第1章 “苦里急”，太阳蓄水

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（第127条）

——《伤寒论》

从六经角度认识人体，分析体质状态，辨别病证性质，进而对证施治，这是《伤寒论》六经辨证体系下的基本治疗模式。但是，读《伤寒论》，临病证，可不像有些汉方派那样，以症状对处方，有是症，便用是方，那是机械的，是失去思辨的简单化治疗。而中医学的特色在于抓住疾病的机理，在症状、体征中抓根本、抓关键，提炼、解析出核心部分，再加以治疗。所以，中医才有“头痛治脚，脚痛治头”的现象。《素问·至真要大论》总结出“病机十九条”，认为应当“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，就是这个道理。

在《伤寒论》太阳病证中，太阳腑证是由于表邪侵袭太阳经脉，循经入里，损及太阳经所联系的六腑之膀胱，影响膀胱的气化功能而出现了以口渴、小便不利为典型症状的病证。膀胱者，州都之官，具有蓄存水液、排出小便的功能。《伤寒论》的六经辨证，不同于后世的脏腑辨证，也不同于经络辨证，而是以三阴、三阳、六经的全新分类组合方式来认识人体的。所以，就太阳脉病证而言，其病机涉及形体的皮毛腠理，脏腑的肺、膀胱、三焦，以及经络系统的足太阳膀胱经等。就我个人来看，六经思维是最具中医学特色的人体观察思维，体现了中医的特征：以机体功能为根本，以机体的整体状态为研究重点，而不注重单一结构的形、态、质的解剖与分析。

太阳病包括经证与腑证，经证属于我们现在常说的外感病，如外感风、寒、暑、湿等邪气，《伤寒论》虽名曰“伤寒”，却并非只研究外感风寒，其内容包括多种外感和内伤杂病。腑证则包括以太阳蓄水和太阳蓄血为代表的证候。太阳蓄水证，顾名思义就是膀胱功能失常，气化不利，水液不能正常升腾并运转周身，从而积蓄于体内，即膀胱这个州都之官不能很好地“出水道”了，于是出现小便不利。小便不利，不是饮水不足或大汗后小便绝对量的减少，而是在膀胱气化失司下，小便的生成与排泄产生障碍。《伤寒论》第127条中的“苦里急”就是描述这种小便不利的病症。这种“小便不利”不但表现为小便量少，而且患者会有明显的小腹拘急、憋胀不适的感觉。另外，因为津液代谢失常，失于输布，患者反而会有口渴的感觉，这也不是水的绝对量不足造成的“大渴”，而是津液输布失司造成的口干。如果津液代谢异常，水饮内停于中焦，即胃中水停，就会出现所谓的“水痞”，临床症见心下胃脘部胀满，有振水音，可触及心下的痞结。其特征就是虽口渴却不能多饮，多饮则进一步加重胃中水停及痞塞水溢感。这种“水痞”在素体脾胃虚弱、体内有水湿的患者身上更易出现。

所以，小便不利、口渴、苦里急，是太阳蓄水证的主要症状。其形成原因不外乎内外两个方面：从外因而言，外感风寒之邪，卫表不固，不能抗邪，邪气循经入里，必先犯太阳之腑，膀胱为邪所制，气化不利；从内因而言，若患者本就太阳经气不强，膀胱气化功能不足，那么，外感邪气后遇环境或气候突变，自我调节不及，加之饮水过多，水不能化，亦可造成太阳蓄水。

我曾经遇到过这样一个患者。李某，女性，62岁。她本是北方人，到南方出差，正值十二月，天气变冷。回京当天上午，她先逛了一下当地的小商品市场，走了近两万步，回到宾馆，洗了个澡。用她的说法，南方太冷了！尽管把空调温度调到很高，她仍感觉很冷，洗澡后5分钟左右，她就开始发冷、头痛、流鼻涕。她感觉自己要感冒了，可是下午就要赶飞机回家，于是，她喝了很多热水以期缓解一下症状。她连喝了几杯水后，感觉似乎好了一些，然后赶到机场。在飞机上，她又开始发冷，并出现发热的症状。下了飞机后，还没走出机场，她就觉得两腿沉重得无法抬起，头晕心慌，就蹲坐在了地上。机场工作人员把她送到医务室，给她吃了一片退热药，具体药名她也不知道，应该是解热镇痛药之类的。回到家里，她又吃了感冒药，第二天热就退了。虽然不发热了，患者仍觉不舒服，尤其是双腿迈不开步，感觉双腿肿了，胀胀酸酸的，也吃不下饭。患者女儿带她到几家医院检查，均无大问题。她自己有高血压和糖尿病等基础病，正常服药，也无异常。因为她总说腿痛、走不动路，一家医院还给她做了膝部核磁检查，发现她双膝有增生和软骨损伤，建议她手术治疗。患者自知最近这个病不是膝关节的问题，所以拒绝做膝部手术。

等她来我这里治疗的时候，已经是10天后了。她叙述完病情，我也有些摸不着头脑。如果说是感冒，及时用药退热，休息几天就应该恢复了。可她现在的症状是走路慢、精神萎靡，又像是病情很重的样子。仔细检查她的双腿，没有发现明显的水肿，膝关节虽有压痛和摩擦音，却也没到重度。到了这个年纪，膝关节出现这些症状算是常态。她女儿说，她这10天都没怎么吃饭，都瘦了。最初我想，也许是伤阳太过，脾胃受损而致的脾虚，加之她的脉象沉而较软，我准备先健脾化湿，提高她的食欲，加强中焦运转功能。这时，患者的一句话突然点醒了我。她说，她不但觉得双腿像肿了似的，连小肚子都觉得肿了，胀胀的。我触诊她的小腹，立即感觉到她的小腹满胀，而且在关元穴与中极穴之间，明显有一段类似肌肉紧张时肌纤维出现的支撑感，但反复按循几次后，这个支撑感又没了。我问她，这么胀，是憋着小便吗？她说，没有呀。我又问，这些天小便多吗？她回忆了一下说，不多，晚上会起夜一次，白天小便很少。我又问她，喝水多吗？她说，还好吧，每天都喝七八杯水，多年的习惯了，但喝得太多也觉得肚子胀。这时，我的脑子里一下闪现出了这句话：太阳蓄水，口渴而小便不利，苦里急。

在这里，要再谈一下“苦里急”。这是一个典型的腹诊体征，患者小腹触之先是有膨胀的感觉，腹肌和皮肤、皮下组织是向外撑起的，按之有一定的抵抗感，这种抵抗感是全小腹性的，我们能够感觉到按压时力量随着小腹表面向周边传导。而正常情况下，小腹是相对濡软的，不会有过多的弹性。同时要注意，在触到相对均匀的全小腹满胀感时，我们还可以触及一段腹肌的拘急感，就像肌纤维要成结但还未成结的状态，一般小腹略偏左侧表现得更为明显。这就是腹诊中的急证，因为尚未成结，又在肌层，所以在刚开始腹诊时感觉更明显，随着多次循按，这种拘急感就会消失。当然，从患者自身感觉而言，“苦里急”也是一个症状，苦就是难受、不舒畅、为之困扰的感觉，里急就是从内而外的紧缩、拘紧、憋闷的感觉。所以我的这位患者才会说，连小腹都“肿”了。这个腹部体征并非只有这样典型的太阳蓄水证才会有，其他与膀胱相关的多种疾病、与盆腔、尿路相关的疾病或与男性前列腺相关的疾病也会出现。

诊病就像破案，从病史到症状再到脉象、腹征，我们用一个“太阳蓄水”，就完美地将一条“证据链”连接起了来。外感、饮水过多、劳累、服用过解热镇痛类药物，再加上典型的口渴、小便不利，就造成了“苦里急”，这就是六经论治的思维模式。抓住了这个病理机制，自然就能找到治疗方法：振奋太阳、推动膀胱气化、清利水饮。不过，按摩手法不同于用药，当以“和”为宗旨，经、穴、形体合而用之。

太阳蓄水证出现膀胱不利，当先行小便，中极穴配委中穴最是有效。中极是膀胱经的募穴，委中是膀胱经的下合穴，这两个穴位又极适于按摩手法操作，中极穴配委中穴是脏腑按摩临床中用以利膀胱、通小便的要法。为使患者保持放松状态，一般仰卧取穴，委中穴取屈膝位，以中指勾点拨理，须有较强的酸胀感，宜双侧操作。再取中极穴，其部位敏感，切不可突施重力。手法上，先以中指自脐下沿正中线下推至耻骨联合上缘空处，再立掌下点或振颤。中极、委中二穴是治疗重点，可反复操作2～3遍。该患者中焦亦有水饮内停，故以揉腹及按摩阑门穴、天枢穴配合操作，以通中焦水痞。

再者，太阳经气仍有郁闭，故患者周身不适，需振奋太阳，我们常用手法是按揉足太阳经在背部、腰部的两条侧线，点按风池穴、风门穴，拿揉小腿跟腱并点按昆仑穴。这里，风池穴虽非足太阳本经穴，却是足太阳经循行结聚之处，有振奋卫阳的作用，临床按摩应用极广。风门者，为内外阳气之通道，故为必取穴。至于点按脚踝后侧昆仑穴之手法，为下引上连之意。

用这几个手法治疗5次后，患者诸症状明显减轻。因为患者在外地，治疗都是乘坐高铁来去，不甚方便，故1周治疗两次。8次治疗后，患者已觉无大碍，又值春运高峰，便停止了治疗，后随访无异常。如今她坚持工作并帮助女儿带孩子，精力充沛。