身心一元论

为了避免误解，我有必要把我对医学模型的批评交代清楚。在此，我绝对不是说，我们的行为不会伴随大脑的变化而变化。这两者当然是相伴相随的关系，这一点毋庸置疑。然而，我所说的行为的个体差异伴随着大脑的个体差异，并不代表适应不良性行为就是大脑疾病的结果。几乎所有科研专家都坚持身心一元论的观点，认为大脑功能和行为功能是不可分割的，只是使用了不同科学分析法罢了。构成心理问题的行为个体差异必然与神经系统的个体差异有相似之处，反之亦然。这就是为什么能够改变神经系统功能的药物有时也能改善心理问题。事实上，就大部分心理问题而言，医生的药物治疗是主要的治疗方案。

还有一些案例也能说明大脑和行为之间的关系是不可分割的。一种用于治疗丙型肝炎的药物治疗法（现在已经不再使用）需要使用一种免疫系统调节剂，即干扰素，这种干扰素能够杀死病原体，但同时也会导致大脑发生明显变化。大脑发生这些变化时，患者的抑郁症状明显恶化，所以现在基本不再使用这种疗法，以副作用较少的疗法替代。

因此，大脑的变化会引起情绪的变化；同样，情绪的变化也会引起大脑的变化。从行为层面减少心理问题的心理干预必然会改变大脑的结构和功能。你之所以能记住这本书中的话，是因为读这本书的行为改变了你的大脑！大脑和行为的变化总是相伴相随的关系。

然而，我虽然在此认可——应该是强调——大脑和行为的一元论这种观点，并不能说明DSM心理问题医学模型中使用带有污名化的“精神疾病”一词是正确的。将心理问题看作“精神障碍”或“精神疾病”，是对心理问题的污名化，也会给经历过心理问题的人的生活带来更多痛苦。50多年前，班杜拉说过：

许多存在心理问题的人，本可以通过心理治疗大受裨益，但是由于害怕被冠上精神错乱的污名，从而拒绝寻求帮助。

可以说，许多当代心理学家和精神疾病专家并不完全赞同对心理问题医学模型的批评。相反，他们认为医学模型才是对抗心理问题污名化的有效方式。他们认为，如果把一个对酒精或止痛药产生依赖症的人视为患有精神疾病或脑部疾病，可以减少对他的污名化行为。虽然我能理解并尊重他们的观点，但我认为，如果我们能够以一种全新的方式看待心理问题，即人与人之间本就各不相同，这样就能极大地减少对心理问题的污名化情况。有时我们行为上的个体差异与环境的适应能力很强，而有时却会格格不入。有时，这些差异会给我们带来痛苦，影响我们的生活，以至于我们需要帮助，进而出现心理问题。

有充分数据表明，将心理问题归因于生物功能障碍，会使心理问题的污名化程度更严重。心理学家尼克·哈斯拉姆和厄伦德·科瓦莱通过研究对该问题发表了评论。他们在研究中审读了精神卫生专业人员对假设群体的各种心理问题的描述。有时，这些专业人员将心理问题归因于生物功能障碍，例如大脑中缺乏神经递质，有时则不然。通过诸多研究，哈斯拉姆和科瓦莱发现，将心理问题归因于大脑功能障碍，对心理问题的污名化可谓有利有弊。这样，虽然人们对自己的心理问题产生的窘迫感减少了，却增强了心理问题的污名化，因为这样人们就会认为有心理问题的人很危险、情绪反复无常、不易康复，所以会对他们敬而远之。我们需要避开的是对心理问题的污名化，而不是有心理问题的人。

诚然，本书中所定义的“心理问题”也并非无可指摘，只要有“问题”二字，就会引起痛苦，造成伤害。但是只要能够谨慎使用这个术语，就可以避免疾病和精神错乱这些词所包含的医学模型内涵。最重要的是，我们不需要认为自己的大脑或精神有问题，才决定寻求心理治疗。就像打网球时，你因为发球问题而向职业网球运动员请教，这并不代表你认为自己脑子有问题。既然如此，为什么不能以同样务实和不存污名的方式，为我们的情绪、认知或行为方面的问题寻求帮助呢？

艾伦·弗朗西斯《拯救正常人》

医学博士艾伦·弗朗西斯写了一本书，名为《拯救正常人》，作者思路清晰，极具说服力，对DSM-5进行了抨击。弗朗西斯对DSM-5的批评并非首例——斯蒂芬·欣肖等人此前就曾发表过类似的观点——但弗朗西斯是唯一有资格评论最新版DSM的人，因为他不仅是学术界著名的精神疾病专家，还主持了美国精神病学协会DSM-4工作组的工作。不过需要一提的是，他的批评针对的是DSM-5，而不是心理问题的医学模型。在我看来，弗朗西斯对DSM的批评是善意的，他是一个善良、正派、受人尊重的人，但是我认为他对DSM-5的批评有些矫枉过正。

最新的流行病学研究就心理问题（符合DSM诊断标准）是否普遍符合DSM诊断标准得出的最新数据，我和弗朗西斯都对此进行了分析，只是我们从中获得的信息截然相反。弗朗西斯根据数据发现，大部分参与调研的人都提到过在他们生命中的某个时段出现过心理问题，这让他感到不安。他甚至因此怀疑数据的真实性，在我看来，他的怀疑没有充分理由。此外，他主要担心的是，DSM每更新一版，就会增加更多诊断内容，有时还会放宽诊断标准，这样符合DSM精神障碍诊断标准的人数就会增加。

弗朗西斯担忧的原因有三。第一，他认为，精神障碍所具有的污名是一个很严重的问题，因此我们需谨慎，不应随意给人们贴上患有精神障碍的标签。这一点我也认同，但弗朗西斯似乎认为这种污名化是不可避免的。第二，弗朗西斯认为就精神障碍的概念而言，现在还没有一个能站得住脚的定义。弗朗西斯说：

“正常”和“精神障碍”的含义极其模糊，无法对其做出清晰、明确的定义。

弗朗西斯之所以这么说，是因为他是在力图为医学模型中的术语“精神障碍”下定义，而不是对简单且实用的心理问题进行定义。对弗朗西斯而言，存在的问题并不在于有心理问题的人是否决定寻求心理治疗，而是在于“正常人”与“坠入精神疾病深渊的人”之间的区别。弗朗西斯质疑：

如果说我们每个人都偶有轻微和短暂精神障碍症状，那这是否意味着我们每个人都有精神病？

他的担心完全源于个人臆想：即世界上假如真的存在精神疾病的深渊，我们都有可能不慎掉入其中。第三，他认为，最新的研究证明心理问题非常普遍，这会造成将人类的普通现象“医学化”，对轻度心理问题过度用药。弗朗西斯之所以会对此感到担忧，只是因为他仍在坚持心理问题的医学模型。如果我们不把心理问题视为医学问题，无需由医生进行治疗，那么就不存在药物治疗是否有用的假设。

心理问题的特殊性

我们应该认识到心理问题是普通现象，这一点非常重要。心理问题是当我们在大脑和行为方面的个体差异与我们的环境发生交互作用时产生的，是极其普通也是很普遍的现象。当然，我们还需要认识到心理问题也存在特殊性，主要表现在两个方面。

第一，心理问题可能是非常严重的问题，会影响我们的生活，对我们造成损害。有些人甚至会因为心理问题选择结束自己的生命。第二，有些心理问题极其特殊，表现出的行为与典型行为完全不同。本书后面几章会谈到，虽然大多数心理问题的特征都相似，如悲伤和注意力不集中；但有一些心理问题，会使人产生奇特的认知和信念，如一些反社会极端分子表现出的残忍虐待行为，以及对自己的孩子蓄意伤害的行为。

对于这类严重和非典型的心理问题，我们必须采取谨慎的态度，因为这些问题引发的行为，很难不让人将其理解为患有精神病。比如，我们从引发精神分裂症导致的心理问题维度进行思考。虽然大多数人不存在任何意义上的精神分裂问题，但通过对普通人群的大规模调研后，有充分证据表明，这些问题在普通人群中是以从轻微到严重的连续维度的方式存在，并不是二元的“有”或“无”。也就是说，有些人在短时间内会出现一种精神分裂症的症状（例如幻觉），而有些人会长期出现DSM中列出的多种精神分裂症的症状，还有一些人的情况介于这两者之间。与DSM所述情况相反，现实中并不存在一部分人表现出多种精神分裂症的症状，而另一些人没有任何症状的情况。

越来越多的证据表明，患精神分裂症程度较为严重的人，其大脑结构从幼年时就开始表现出差异性，随着时间的推移，这种差异性会越发突出。有一种观点认为，我们大脑中有一些无关紧要的神经元，在一个人从童年发育到青春期的过程中，为了达到良好的适应目的会被修剪，这属于正常发育过程。这种修剪的发生速度和广度具有连续性，可能有的人在这种连续性上表现得更极端，因此更有可能出现不同程度的精神分裂症。我们完全有理由将精神分裂症状视为一个维度，与大脑的变化维度相伴相随。

在此，还有一个重要问题值得一提，即对神经元的修剪和精神分裂症行为的最新研究。不断有证据表明，人们在发育过程中神经元修剪的程度越高，出现的精神分裂症状就越严重，这种情况常见于怀孕期间患病的女性所生育的后代之中。怀孕期间母亲的免疫系统被激活的同时，后代大脑中的特殊细胞也得以激活，即小神经胶质细胞。小神经胶质细胞是一种免疫细胞，主要起到保护大脑免受感染的作用，但在神经修剪的过程中，也会破坏不必要的神经元。免疫系统的激活会导致小神经胶质细胞活动频繁，进而导致神经修剪程度升高，造成更严重的精神分裂症状。

因此，这一假设表明，我们有可能可以通过控制母体产前患病情况或调节神经元修剪期间的小神经胶质细胞的活动程度，减轻精神分裂症的程度。这些发现支持了以下观点：即最好从行为的维度视角看待心理问题，行为的维度与大脑的个体差异相伴相随，因此不需要也不应该把心理问题视为精神疾病。

本书中所述用维度的观点看待心理问题，并无反对生物医学研究之意。通过生物医学研究可能会发现大脑、内分泌系统或其他与心理问题相关的人体神经系统中的个体差异，心理问题也有可能通过药物治疗得到缓解。相反，我们应该大力鼓励开展这类研究，加快研究进度。人们不必采用心理问题的医学模型来看待心理问题，只需要接受精神和身体、大脑和行为是相伴相随、密不可分的即可。