第二节　机械通气

机械通气指在临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施。

【适应证】

1.临床表现　呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、咳嗽无力、发绀或意识障碍、循环功能障碍等。

2.生理标准　R（呼吸）＞35次/分；VC（肺活量）＜10～15mL/kg；P（A-a）O（2肺泡-动脉血氧分压差）＞50mmHg；PNP（最大吸气压力）＜25cmH2O；PaCO2（二氧化碳分压）＞50mmHg（COPD患者除外）；生理无效腔/潮气量大于60%。

3.不同基础疾病　①呼吸心跳骤停、上呼吸道狭窄或阻塞，各种疾病的终末期。②COPD（慢性阻塞性肺疾病）患者氧疗后仍有呼吸衰竭表现，包括PaO2（血氧分压）＜45mmHg，PaCO2＞75mmHg，VT（潮气量）＜200mL，R＞35次/分，或有早期肺脑病变。③支气管哮喘持续状态出现呼吸抑制、神志不清、呼吸肌疲劳现象，PaO2逐渐下降低于50mmHg，PaCO2逐渐升高大于50mmHg，一般状态逐渐恶化时。④ARDS（急性呼吸窘迫综合征）经数小时高浓度（＞60%）氧疗后PaO2仍低于60mmHg或PaO2在60mmHg以上合并呼吸性酸中毒。⑤头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸功能障碍。⑥各种原因导致的呼吸肌功能失常。⑦因镇静过度等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。⑧心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭，FiO2（吸入氧浓度）已达60%以上，PaO2仍低于60mmHg者可谨慎进行机械通气。⑨预防目的的机械通气治疗，如败血症、休克或严重外伤等。

【禁忌证】

1.未经引流的张力性气胸或纵隔气肿。

2.巨大肺大疱。

3.大咯血气管内窒息时。

4.活动性肺结核。

5.急性心肌梗死并心源性休克。

6.大量胸腔积液。

【操作方法】

1.患者准备　向患者及家属解释使用的基本情况，签署知情同意书，建立人工气道，选择舒适体位，无禁忌证者建议床头抬高30°～45°。

2.用物准备　呼吸机、人工鼻过滤器2个、呼吸机管道1套、湿化器、灭菌水1瓶、湿化器底座、测试肺、快速手消毒液、听诊器。

3.操作步骤

（1）安装好呼吸机各管路，接通电源及氧气。

（2）打开呼吸机开关，减压表范围在0.35～0.4MPa。

（3）选择合适的通气方式，无自主呼吸应用控制模式，有自主呼吸应用辅助模式，如SIMV\SINV+PS等。

（4）根据病情设定呼吸机通气参数，呼吸机使用频率12～20次/分；潮气量5～15mL/kg；呼吸比1∶（1.5～2.5），限制性通气障碍患者宜选1∶1，ARDS患者宜选1.5∶1或2∶1；氧浓度一般为30%～50%，根据情况及时调节，但60%以上的氧浓度仅能短期使用。过高氧气浓度应用一般不超过24小时，以防止造成氧中毒。湿化器内水温控制在32～36℃为宜，用控制模式时触发灵敏度应设定在-6～-10cmH2O，非控制模式时设定在-1～-3cmH2O，必要时加用PEEP（呼气终末正压）。由于呼吸机型号的不同，设置范围要详细阅读说明书，并根据病情、血气分析随时调节。

（5）设置报警范围，气道压上限定在40cmH2O，呼吸频率35次/分，每分通气量设定范围±25%。

（6）连接模拟肺，并检查呼吸回路管道，储水瓶是否处于最低位置。

（7）测试呼吸机工作正常，撤掉模拟肺连接患者，观察呼吸机运转及其报警系统情况，听诊双肺呼吸音是否对称，观察通气效果。应用呼吸机30分钟后查动脉血气分析。

4.注意事项

（1）密切观察生命体征。

（2）监测意识，吞咽、咳嗽反射，瞳孔变化。

（3）定期监测血气，通气初期1次/小时，当PaO2稳定在60mmHg时，可按需监测，根据血气结果调整呼吸机监测参数。

（4）对于镇静治疗的机械通气患者，需要每天停用镇静药以判断患者的意识。

（5）加强气道和口鼻咽腔的管理，常规监测人工气道的气囊压力。

【操作后处理】

1.呼吸机的常规保养与消毒。

2.呼吸机撤离的护理。

【并发症的预防与处理】

1.气压伤和容积伤　主要有以下原因：吸气峰压过高或潮气量过大，PEEP过大，使平均气道压升高；吸气时间过长；吸气流速过快，气体分布不均，导致部分肺泡过度膨胀，甚至破裂；各种原因引起的剧烈咳嗽和咳痰；未发现的肺大疱；导管留置时间过长，引起气道黏膜压迫和坏死，甚至气管环穿孔；气管切开的患者，气道密闭不佳和皮肤缝合过紧；使用呼吸机的患者，心肺复苏时做心内注射和胸外按压等。

处理措施：可以限制通气压力，对有诱发气胸原发病存在的患者慎用PEEP和PSV（压力支持通气），必要时镇咳，发生气胸应立即行胸腔闭式引流。

2.呼吸机相关肺炎　主要因为人工气道的建立，使上呼吸道自然防护能力下降；医源性交叉感染和分泌物引流不畅；大剂量广谱抗生素和激素的应用，引起菌群失调，造成多种细菌的混合感染和细菌与真菌的二重感染。

处理措施：可以加强呼吸道的管理，严格无菌操作；保持气道的良好湿化，及时排吸气管内分泌物；分泌物定期做细菌培养，有针对性地应用抗生素。

3.通气异常　主要因为分泌物排出不畅或气道阻塞导致二氧化碳排出受阻；管道漏气、脱机；TV过低或I/E设置不妥；明显的呼吸机对抗，影响通气效果。

处理措施：分析患者产生通气不足的原因，并尽可能去除这些影响因素。若引起通气不足的因素已经去除，动脉血气分析仍提示有通气不足所致的二氧化碳潴留，可适当调整呼吸机的参数。

4.氧中毒　是因为长期高浓度吸氧，一般指氧浓度＞60%，时间＞48小时。

处理措施：尽量避免吸入氧浓度＞60%，即使由于病情需要，也要控制高浓度吸氧的时间。

5.低血压　因为患者心血管功能减退、血容量不足、机械通气压力水平过高，导致血压下降。

处理措施：确保有效通气的最低气道压；降低平均胸内压；补充血容量；必要时可适当使用血管活性药物。

6.胃肠道并发症　经面罩进行人工呼吸时，可能有一部分气体进入胃内；气管食管瘘；气管导管套囊充气不足，加压气体从气囊逸出至口咽部，引起吞咽反射亢进，将气体咽入胃内。

处理措施：对因处理，可进行胃肠减压。

7.肾功能损害和水钠潴留　机械通气患者可有心输出量下降、肾灌注压下降和缺氧，导致肾供血不足和ADH（血浆抗利尿激素）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统及心钠素释放，原有肾功能不全患者的表现更突出。

处理措施：调整参数，保证肾脏有效灌注，纠正严重缺氧，避免使用肾毒性药物，必要时建立人工肾。

（梁兆雄　魏力）