第二节　支气管炎

一、主管医师汇报病历

患者马某，男，20岁，于2022年7月19日入住我科。

主诉：咳嗽、咳痰5天。

现病史：患者诉5天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，痰易咳出，气短，鼻塞，流清涕，无发热恶寒，无呼吸困难，无喘息气促，自行口服阿莫西林、肺宁颗粒等药物治疗后症状无明显缓解，且较前加重，为求系统治疗，今来我院就诊，查胸部正侧位片示两肺纹理增粗增多。结合临床，遂由门诊以“支气管炎”收住入院。入院症见：患者咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，痰易咳出，气短，咽干，咽痒；头昏，双目干痒，口干，咽部异物感；时有心慌心悸，活动后乏力；腰部两侧酸痛，双手足心偏热，全身汗出较多；纳食可，受凉后胃脘胀满不适，无反酸，无烧心；夜寐差，入睡困难；小便调，大便正常，1次/日；近3个月体重减轻5kg。

既往史：脂肪肝、肝功能异常病史1年，间断口服中药治疗，具体不详；高尿酸血症病史1年，曾口服中药治疗，具体不详；既往有一过性血压升高，最高达150/90mmHg，曾口服中药治疗后血压降至正常，未规律服药；否认有糖尿病、冠心病、肾脏病等疾病；否认肝炎、结核、SARS（严重急性呼吸综合征）等疾病及接触史，预防接种史不详；半年前因骑车摔倒致右上肢、右侧面部受伤；否认手术及输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：出生于宁夏同心，久居于当地，无食生鱼、生肉史；无地方病流行区居住史，无传染病接触史；无烟酒嗜好，无药物嗜好；无粉尘物质接触史；无冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：家人均健在，否认患遗传病、传染病和同类疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，两目有神，呼吸平稳，语言清晰，面色偏红，肌肉不削，动作自如，反应灵敏，头颅圆整，发黑稠密润泽，耳郭色泽红润，鼻色红黄隐隐，含蓄明润，唇色红，口唇随意开合，动作协调，齿龈淡红而润泽，咽喉充血水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，色红，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺畅。舌象：舌淡红，苔白。脉象：脉细数。

体格检查：体温36.4℃，心率98次/分，呼吸25次/分，血压122/79mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，体形偏胖，表情自如，自主体位，步态正常，精神欠佳，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常。鼻通畅，鼻唇沟对称，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。两耳郭正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。唇红，牙龈无肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡，咽喉充血水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，色红，悬雍垂居中。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，呼吸节律规整，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率98次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无可凹陷性水肿，无杵状指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示红细胞计数5.86×1012/L（↑），血小板计数346×109/L（↑）；肝肾功示丙氨酸氨基转移酶161.9U/L（↑），天门冬氨酸氨基转移酶78.2U/L（↑），碱性磷酸酶129.2U/L（↑），γ-谷氨酰转移酶164.1U/L（↑），肌酐100.9μmol/L（↑），尿酸431.3μmol/L（↑）；血糖、血脂、尿便常规、甲功五项未见明显异常；心电图示窦性心律，正常心电图；腹部彩超示脂肪肝（轻度），门静脉、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；甲状腺及颈部淋巴结彩超示右侧甲状腺低回声结节，大小约3.0mm×1.7mm。

中医诊断：咳嗽，风寒袭肺证。

西医诊断：①支气管炎；②病毒性咽炎；③急性扁桃体炎；④轻度脂肪肝；⑤高尿酸血症；⑥肝功能异常；⑦甲状腺结节。

诊疗计划：①中医治疗。予耳针（左耳，取穴：心、肺、脾、肾、肝、神门、内分泌、三焦、神衰点、激素点、气管）以调节各脏腑功能；予中药穴位贴敷疗法（取穴：双肺俞穴、双大肠俞穴、双风门、天突穴、膻中穴、双脾俞穴、双肾俞穴、双丰隆穴、双尺泽穴、双足三里穴、双阳陵泉穴）以化痰止咳；予神阙穴艾灸治疗以健脾化痰；予肝区中药硬膏热贴敷治疗以疏肝健脾降浊；予双侧膀胱经拔罐疗法（共9罐）以散寒祛湿，增强疗效。②西医治疗。患者气短、乏力，查体咽喉充血水肿，予5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，静滴，1次/日，以营养、稳定机体内环境；黄芪注射液对肺具有保护作用，可增强机体免疫功能，予5%葡萄糖注射液250mL+黄芪注射液20mL，静滴，1次/日，以益气扶正、健脾利湿；患者入院第7天，仍有咳嗽、咳痰，夜间明显，考虑气道高反应性，予0.9%氯化钠注射液10mL+地塞米松磷酸钠注射液5mg，氧化雾化以对症治疗。

目前情况：现为患者入院第10天，仍夜间咳嗽明显，咳少量白色黏痰，气短较前改善，咽干、咽痒明显减轻；头昏、双目干痒、口干明显减轻，咽部异物感较前明显缓解；时有心慌心悸，乏力较前明显改善；腰部两侧酸痛较前明显减轻，双手足心偏热，全身汗出较前明显减少；纳食可，夜寐较前改善；二便正常。