糖，延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。该类药物主要降低餐后血糖，轻微降低空腹血糖，降低HbA1c 0.5%~0.8%，有使体重下降的趋势。单独服用通常不会发生低血糖。

选药策略：可单独应用，也可与磺酰脲类、双胍类、格列酮类或胰岛素合用。特别适用于主要表现为餐后高血糖的患者。大多数情况下与其他药物联合使用。与双胍类药物合用可考虑作为肥胖的2型糖尿病患者的首选治疗。阿卡波糖可防止或者延缓IGT进展为2型糖尿病。合用α-葡萄糖苷酶抑制的患者如出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖、牛奶或者蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

代表药介绍如下：

阿卡波糖/Acarbose

【适应证】　配合饮食控制用于2型糖尿病；降低糖耐量减低者的餐后血糖。

【注意事项】　①应遵医嘱调整剂量。②如果服药4~8周后疗效不明显，可以增加剂量；但如坚持严格的糖尿病饮食仍有不适时不能再增加剂量，有时还需减少剂量。③个别患者尤其是使用大剂量时可发生无症状的肝氨基转移酶升高，应考虑在用药的前6~12个月监测AST及ALT的变化，停药后肝氨基转移酶值会恢复正常。④本品可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢，因此如果发生急性低血糖，不宜使用蔗糖，而应用葡萄糖纠正低血糖反应。⑤本品应于餐中整片（粒）吞服，若服药与进餐时间间隔过长，则疗效较差，甚至无效。

【禁忌证】　①妊娠及哺乳期妇女。②有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者。③患有由于胀气可能恶化的疾患（如Roemheld综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡）者。④严重肾功能不全（肌酐清除率<25ml/min）者。⑤18岁以下患者。⑥对本品过敏者。

【不良反应】　常见胃肠胀气和肠鸣音；偶见腹泻、腹胀和便秘，极少见腹痛，个别可能出现红斑、皮疹和荨麻疹等。一日150~300mg用药者个别人发生与临床相关的肝功能检查异常，为一过性的（超过正常高限3倍），极个别情况出现黄疸和（或）肝炎合并肝损害。

【用法和用量】　口服：用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，剂量需个体化。一般推荐剂量为一次50mg，一日3次，以后逐渐增加至一次100mg，一日3次；个别情况下可增至一次200mg，或遵医嘱。

【制剂与规格】

阿卡波糖片：50mg。

阿卡波糖胶囊：50mg；100mg。

伏格列波糖/Voglibose

【适应证】　用于改善糖尿病餐后高血糖。

【注意事项】　①严重肝硬化患者用药时应注意观察排便情况，发现异常立即停药及适当处理。②单用本品或与其他降糖药合用时，均可出现低血糖，一旦发生，应给予葡萄糖（单糖），不用蔗糖等双糖类进行治疗。

【禁忌证】　严重酮症、糖尿病昏迷或昏迷前患者禁用。严重感染、手术前后或严重创伤禁用。

【不良反应】　常见胃肠胀气和肠鸣音；偶见腹泻、腹胀、腹痛、稀便、肠鸣音增强、便秘、食欲减退、恶心、呕吐、胃灼热、口腔炎、口渴、味觉异常；少见红斑、皮疹和荨麻疹等、麻痹、颜面水肿、朦胧眼、发热感、倦怠感、乏力感、高钾血症、血清淀粉酶上升、高密度脂蛋白降低、发汗、脱毛；罕见肠壁囊样积气症、光敏感、头痛、眩晕、蹒跚、困倦、血小板减少。一日150~300mg用药者个别人发生与临床相关的肝功能检查异常，为一过性的（超过正常高限3倍），极个别情况出现黄疸和（或）肝炎合并肝损害。

【用法和用量】　口服：成人一次0.2mg，一日3次，餐前服用，服药后即可进餐。疗效不明显时根据临床观察可将一次量增至0.3mg。

【制剂与规格】

片剂：0.2mg。

3）胰岛素增敏药：噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZDs，格列酮类）如吡格列酮，它们可以改善外周性胰岛素抵抗而降低血糖。可单独使用，也可与二甲双胍或磺酰脲类药合用。

作用机制：激活细胞内的过氧化物酶体增殖物激活受体γ（peroxisome proliferator activated receptor γ，PPARγ），提高靶细胞对胰岛素的敏感性，PPARγ是一种调节基因转录的因子，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，诱导调节糖、脂代谢的相关蛋白的表达。胰岛素增敏剂（thiazolidinediones，TZDs），明显减轻胰岛素抵抗，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢，降低血糖；还可改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等，对心血管系统和肾显示出潜在的器官保护作用。TZDs促进脂肪重新分布、从内脏组织转移至皮下组织，可能与其提高胰岛素敏感性的作用有关。近来发现它也可改善胰岛β细胞功能。总之，该类药物通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用，同时可抑制肝生成葡萄糖。

该类药物可适度降低空腹血糖，降低HbA1c 1%~1.5%。单独应用时不导致低血糖。此类药物可预防或延缓IGT进展为糖尿病。

选药策略：①可单独应用或与磺酰脲类、双胍类（二甲双胍）合用。②特别适用于有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者，存在胰岛素抵抗或者氮质血症的患者。③与二甲双胍合用可考虑作为肥胖的2型糖尿病患者的首选治疗。

代表药介绍如下：

吡格列酮/Pioglitazone

【适应证】　用于2型糖尿病。

【注意事项】　①建议治疗前、治疗后定期监测肝功能，如出现恶心、呕吐、腹部疼痛、疲乏、黑尿应立即就医；如出现黄疸则停药。②服药与进食无关。定期测定空腹血糖和HbA1c以监测血糖对本品的反应。③对于绝经期前无排卵的胰岛素抵抗患者，本品可使排卵重新开始，有可能需考虑采取避孕措施。

【禁忌证】　①对本品过敏者。②心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，或有心力衰竭史者。③有活动性肝脏疾患的临床表现或AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。④妊娠及哺乳期妇女。⑤严重肾功能障碍、感染者。

【不良反应】　常见上呼吸道感染、头痛、鼻窦炎、肌痛、贫血、牙齿疾病、糖尿病恶化、咽喉炎、低血糖。

【用法和用量】　口服：单药治疗，初始剂量可为一次15mg或30mg，一日1次，反应不佳时可加量直至45mg，一日1次。与磺酰脲类合用：本品可为15mg或30mg，一日1次，当开始本品治疗时，磺酰脲类药物剂量可维持不变；当患者发生低血糖时，应减少磺酰脲用量。与二甲双胍合用：本品可为15mg或30mg，一日1次，开始本品治疗时，二甲双胍剂量可维持不变。与胰岛素合用：本品为15mg或30mg，一日1次，开始本品治疗时，胰岛素用量可维持不变，出现低血糖时可降低胰岛素量。最大推荐量不应超过一日45mg，一日1次；联合用药勿超过30mg，一日1次。

【制剂与规格】

吡格列酮片：15mg。

吡格列酮口腔崩解片：15mg。

4）胰岛素类（insulin）：胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素类似物（insulin similitude，INS）是利用重组DNA技术，通过对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰生成的、可模拟正常胰岛素分泌和作用的一类物质，它们具有与普通胰岛素不同的结构、理化性质和药动学特征，目前已经用于临床的有门冬胰岛素和赖脯胰岛素两种超短效胰岛素类似物，甘精胰岛素和地特胰岛素两种长效胰岛素类似物。它们在减少低血糖发生的危险性方面要优于动物胰岛素和人胰岛素。

胰岛素根据其作用时间特点可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素。

超短效胰岛素类似物：①赖脯胰岛素（insulin lispro，INSL）：将胰岛素B链28位的脯氨酸（Pro）与29位的赖氨酸（Lys）次序颠倒（LysB28ProB29）；②门冬胰岛素（insulin aspart，INSA）：胰岛素B链28位的脯氨酸被门冬氨酸取代（AspB28）。上述改变使胰岛素分子自我聚合能力减弱，能保持单聚体或二聚体状态，皮下注射后吸收加快，通常15分钟起效，30~60分钟达峰值，持续2~5小时。速效胰岛素类似物可于进餐前注射，起效快、达峰值快、作用时间短，更符合进餐时的生理需求。总之，它们具有达到峰值更快，餐后血糖水平更低以及低血糖发生率低的优点。

短效胰岛素制剂：胰岛素，其中人胰岛素较动物胰岛素起效快、作用时间长。

中效胰岛素制剂：低精蛋白锌胰岛素，其起效较短效者为慢，但产生低血糖的危险较短效制剂小，同时血液中始终保持一定浓度的胰岛素，对胰岛素基础分泌量低的患者控制血糖波动比较有利。

长效胰岛素制剂：精蛋白锌胰岛素，起效较中效者更慢，但持久，使用中可减少注射次数，但由于是混悬液剂型，可能造成吸收和药效的不稳定。

超长效胰岛素制剂类似物：①甘精胰岛素（insulin glargine，INSG）：胰岛素A链21位的门冬氨酸换成甘氨酸，并在B链C末端加两分子精氨酸，使等电点偏向酸性，在生理pH体液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，缓慢分解吸收，具有长效、平稳的特点，更适合用于基础胰岛素替代治疗。②胰岛素Detemir：在胰岛素B链29位赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链，切去第30位苏氨酸，经修饰后可与血浆白蛋白结合而延长其作用。长效胰岛素类似物提供的基础胰岛素水平较稳定，血糖控制较好，低血糖发生减少。

预混胰岛素制剂：是指含有长效和短效胰岛素制剂的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素制剂的作用，特点是使用方便，可减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对较复杂的操作；缺点是由于是预混，只有有限的混合方案，对于一些比较特殊的混合要求难以达到。

选药策略：适用于①T1DM；②DKA（糖尿病酮症酸中毒）、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；④手术、妊娠和分娩；⑤T2DM β细胞功能明显减退者；⑥某些特殊类型糖尿病。

胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行。胰岛素剂量决定于血糖水平、β细胞功能缺陷程度、胰岛素抵抗程度、饮食和运动状况等，一般从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整。

生理性胰岛素分泌有两种模式：持续性基础分泌保持空腹状态下葡萄糖的产生和利用相平衡；进餐后胰岛素分泌迅速增加使进餐后血糖水平维持在一定范围内，预防餐后高血糖发生。胰岛素治疗应力求模拟生理性胰岛素分泌模式。

1型糖尿病（T1DM）：对于患者的病情相对稳定、无明显消瘦症状时，初始剂量可设定为0.5~1.0U/（kg·d）。维持昼夜的基础胰岛素水平需全天的胰岛素剂量的40%~50%，剩余部分的胰岛素分别用于每餐前。如每餐前20~30分钟于皮下注射速效胰岛素（或餐前即时注射速效胰岛素类似物）使胰岛素的水平迅速增高，以控制餐后高血糖水平。

提供基础的胰岛素水平的方法包括：①患者于睡前注射中效胰岛素，不但可保持夜间胰岛素的基础水平，而且可减少夜间发生低血糖的危险性，另在早晨给予小剂量的中效胰岛素用于维持日间基础水平；②每天注射1~2次的长效胰岛素或长效胰岛素类似物，使患者体内的胰岛素水平达到稳态。一部分T1DM患者在胰岛素治疗后一段时间内病情部分或完全缓解，胰岛素的剂量减少或可以完全停用，称为“糖尿病蜜月期”，通常可持续数周至数月。

2型糖尿病（T2DM）：①胰岛素补充治疗：用于经合理饮食、口服降糖药后仍未达到良好控制血糖水平的患者，可采用白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效胰岛素（早晨可加或不加小剂量）或每天注射1~2次的长效胰岛素方式。②胰岛素替代治疗（一线用药）：诊断T2DM时，血糖水平较高，特别是体重明显减轻的患者；口服降糖药治疗反应差伴发体重减轻或持续性的高血糖的患者；难以分型的消瘦的糖尿病患者。③此外，在T2DM患者采用胰岛素补充治疗过程中，当每日的胰岛素量已经接近50U时，可停用胰岛素促分泌剂，改成胰岛素替代治疗。应用胰岛素作为T2DM替代治疗时，可每天注射2次中效胰岛素或预混制剂；β细胞功能极差的患者可按与T1DM类似的方案长期采用强化胰岛素治疗。

采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能的原因为：①在夜间胰岛素的作用不足；②“黎明现象（dawn phenomenon）”：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明前的短时间内出现高血糖，可能是由于清晨时皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致；③Somogyi效应：在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗素激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次（于0、2、4、6、8时）测定血糖水平，有助于鉴别早晨高血糖的原因。

采用强化胰岛素治疗时，低血糖症发生率会明显增加，所以应注意避免、及早识别和处理。2岁以下的幼儿、老年人、晚期严重并发症患者均不宜采用强化胰岛素治疗。

持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII），又称胰岛素泵，为一种更为完善的强化胰岛素的治疗方法，将放置速效的胰岛素或速效胰岛素类似物的容器通过导管分别与针头和泵连接，针头置于腹部的皮下组织，用微型电子计算机调节并控制胰岛素的输注速度，模拟胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放过程。定期更换导管和注射部位，以避免感染及针头的堵塞。

糖尿病患者在急性应激时（如重症感染、急性心肌梗死、脑卒中或急症手术等），容易促使代谢紊乱而迅速恶化。此时不论哪一类型糖尿病，也不论原用哪一类药物，均应使用胰岛素治疗度过急性期，待急性并发症痊愈或缓解后再调整糖尿病的治疗方案。急性期的血糖控制良好与急性并发症的预后有密切关系，但应注意避免低血糖的发生，对于老年、合并急性心肌梗死或脑卒中的患者更要小心。糖尿病的患者如需施行择期手术，尤其是在全麻下进行手术时，至少应在手术前3天开始使用或改用胰岛素，宜选用短效胰岛素或联合应用短效和中效制剂，术后恢复期再调整糖尿病的治疗方案。上述情况下，如需静脉滴注葡萄糖液，可每2~4g葡萄糖加入1U的短效胰岛素。

胰岛素的抗药性及不良反应：因胰岛素来源、结构、成分特点等原因，使胰岛素制剂具有一定的抗原性和致敏性。抗原性最强的为牛胰岛素，其次为猪胰岛素，人胰岛素最弱。人体多次接受胰岛素注射约1个月后，血中可出现抗胰岛素的抗体。临床上只有极少数的患者表现为胰岛素的抗药性，每日胰岛素需要量超过100U或200U以上。此时应选用单组分的人胰岛素速效制剂。如皮下注射胰岛素不能使血糖降低，可采用静脉注射的方式给予20U的胰岛素，并观察0.5~1小时后，患者的血糖是否下降，如仍无效，应迅速加大胰岛素的剂量，给予静脉滴注，有时每日剂量可达1000U以上，并考虑联合应用糖皮质激素（如泼尼松每日40~80mg）及口服降糖药等综合治疗。胰岛素抗药性经适当治疗后一般可消失。

代表药介绍如下：

胰岛素/Insulin

【适应证】　主要用于1型、2型糖尿病：①重度消瘦营养不良者；②轻、中度经饮食和口服降血糖药治疗无效者；③合并严重代谢紊乱（如酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸性酸中毒）、重度感染、消耗性疾病（如肺结核、肝硬化）和进行性视网膜、肾、神经等病变以及急性心肌梗死、脑血管意外者；④合并妊娠、分娩及大手术者。也可用于纠正细胞内缺钾。

【注意事项】　①短效胰岛素皮下吸收峰型较超短效胰岛素宽，和人正常生理分泌模式有一定差异；短效胰岛素的缺点是餐前30分钟用药不易把握，进餐时间提前容易导致血糖控制不佳，进餐时间延后容易发生低血糖，血糖波动较大。②注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故须经常更换注射部位。③只有可溶性人胰岛素可以静脉给药。为了防止血糖突然下降，来不及呼救而失去知觉，应给每一患者随身携带记有病情及用胰岛素情况的卡片，以便不失时机及时抢救处理。④低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者忌用。⑤未开瓶使用胰岛素应在2~10℃条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25℃）保存最长4~6周，冷冻后的胰岛素不可使用。

【禁忌证】　对本品过敏者、低血糖症者。

【不良反应】　发生低血糖时可静脉注射50%葡萄糖注射液，必要时再静脉滴注5%葡萄糖液。少数患者对人胰岛素制剂发生过敏反应，偶见过敏性休克。

【用法和用量】　使用方法及剂量应个体化。动物胰岛素皮下注射：0.5~1小时起效，2~4小时达峰值，作用维持6~8小时；人胰岛素皮下注射，0.5小时内起效，1~3小时达峰值，作用持续时间大约8小时。人胰岛素较动物胰岛素起效快，作用时间长。不同部位皮下注射的吸收差别很大。静脉注射后10~30分钟起效，10~30分钟达峰值，持续0.5~1小时，在血液循环中半衰期为5~10分钟。

糖尿病及内分泌专家建议：1型糖尿病患者通常应采用一日多次的胰岛素注射方案或持续皮下胰岛素输注方案；选择用基础胰岛素控制夜间和吸收后空腹状态下的血糖，而进餐前则予以餐前胰岛素注射来模拟β细胞的快速胰岛素分泌模式，全天胰岛素总量（total dose insulin，TDI）=体重（kg）×0.5U，其中基础胰岛素总量为40%，餐时胰岛素总量为60%，早餐前的胰岛素剂量往往要大于中餐及晚餐前的胰岛素剂量。2型糖尿病患者可使用口服降糖药联合胰岛素治疗方案或单独使用，类似1型糖尿病患者使用的胰岛素治疗方案进行治疗，但应根据病情和病程进行调整。

【制剂与规格】

胰岛素注射剂：10ml，400U。

胰岛素注射笔芯：3ml，300U。

常规重组人胰岛素注射液：10ml（400U）。

30/70混合重组人胰岛素注射液：①10ml（1000U）；②3ml（300U）。

50/50混合重组人胰岛素注射液：3ml（300U）。

低精蛋白锌胰岛素/Isophane Insulin

【适应证】　属中效胰岛素，一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。

【用法和用量】　中效胰岛素最常用于皮下胰岛素强化治疗方案中睡前给予，以控制空腹血糖。一日1次早餐前给药，或者一日2次给药。皮下注射平均1.5小时起效，4~12小时达峰值，作用维持18~24小时。

【制剂与规格】

低精蛋白锌胰岛素注射剂：10ml（400U）。

低精蛋白锌胰岛素注射液笔芯：3ml（300U）。

低精蛋白锌重组人胰岛素注射液笔芯：10ml（1000U）。

精蛋白锌注射液（30%）：①3ml（300U）；②10ml（400U）。

精蛋白锌胰岛素/Protamine Zinc Insulin

【适应证】　属长效胰岛素，一般也和短效胰岛素配合使用。

【注意事项】　①长效胰岛素的特点是可减少注射次数，但由于长效制剂多是混悬液剂型，可能造成吸收和药效的不稳定。②注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故须经常更换注射部位。③只有可溶性人胰岛素可以静脉给药。为了防止血糖突然下降，来不及呼救而失去知觉，应给每一患者随身携带记有病情及用胰岛素情况的卡片，以便不失时机及时抢救处理。④未开瓶使用的胰岛素应在2~10℃条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25℃）保存最长4~6周，冷冻后的胰岛素不可使用。

【禁忌证】　低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者。

【用法和用量】　皮下注射后3~4小时起效，12~20小时达峰值，作用维持24~36小时。一日早餐前半小时皮下注射1次，剂量根据病情而定，一日用量一般为10~20U。

【制剂与规格】

精蛋白锌胰岛素注射剂：10ml（400U）。

精蛋白重组人胰岛素混合注射剂（50/50）：3ml（300U）。

精蛋白重组人胰岛素注射剂：3ml（300U）。

门冬胰岛素/Insulin Aspart

【禁忌证】　低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者。

【注意事项】　①如在注射后不进食或者进食时间延后将导致低血糖的发生，而且发生时间比普通胰岛素早。②注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故须经常更换注射部位。③只有可溶性人胰岛素可以静脉给药。为了防止血糖突然下降，来不及呼救而失去知觉，应给每一位患者随身携带记有病情及用胰岛素情况的卡片，以便不失时机及时抢救处理。④未开瓶使用胰岛素应在2~10℃条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25℃）保存最长4~6周，冷冻后的胰岛素不可使用。

【用法和用量】　皮下注射：于三餐前皮下注射1次，并根据血糖情况调整剂量，可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。皮下注射10~20分钟起效，最大作用时间为注射后1~3小时，降糖作用持续3~5小时。一般须紧邻餐前注射，用药10分钟内须进食含糖类的食物。

【制剂与规格】

门冬胰岛素注射液：3ml（300U）。

赖脯胰岛素/Insulin Lispro

【用法和用量】　同门冬胰岛素。15~20分钟起效，30~60分钟达峰值，降糖作用持续4~5分钟。

【制剂与规格】

重组赖脯胰岛素注射液：3ml（300U）。

甘精胰岛素/Insulin Glargine

【用法和用量】　每日傍晚注射1次，满足糖尿病患者的基础胰岛素需要量。皮下注射起效时间为1.5小时，较中效胰岛素慢，有效作用时间达22小时左右，几乎没有峰值出现，作用平稳。

【制剂与规格】

重组甘精胰岛素注射液：3ml（300U）。

四、糖尿病的护理要点

1．饮食护理　饮食调节是对糖尿病进行治疗的基础，轻型糖尿病患者往往仅需将饮食控制好，病情就可以得到缓解，甚至不需使用药物也能慢慢痊愈。关键是适当控制糖类的摄入量，并应忌糖，限制主粮的摄入，可使胰岛细胞的负担及时减轻，较快见效。

饮食疗法是糖尿病的基础治疗方法，也是最重要的治疗方法，应让患者和家属明白此疗法与控制血糖和减轻症状的重要性，并使饮食治疗贯穿于糖尿病患者健康的整个过程。多食用含糖量低、又解渴充饥的蔬菜、水果，如菠菜、梨等，食用含有高纤维和多种维生素食品，以能防止糖尿病的食物作为主食，并控制盐的摄入。

2．定时监测血糖和尿糖　血糖和尿糖的测定对糖尿病患者十分重要。血糖比尿糖要精确一些，但测定尿糖的方法较简便易行，可每天测量用于分析病情。血糖准确但适合定期检验，在家中使用试纸法或血糖监测仪进行血糖测试。如果血糖较为稳定，抽测2次/周。

3．低血糖　患者出现有虚汗、眩晕、心慌、双手颤抖、双腿软弱无力、饥饿感、手足或嘴唇麻木或刺痛、视力模糊、眼花、说话含糊不清、脚步不稳、头晕、头疼等症状时应想到低血糖的发生。老年糖尿病患者对低血糖症状的知觉减少，无任何症状即出现神志丧失，所以意识不清的老年糖尿病患者应考虑低血糖的可能。发现时立即给予糖水、果汁或其他易吸收的糖类来争取抢救时间，同时查测血糖。

4．运动　运动可以增强人体对胰岛素的敏感性，增加肌肉对葡萄糖的摄取和利用，从而使血糖下降。运动是糖尿病治疗的重要手段之一。所以，患者应根据自己的体质选择力所能及的运动，如散步、做操、打拳、做糖尿病养生功等。但应注意循序渐进，持之以恒，每天定时、定量，避免过度疲乏。有严重心、脑、肾及眼病变患者应避免剧烈活动。运动时间宜在餐后0.5~1小时，不宜空腹运动。此外，运动时尤其外出运动时应随身带加餐食物，以预防低血糖反应。有规律的运动有利于患者恢复心理平衡，消除其对疾病的焦虑及精神负担，增加患者对治疗的信心。长期的运动对减轻体重、控制血糖、降低血压、减少冠心病的发生均有好处。

5．心理护理　糖尿病患者需要长期服药或饮食控制，加上缺乏糖尿病防治知识，易产生焦虑、烦躁、失望、悲观的情绪。针对这些情况，护士应主动与他们交流沟通，向患者讲解有关糖尿病的知识，态度和蔼，语言亲切，与之建立起良好的护患关系。帮助他们正确了解糖尿病知识，积极治疗，树立战胜疾病的信心，减少和延缓并发症的出现，提高生活质量。

6．健康教育　教育患者正确地认识及对待疾病，积极配合治疗。早期糖尿病患者多没有明显的临床症状，感觉不到治疗的迫切性，以致不肯坚持治疗，但是如果发生了慢性合并症将是不可逆性病变，甚至难以控制其发展，所以要教育患者了解在发病早期就应坚持治疗的重要意义。

宣传糖尿病的危害性，促使人们改变不健康的生活方式，不吸烟饮酒，少食钠盐，合理膳食；掌握饮食治疗的具体措施，按规定热量进食，定时进食，避免偏食、过食与绝食。采用清淡食品，使菜谱多样化，并多食蔬菜。适当运动，持之以恒，量力而行，进行有氧运动，提高身体对胰岛素的敏感性，降低血糖血脂，减轻体重，增强体质。减少肥胖，防止病毒感染，以防止糖尿病的发生。指导家属应关心和帮助患者，协助患者遵守饮食计划，坚持运动疗法，并给予精神支持和生活照顾，鼓励患者与疾病作斗争。指导患者定期门诊复查，叮嘱随身携带识别卡，必要时随身携带糖果，以备急用。如有病情变化及出现并发症的征象时，应及时就诊。