第三节 舌诊研究进展
一、舌诊基本理论
舌诊是指通过观察舌象（舌质和舌苔）以诊察病情的方法，舌诊体现了中医诊断的特色，是望诊重要的组成部分。清代杨云峰在《临证验舌法》云：“凡内外杂症，亦无一不呈其形、著其气于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差、主方不误焉。”可见舌诊是中医辨证不可缺少的客观依据，其准确易行、简明有效，是中医临床最可靠、最重要的诊断方法之一。
（一）舌的组织结构
舌为一肌性器官，由舌肌和黏膜组成，附着于口腔底部、舌骨、下颌骨，呈扁平而长形。其主要功能与味觉、发音、搅拌食物、协助吞咽有关。舌体的实质主要由肌肉和分布其中的脉络构成，故称为舌质；覆盖在舌面上的一层白色苔状物称为舌苔。
舌体的上下面分别称舌背和舌底。以人字沟为分界，习惯上将舌体的前端称为舌尖；人字形界沟之前，舌体偏后部，称为舌根；中部称为舌中；舌两边称为舌边。舌体的正中有一条纵形沟纹，称为舌正中沟。当舌上卷时，可看到舌底及其正中一条纵行皱褶，称为舌系带。
舌面覆盖一层半透明的黏膜，黏膜皱褶成许多细小突起，称为舌乳头。根据舌乳头形态不同，分为丝状乳头、轮廓乳头、蕈状乳头和叶状乳头四种。其中，丝状乳头数目最多，分布在舌尖、舌体和舌边，结合脱落细胞、食物残渣、细菌、黏液等，形成白色苔状物，构成舌苔。蕈状乳头主要分布在舌尖和舌边，数目较少，其形态和色泽改变是影响舌质变化的主要因素。
（二）舌与脏腑经络的关系
中医传统理论认为舌与气血、津液、脏腑、经络都有着密切的联系。“舌为心之苗”，通过观察舌色，可以了解人体脏腑功能及气血的运行情况。此外，“心藏神”，因此语言是否清晰，舌体运动是否灵活自如也可以反映心的功能；舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下。舌司味觉，脾开窍于口。中医学认为，舌苔是由胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相应；舌体赖气血充养；肾藏精，足少阴肾经挟舌本；肝藏血、主筋，其经脉络于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。其他脏腑组织，通过经络直接或间接同舌产生联系。
舌有赖脏腑气血、津液的濡养和滋润。舌色和舌体与脏腑气血的盈亏及其运行状态有关；舌体和舌苔的润燥与津液盛衰及输布有关。因此，通过观察舌的颜色、形质及润燥，可以判断体内气血津液的盈亏及病邪性质的寒热。
（三）舌分候脏腑
脏腑病变反映于舌面，有一定的分布规律，如《笔花医镜》云：“舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中属脾胃，舌根属肾。”亦有按胃经划分，舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘，此法适用于胃病的诊断；还有以三焦来划分的，如以舌尖诊察上焦（心肺），舌中诊察中焦（脾胃），舌根诊察下焦（肝肾），此法适用于温热病的诊断。以上脏腑分候皆需在临证时综合判断，不可生搬硬套。
（四）舌诊的方法和注意事项
患者可选坐位或仰卧位，将舌自然伸出口外，舌体放松，舌尖微向下，使舌体充分暴露。医生先望舌质，再望舌苔，最后观察舌下络脉；按照舌尖、舌中、舌边、舌根的顺序依次观察。除观察之外，还可以通过询问患者舌上味觉的情况，舌体的冷热、疼痛、麻木等异常感觉来辅助诊断。
值得注意的是，口腔因素、某些饮食和药物可以使舌象发生变化。如牙齿残缺可造成同侧舌苔偏厚；口腔咀嚼的摩擦和自洁作用可使舌苔由厚变薄；牛奶、中药汤剂等可染苔等。如发现疑问，可询问病人饮食过程、服药情况，或用揩舌的方法予以鉴别。
（五）常见舌象
1.望舌质
望舌质，主要观察舌的神、色、形、态，以及舌下络脉等方面。
（1）舌神。察舌神是整体望神的一部分，舌之有神与否，主要表现在舌质的荣枯与灵动方面。
第一，荣舌。
【舌象特征】舌质润泽、红活鲜明，舌体运动自如，故谓舌之有神。
【临床意义】主气血充盈，常见于健康人；虽病亦属善候，主病吉。
【机理分析】舌体颜色反映人体气血盛衰，舌之润泽反映津液盈亏，舌体运动情况反映脏腑虚实。因此，荣舌说明气血津精皆足，生机旺盛，虽病亦善，预后较好。
第二，枯舌。
【舌象特征】舌质干枯死板、色泽晦暗无光，毫无生气，运动失灵，故谓舌之无神。
【临床意义】主气血衰败，属恶候，主病凶。
【机理分析】脏腑气血衰败，不能荣润舌体，故而晦暗干枯死板。因此，枯舌说明生机已微，预后不良。
舌贵有神，正如《辨舌指南》说：“荣润则津足，干枯则津乏。荣者谓有神……凡舌质有光有体，不论黄白灰黑，刮之里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。”
（2）舌色，即舌质的颜色，主要有淡白、淡红、红、绛、青紫等。
第一，淡白舌。
【舌象特征】比正常舌色浅淡，白多红少。若舌色淡白，毫无血色，枯涸少津者，称“枯白舌”。
【临床意义】主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。
【机理分析】气血不足，血不荣于舌面；或阳气虚衰，不能温运血液，舌体不荣则舌色浅淡。若淡白舌兼舌体瘦薄，则为气血两虚；若兼舌体胖嫩，舌面湿润，则多属阳虚水湿内停；若见枯白舌，则脱血夺气，病情危重。
第二，淡红舌。
【舌象特征】舌色淡红润泽。
【临床意义】常见于健康人，气血调和之象，或病情轻浅。
【机理分析】心血充足、胃气旺盛，上荣于舌。红为血之色，润泽为胃气之征。《舌鉴辨正·红舌总论》曰：“全舌淡红，不浅不深者，平人也。”
病情轻浅尚未伤及脏腑气血时，舌色可呈现淡红，因此舌色淡红明润，仍可提示阴平阳秘，气血尚充盈，病情轻，是疾病转愈之佳兆。
第三，红舌。
【舌象特征】较正常舌色红，甚至呈鲜红色。
【临床意义】主热证。
【机理分析】由于血热则血流加速，舌体脉络充盈则色红；或因阴液不足，虚火上炎，也可见舌色鲜红。
若仅舌边尖略红，多属表证初起，外感风热之邪；舌鲜红起芒刺，兼苔黄厚，则多属实热证；舌红少苔，有裂纹，或甚红光无苔，多为虚热证；舌尖红多为心火；舌边红多为肝经有热。
第四，绛舌。
【舌象特征】较红舌颜色更深，或略带暗红色。
【临床意义】主里热亢盛，阴虚火旺。
【机理分析】多由红舌进一步发展而成。《辨舌指南》曰：“绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已入营中。”热入营血，耗伤营阴，或阴虚火旺，血液浓缩，故舌呈绛色。一般而言，绛色愈深，热邪愈甚。
舌绛有苔，多属脏腑内热炽盛，或热入营阴；舌绛少苔或无苔，兼有裂纹，多属久病虚火上炎，或热病后期阴液虚损。《辨舌指南》有云：“舌虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也。”“若舌绛而光亮者，胃阴涸也。”
第五，青紫舌。
【舌象特征】全舌淡紫而无红色，称为“青舌”，有古籍谓之“水牛舌”；舌深绛而色暗，或局部出现斑点，称为“紫舌”。
【临床意义】主气血运行不畅。
【机理分析】由于机体气血运行不畅，血脉阻滞，故舌见青紫，多是在淡白舌或红绛舌的基础上，出现气血不运的变化。全舌青紫，瘀血程度较重，全身性血行瘀滞；若仅舌有紫色斑点，提示瘀血程度较轻，多是局部脏腑或血络受损。
（3）舌形，是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、齿痕、点刺、裂纹等方面特征。
第一，老、嫩舌。
【舌象特征】舌质纹理粗糙，坚敛苍老，颜色晦暗者为“老舌”；舌质纹理细腻，娇嫩浮胖，颜色浅淡者为“嫩舌”。
【临床意义】老舌主实证；嫩舌主虚证。
【机理分析】舌质老、嫩可辨别疾病虚实。《辨舌指南》曰：“凡舌质坚敛苍老，不论苔色黄、白、灰、黑，病多属实；舌质浮胖娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。”
邪气亢盛，充斥体内，而正气尚未衰，邪正交争，邪气壅滞于舌上，则舌质苍老。气血亏虚，舌体脉络不充，或阳虚运血无力，则舌娇嫩而色淡白。
第二，胖、瘦舌。
【舌象特征】胖舌有胖大、肿胀之分：舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，称为“胖大舌”；舌体肿大满嘴，甚至不能闭口缩回，称为“肿胀舌”。舌体比正常舌瘦小而薄，称为“瘦薄舌”。
【临床意义】胖大舌主水湿内停，肿胀舌多为酒毒、热毒上泛；瘦薄舌主气血不足或阴虚火旺。
【机理分析】胖大舌多因脾肾阳虚，气化失司，影响津液输布而导致水湿内停。舌肿胀色红绛，其成因主要有：心脾热盛，热毒上壅；或素嗜饮酒，又病温热，邪热夹酒毒上壅；或因中毒导致血液瘀滞。瘦薄舌多由气血不足或阴液亏虚，不能充盈舌体，舌失濡养所致。
第三，齿痕舌。
【舌象特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。
【临床意义】主脾虚、水湿内盛。
【机理分析】舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。舌体胖大而润，边有齿痕者，多为阳虚水湿内停；舌淡红而边有齿痕者，多为脾气虚；舌肿胀满口而兼色红，有齿痕者，为体内有湿热或痰浊壅滞。舌淡红而嫩，舌体不大而有轻微齿痕，无其他临床症状，可见于先天性齿痕舌。
第四，点、刺舌。
【舌象特征】点，指突起于舌面的红色或紫红色星点，一般大者称为“星”，小者称为“点”。刺，指舌乳头增大高突，形如尖锋，抚之棘手，称为“芒刺舌”。
【临床意义】主脏腑热极，或血分实热。
【机理分析】是由蕈状乳头数目增多，充血肿大而形成。点刺舌，是邪热内蕴，充斥舌络所致。一般而言，颜色愈深，点刺愈多则邪热愈甚。若点刺于舌尖，多为心火亢盛；点刺于舌边，多为肝胆火盛；点刺于舌中，多为胃肠热盛。若点刺兼黄燥苔，多为气分热盛；点刺兼红绛无苔，为热入营血。
第五，裂纹舌。
【舌象特征】指舌面上出现深浅不一、多少不等、形状各异的裂纹。
【临床意义】主热盛伤津，或阴虚火旺，或脾虚湿侵，或血虚不润。
【机理分析】舌红绛有裂纹，多为热盛伤津。因邪热内盛，阴虚液损，舌体失于濡润，舌面萎缩所致；舌色淡白有裂纹，多为血虚不润；舌淡白齿痕胖嫩兼有裂纹，多为脾虚湿侵。
若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称先天性裂纹舌，应与病理性裂纹舌加以鉴别。
（4）舌态，指舌体的动态，常见痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等异常表现。
第一，痿软舌。
【舌象特征】舌体软弱，不能随意伸缩。
【临床意义】主气血两伤，热灼津伤，阴亏已极。
【机理分析】痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养所致。
舌淡白而痿软多属于气血两虚；舌红绛少苔而痿软多见于外感病后期，热灼津伤；舌红绛干枯而痿软为肝肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。
第二，强硬舌。
【舌象特征】舌板硬强直，屈伸、转动不利。
【临床意义】主热入心包，高热伤津，风痰阻络。
【机理分析】强硬舌多因外感热病，邪陷心包，扰乱神明，舌体失于主宰；或中风入脏，肝风夹痰，风痰阻滞；或热盛伤津，筋脉失养等所致。
舌色红绛而强硬多因邪热炽盛；舌体强硬、胖大，苔厚腻者，多因风痰阻络所致；舌强硬，语言謇涩，伴肢体麻木眩晕者，多为中风先兆。
第三，歪斜舌。
【舌象特征】伸舌时舌体偏向一侧。
【临床意义】主中风或中风先兆。
【机理分析】多因肝风内动，夹痰或夹瘀，经络受阻，一侧舌肌弛缓，伸缩乏力，故伸舌时偏斜。《辨舌指南》曰：“若色紫红势急者，由肝风发痉，宜熄风镇痉；色淡红势缓者，由中风偏枯；若舌偏歪语塞，口眼喁斜，半身不遂者，偏风也。”
第四，颤动舌。
【舌象特征】舌体震颤抖动，不能自主。
【临床意义】主肝风内动。
【机理分析】阴液亏损，或气血亏虚，舌失于濡养；或因热极生风，或因肝阳化风导致舌体颤动。
久病舌淡白而颤动者，多为血虚动风；新病舌绛而颤动者，多为热极生风；舌红少津而颤动者，多为阴虚动风，或肝阳化风。另外，酒毒内蕴，湿邪阻络也可见舌体颤动。
第五，吐弄舌。
【舌象特征】舌伸于口外，不即回缩者，称为“吐舌”；反复伸舌即回，或反复舐弄口唇四周者，称为“弄舌”。
【临床意义】主心脾有热。
【机理分析】心开窍于舌，脾开窍于口，故舌常吐弄不宁责之于心脾两经有热。吐舌可见于疫毒攻心；病危急见吐舌为正气已绝；弄舌多见于热甚动风先兆。小儿智力发育不全亦可见吐弄舌。
第六，短缩舌。
【舌象特征】舌体卷短、紧缩，无法伸长，甚至舌不抵齿。
【临床意义】主寒凝筋脉，热极动风，气血亏虚，肝风夹痰。
【机理分析】为病情危重之征象。舌色淡白或青紫湿润而短缩，多属寒凝筋脉或气血俱虚；舌短缩而胖，苔滑腻者，多属脾虚痰浊内蕴，或风痰阻络所致；舌红绛干燥而短缩，多因热盛伤津，筋脉挛急。
此外，先天性舌系带过短，亦可见舌短缩，称为“绊舌”，但无辨证意义。
（5）舌下络脉，指舌下系带两侧各有一条纵行的大络脉。
第一，观察方法：让病人张口，将舌体向上翘起，舌尖轻抵上腭，使舌下络脉充分显露，注意舌体自然放松，切勿用力太过。
第二，正常舌络：隐现于舌下，其管径不超过2.7mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5，颜色暗红。脉络无紧束、怒张、增生、弯曲，且多数为单支。
第三，异常舌络：舌下络脉怒张，或呈青紫、绛紫，甚至紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红或紫色，多为血瘀的征象；若舌下络脉短而细，小络脉不显，舌色淡多为气血不足，脉络不充。
2.望舌苔
望舌苔包括观察苔质和苔色两方面的变化。
（1）苔质，指舌苔的质地、形态，常见厚薄、润燥、腻腐、剥落、偏全、真假等变化。
第一，薄、厚苔。
【舌象特征】舌苔的薄、厚以“见底”或“不见底”作为标准。透过舌苔能隐隐见到舌质者，称为“薄苔”；不能透过舌苔见到舌质者，称为“厚苔”。
【临床意义】舌苔厚薄可反映邪正的盛衰和邪气的深浅。薄苔主表证，亦主平人；厚苔主里证，痰湿，食积。
【机理分析】薄苔可见健康者，提示胃有生发之气；若出现在病中也提示胃气未伤，病情轻浅。厚苔是由胃气夹痰浊、湿浊、热邪等，上熏蒸于舌面所致。舌苔由薄转厚，为病进，多提示邪气渐盛，或病邪由表入里；舌苔由厚转薄，或舌上新生薄白苔，为病退，多提示正胜邪退。
舌苔厚薄转化，多为渐变。如舌苔骤然增厚，提示邪气极盛，迅速入里；苔突然消退，且无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。
第二，润、燥苔。
【舌象特征】舌苔润泽有津，不滑不燥，干湿适中，为“润苔”。舌面水分过多，扪之湿滑，伸舌欲滴，为“滑苔”。舌苔干燥，甚至苔干裂，为“燥苔”。苔质干燥粗糙，扪之碍手，为“糙苔”。
【临床意义】舌苔润燥可反映津液盛衰和输布情况。润苔主津液未伤，亦可见于健康者；燥苔主热盛津伤，或阴虚液亏，或阳虚气不化津。滑苔主水湿内停之征；糙苔主热盛伤津之重证。
【机理分析】润苔是津液上承于舌的征象，提示体内津液未伤，可见于正常人，也可见于风寒表证、湿证、瘀血、食滞等证；滑苔多为阳气虚衰，或感受寒湿之邪，运化水液无力，聚于舌面而成；燥苔见于高热、吐泻后、大汗，或过服温燥药物，提示津液已伤；糙苔可由燥苔进一步发展而成，多见于热盛伤津之重证。
舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。
第三，腻、腐苔。
【舌象特征】苔质颗粒细腻致密，紧贴舌面，如涂油腻之状，揩之不去，刮之不脱，称“腻苔”。苔质颗粒粗大疏松，如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩之易去，根底松浮，称“腐苔”。
【临床意义】腻苔主痰饮，湿浊或食积。腐苔主痰湿蕴热，或食积胃肠。
【机理分析】腻苔多由湿浊内蕴，阻遏阳气，湿浊痰饮停聚于舌面所致。舌苔白滑而腻者，为痰浊或寒湿内阻，阳气被遏，不能化阴；舌苔黏腻而厚，口中发甜，是脾胃湿热；舌苔黄腻而厚，为湿热、痰热内蕴。
腐苔主痰湿蕴，或热食积胃肠，多因阳热有余，胃中秽浊之邪蒸腾上泛所致，若腐苔脱落，难以续生新苔者，属于无根苔，为病久胃气衰败之象。
第四，剥落苔。
【舌象特征】舌苔部分或全部脱落，脱落处可见舌底称“剥落苔”；舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残称“花剥苔”；舌苔全部剥脱，舌面光滑如镜称“镜面舌”；舌苔不规则剥脱，界限清楚，形似地图，边缘凸起，部位时有转移者，称“地图舌”；舌苔剥脱处不光滑，仍有新生苔质颗粒称“类剥苔”。
【临床意义】主胃阴亏损，胃气不足，或气血两虚。
【机理分析】舌淡苔剥或类剥苔，多为气血两虚；舌红苔剥多主阴虚；镜面舌为胃阴枯竭，属阴虚重证。舌苔部分脱落，未剥脱处仍有腻苔者，多为正气亏虚，痰浊未化。舌苔剥脱部位，多与舌面脏腑分候相应。
观察舌苔消长及剥脱变化，能得知胃气、胃阴的存亡，从而判断疾病的预后。舌苔从全到剥，是胃气阴损耗，正气渐衰的表现；舌苔剥脱后，复生薄白之苔，为邪去正胜，胃气渐复之佳兆。
第五，偏、全苔。
【舌象特征】舌苔遍布舌面，称“全苔”。舌苔仅布于某一局部，称“偏苔”。
【临床意义】病中见全苔，多为湿痰阻滞、邪气弥漫之征。舌苔偏于某处，提示邪气停聚舌所分候的脏腑。
【机理分析】舌苔偏于舌尖部，提示邪气客于上脘以上；舌苔仅见于舌中部，是邪气聚于胃脘附近，多为食浊、痰饮停滞中焦；舌苔偏于舌根部，多为外邪虽退，但胃滞依然，是邪气滞留于下脘部以下；舌苔偏于舌两侧，提示是肝胆疾患。
第六，真、假苔。
【舌象特征】舌苔紧贴于舌面，刮之难去，或刮后留有苔迹，称“有根苔”，此属真苔。若舌苔不紧贴舌面，刮之易去，刮后无垢，称“无根苔”，即为假苔。
【临床意义】舌苔真假可用于辨别疾病轻重及预后。真苔是有胃气的征象，预后良好；假苔提示胃气衰败，预后不良。
【机理分析】判断舌苔真假，以有根、无根为标准。真苔是脾胃之气熏蒸食浊等邪气上潮于舌面而成，苔有根蒂，故舌苔与舌体不可分离。假苔是因胃气匮乏，不能续生新苔，而已生之旧苔逐渐脱离舌体，浮于舌面，故苔无根蒂，刮后无垢。
（2）苔色，主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床既可单独出现，亦可相兼出现。
第一，白苔。
【舌象特征】舌面所附着的苔呈白色，有厚薄之分。
【临床意义】主健康者，亦主表证、寒证、湿证。
【机理分析】苔薄白而润，可为正常舌象，或为表证初起，或是阳虚内寒。苔薄白而滑，多为寒湿外感，或阳虚水湿内停。苔薄白而干，多由外感风热所致。
苔白而厚腻，多为湿浊、痰饮、食积内停；苔白厚而干，主痰浊湿热内蕴；苔白如积粉，扪之不燥者，称“积粉苔”，秽浊湿邪与热毒相结而成，多见于外感湿热病；苔白而燥裂，糙如砂石，为燥热伤津，阴液亏损之象。
第二，黄苔。
【舌象特征】舌苔呈现黄色，有淡黄、深黄和焦黄之分。
【临床意义】主热证、里证。
【机理分析】邪热熏灼于舌，故苔呈黄色。一般而言苔色愈黄，热邪愈甚。
舌苔由白转黄，或呈黄白相兼，为外感表证处于入里化热，表里相兼阶段。薄黄苔提示热势轻浅，多见于风热表证，或风寒入里化热。
苔淡黄而润滑多津者，多因阳虚寒湿之体，痰饮聚而化热；或为气血本亏虚，复感湿热之邪所致；苔黄而燥，颗粒粗大，扪之糙手者，称黄糙苔；苔黄而干涩，中有裂纹称黄瓣苔；黄黑相兼为焦黄苔。以上均主邪热伤津，燥结腑实。
黄苔而质腻者，称黄腻苔，主湿热或痰热内蕴，或为食积化腐。
第三，灰黑苔。
【舌象特征】苔色黑为“黑苔”，苔色浅黑为“灰苔”，临床常并称“灰黑苔”。
【临床意义】主热极或寒盛。
【机理分析】灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成。灰黑苔可见于寒湿病里寒之重证，亦可见于热性病里热之重证，黑色越深，病情越重。
苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。苔灰黑湿润，多为阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。苔焦黑干燥，舌质干裂起刺者，无论是外感还是内伤，均为热极津枯之证。
二、中医舌诊现代研究
（一）舌象形成机制研究
舌诊作为中医望诊中的一个重要组成部分，历代医家都非常重视其形成的机制研究，并且取得了一定的进展，现将相关研究介绍如下。
舌为肌性器官，由横纹肌组成，分为黏膜和舌肌，它附着于口腔底部、下颌骨和舌骨，长而扁平，其主要功能是搅拌食物、辨别滋味、辅助发音以及协助吞咽。《灵枢·忧恚无言》云：“舌者，音声之机也。……横骨者，神气所使，主发舌者也。”《中藏经·论小肠虚实寒热生死逆顺脉证之法》云：“舌之官也，和则能言而机关利健，善别其味也。”现代研究发现，正常舌的组织切片可分为以下几层结构：
（1）黏膜层，为复层扁平上皮，其更新较快，在正常情况下每三天更新一次，因此较容易反映细胞代谢情况。复层扁平上皮又分为如下四层：①角化层，位于上皮的最表层，由角化或不全角化上皮细胞组成；②颗粒层，细胞扁平呈梭形，胞浆中含有角化颗粒，通常只有2～3层细胞；③棘细胞层，是舌黏膜最主要的一层，由多角形细胞构成，并具有细胞间桥；④基底层，又称生发层。细胞呈柱状，细胞核染色深，常有核分裂。其细胞呈单层排列，位于上皮的最底层，整齐致密，使固有层与黏膜上皮层之间形成明显的分界线。
（2）固有层，为结缔组织，位于黏膜下，其间有神经、淋巴管、血管、舌腺管等穿行，可有少量淋巴细胞浸润，尤以舌根部为多见。在舌背部有许多大小不等的真皮乳头，由固有膜向上皮伸入而成。
（3）肌层，由横纹肌组成，结缔组织很少，其间可见血管和神经等。
舌面上覆盖有一层薄黏膜，皱褶处形成许多突起，称舌乳头。因形状不同，舌乳头可分四种，分别为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。研究表明，舌象的形成与丝状乳头、蕈状乳头有关，味觉与轮廓乳头、叶状乳头有关。
（1）丝状乳头，是舌上最小、最多的乳头，在轮廓乳头的前面，遮盖了舌背的前三分之二。乳头由固有膜和复层鳞状上皮组成，乳头上皮浅层的扁平细胞轻度角化，因此舌面呈微白色，角化物质对舌黏膜有一定的保护作用。每个乳头内有一个由固有膜突起形成的轴心，叫初级乳头。自初级乳头的顶部，固有膜继续向上皮伸入，形成次级乳头。次级乳头的高矮对黏膜表面光滑度具有重要影响。丝状乳头具有持续生长能力，故在病理状态下可变长从而形成厚苔等。青年期丝状乳头最为发达，到老年渐变平滑。
（2）蕈状乳头，又称菌状乳头。此种乳头数量少于丝状乳头，但体积较大，在舌背部呈不规则分布，分散在丝状乳头之间，主要位于舌尖及舌边。乳头高约0.5～1.5mm，其上皮的表面未形成突起，因此次级乳头固有膜内的毛细血管接近上皮表面；而上皮不角化，故隐约可见分布于次级乳头固膜内的毛细血管，因此，肉眼看蕈状乳头呈红色。蕈状乳头含有味觉神经末梢。
（3）轮廓乳头，是体积最大、数量最少的一种乳头，直径1～3mm，高约1～1.5mm，一般7～9个。这些乳头排列于人字形界沟，以之来区分舌体与舌根。轮廓乳头的外形很像蕈状乳头，但其上呈扁平，周围有一条狭窄深沟，沟外壁的黏膜有嵴状隆起，沟内壁有味蕾，每个轮廓乳头中的味蕾大约有250个。
（4）叶状乳头，约有3～6个，主要位于舌后部两侧边缘，是众多互相平行的皱襞，以深沟分界。成人叶状乳头区的腺体退化，由脂肪组织及淋巴组织取而代之。
（5）味蕾，即味觉感受器，是味觉分析器的外围部，呈椭圆形，是由特殊上皮构成的细胞团块，包埋于上皮内，状似花蕾。味蕾分布在舌周围的乳头中，也散在于会厌后面、腭舌弓、咽后壁等处的上皮内。成年人较少，新生儿较多。
舌的各部分对于味觉刺激的灵敏度不同：如舌尖部分对甜、酸、苦、咸较敏感，对甜、咸两味尤甚；舌根部分对苦味较敏感；舌的两侧周围对酸味较灵敏。在中医辨证时，病人的味觉也可作为参考，然其病理性味觉改变的机制尚未能阐明。
（二）舌质的现代研究
1.舌的微循环特征研究
微循环是指微静脉和微动脉之间的血液循环，其功能是进行血液和组织液之间的物质交换，以保证组织器官的血液灌流量，是循环系统最基础的结构功能单位。舌微循环与甲襞微循环是目前微循环研究的重要内容。现代研究对于舌的微循环观察指标包括微血管形态（血管数、输出支管径、输入支管径）、管襻形态（管襻清晰度、襻周异常）、乳头状态（上皮层厚度、菌状乳头直径）、血流状态（断线状、虚线状）与微血管状态（出血状态与有无出血）五个部分。作为人体生理病理重要的客观化指标，其在疾病诊断、中医证候辨证分型、临床疗效观察与疾病预后方面发挥着重要作用。
（1）舌微循环对疾病诊断作用的研究。
舌微循环是人体正常生理功能的体现，微循环指标的异常提示人体生理功能的紊乱，可以作为疾病诊断的临床参考。周俊琴等（2014）将140例原发性支气管肺癌患者舌尖微循环的变化情况与30名健康人进行对照研究，研究表明与正常组比较，肺癌组患者的微血管数、上皮层厚度、襻周异常、血流状态、管襻清晰度、微血管状态均有显著性差异（P＜0.01）。其中，肺癌患者微血管数明显减少，上皮层厚度变薄，管襻模糊且襻周痉挛和模糊，血流呈断线状，微血管以出血和渗出为主；与之相比，健康人群舌体微循环则正常，这可能是肺癌影响了血流压力所致。陈想贵等（2020）探究了轻症慢性高原病（ChronicMountainSickness，CMS）汉族成年男性患者舌下微循环变化。研究人员通过随机选择生活在青海高海拔地区（＞3000m）汉族成年男性CMS轻症患者和同地区汉族非轻症CMS健康成年男性各50例进行观察，发现CMS患者舌下微循环总血管密度（TotalDensity of Vessels，TVD）、灌注血管密度（Perfused Density of Vessels，PVD）、灌注血管比例（Proportion of Perfused Vessels，PPV）明显高于健康人群，而微血管流动指数（MeanFlow Index of Vessels，MFI）显著低于正常人群（P＜0.01），表明CMS轻症患者即可出现微循环障碍。此外，石建国等（2021）在急性高原病（Acute Mountain Sickness，AMS）中也验证了类似结果，其研究提示AMS会产生应激反应和相应的神经—体液改变，最终导致微循环和血流动力学一系列病理性变化。
研究者在动物模型上也证实了舌微循环对于疾病诊断的参考意义。陈清光等（2019）观察了2型糖尿病大鼠与正常大鼠的舌色变化、舌微循环血流及黏附因子ICAM-1的改变，发现与正常组比较，糖尿病大鼠舌局部微循环血流平均灌注面积均明显减小（P＜0.05），舌组织黏附因子ICAM-1浓度明显升高（P＜0.01），提示2型糖尿病大鼠舌色的变化可能与舌局部微循环障碍、黏附因子ICAM-1升高有关，可以成为早期诊断的依据。
（2）舌微循环对中医证候辨证分型作用的研究。
随着中医客观化规范化研究的深入，舌微循环指标作为中医微观辨证的重要依据被逐步揭示。张晨等（2009）基于46例系统性红斑狼疮患者辨证分型的舌微循环研究，发现血虚型患者以舌尖乳头横径缩小，微血管变细，乳头扁平作为舌微循环特点，而瘀热型患者舌微循环特征表现为舌尖乳头增大，微血管管襻数量增多、增粗，微血管粗，周围渗出及出血，从而揭示了系统性红斑狼疮不同中医证型不同舌体的微观特征。魏艾红等（2006）通过1000例不同体质的健康人舌微循环进行检测，结果发现阴阳平衡型体质舌乳头及微血管清晰，乳头无渗出现象；阳盛体质者舌乳头上皮层薄、微血管细静脉增粗；阴盛体质者以舌乳头上皮层厚、丝状乳头较多、微血管稍短，且周围有渗出为特点。综上所述，舌微循环作为中医微观辨证的重要指标，不仅有助于中医证候辨证分型的研究，还进一步揭示了中医证候的本质。
（3）舌微循环对临床疗效观察及疾病预后作用的研究。
除了作为早期疾病诊断与中医证型分类的临床参考外，舌微循环对于临床疗效的观察以及疾病的预后也具有积极意义。魏艾红等（2008）观察了45例慢性粒细胞白血病患者使用复方黄黛片治疗前后舌微循环的改变，结果发现随着用药时间延长，患者舌菌状乳头大小逐渐恢复正常，丝状乳头增多，呈棉桃、佛手、菜花状等形状，上皮层增厚，可见外层水肿现象。与初治患者比较微血管明显减少，管径增宽，边缘模糊不清，乳头内微血管形态呈菜花、点钩、短发夹状。可见，观察慢性粒细胞白血病患者的舌微循环改变，可以作为评价药物疗效的有效手段之一。夏志成等（2020）对60例脓毒症患者与30例健康人群的舌下微循环进行研究，结果表明PVD、PPV、MFI可用于评价脓毒症的严重程度，且病情严重程度与预后明显相关，提示舌微循环有作为疾病预后指标的潜力。
2.舌的脱落细胞研究
舌苔是附于舌面上的苔状物，是由丝状乳头、脱落细胞、真菌、细菌、唾液、食物残渣及渗出白细胞等混合而成。研究表明，舌上皮细胞的生长、角化和脱落都受到机体生物节律的调控，反映人体正常生理功能与病理状态。因此，通过舌苔脱落细胞学检测可以了解人体的生理及病理变化，为诊断疾病提供一定科学依据（郭志玲等，2022）。现阶段舌苔脱落细胞学的研究被普遍认为是舌诊客观化和定量化的主要研究方法之一，是细胞理化检测的重要内容。近年来诸多研究探讨了舌苔脱落细胞与疾病以及中医的关联，提示舌苔脱落细胞对疾病诊断具有重要价值。
海日等（2020）对60例大肠癌脾胃虚弱证患者与20例非癌患者的舌象特征及舌苔脱落细胞凋亡的相关性进行研究，结果表明大肠癌患者舌象特征为舌淡白苔腻，且当大肠癌发生时，舌苔细胞凋亡受抑制，增殖的舌上皮细胞覆于舌面，处于中层的细胞增多，舌苔变厚，成熟价值变小。兰丹丹等（2021）研究发现大肠癌湿热蕴结证患者的舌象以紫舌、黄厚腻苔为主，舌苔脱落细胞成熟度表层细胞的数量最少，中层细胞数量最多。结果显示，当中层细胞数量明显增加、表层数量明显减少时，大肠癌发生的可能性大。赵洁等（2018）探究了慢性肾脏病患者舌象与舌苔脱落细胞成熟指数（MI）与成熟价值（MV）的关系，研究表明厚苔患者中层舌苔脱落细胞低于薄苔患者（P＜0.05），提示舌苔脱落细胞与慢性肾脏病患者的苔质有关，黄苔、厚苔的表层脱落细胞数量最高，中层最低，提示舌苔脱落细胞特征可用来判定舌象，从而对疾病证型进行辅助诊断。
在妇科疾病中，舌的脱落细胞也被证实是疾病诊断与预后的重要指标之一。沈建英等（2015）对102例围绝经期综合征患者进行舌苔脱落细胞研究，表明绝经组舌苔、阴道脱落细胞MV水平较未绝经组显著下降（P＜0.01）；舌苔、阴道脱落细胞MV与性激素水平呈显著相关（P＜0.01），舌苔脱落细胞MV与阴道脱落细胞MV呈正相关（P＜0.01）。这说明围绝经期综合征肝郁证候与舌苔脱落细胞相关。此外，陈以君（2011）、李红（2012）、林晴（2012）等通过观察子宫肌瘤患者、围绝经期综合征患者的舌苔脱落细胞并分析与患者体质的相关性，发现舌苔脱落细胞MI、MV与体质相关，其中血瘀质与气郁质子宫肌瘤患者舌苔脱落细胞成熟度明显高于其他体质患者，而围绝经期综合征患者气郁质与MI、MV呈负相关性，说明舌苔脱落细胞作为子宫肌瘤和围绝经期综合征患者证型的早期判定参考指标具有一定意义。
3.舌的组织结构研究
舌的组织结构由表及里分为固有层、黏膜层和肌层，研究表明黏膜层是中医舌苔辨证论治的主要依据，其中舌色主要通过固有层的毛细血管结构、充盈程度以及循环状态反映，舌形和舌态则可反映支配舌肌的神经是否正常。
（三）舌苔的现代研究
现代医学认为，舌苔是舌背的一层薄白而润的苔状物，其形成主要与舌丝状乳头分化有关，丝状乳头的复层扁平状上皮分化角化树，在角化树分支的空隙中填有脱落的角化上皮细胞，并与细菌、真菌、唾液、食物碎屑及渗出的白细胞等混合而形成舌苔。在正常状态下，舌黏膜上皮细胞的生长、增殖、分化、衰老、死亡都会保持动态平衡，舌苔上皮细胞从基底层规律性地转化为角化脱落细胞，该过程周期约为3～7日，以维持正常人的薄白舌苔；而患病时，舌黏膜上皮细胞就会出现异常增殖、分化、衰老和死亡，从而产生病理性舌苔。近年来，国内外学者利用细胞凋亡、蛋白质组学及代谢组学等多方面成果对舌苔进行了大量的研究，并取得了一定的进展。
1.细胞凋亡与舌苔的关系研究
细胞凋亡是指维持内环境稳定过程中由基因控制细胞的自主有序的死亡。作为生理调控的主动过程，细胞凋亡涉及一系列基因的激活、表达以及信号转导机制。舌苔变化与细胞凋亡密切相关，特别是舌苔脱落细胞与多种促凋亡基因相关。兰丹丹等（2019）研究发现，当细胞凋亡处于抑制状态，舌苔的复鳞状上皮细胞就会处于相对增殖的状态，从而改变固有层的正常生理代谢，形成厚腻苔等病理苔象。目前，诸多研究探索了细胞凋亡与舌苔之间的关系，阐述其作为证候诊断依据以及病理机制的作用。
（1）细胞凋亡与舌苔形成相关。
表皮生长因子（Epidermal Growth Factor，EGF）与转化生长因子（Transforming GrowthFactor，TGF）皆和舌苔形成密切相关。刘桃丽等（2018）发现浓度升高的EGF可促进舌上皮细胞的增殖、分裂，并认为TGF基因的表达水平可能是黄厚苔、黄薄苔和剥苔形成的重要因子。刘新华等（2008）发现黄腻苔与白厚苔患者血清EGF含量明显高于正常对照组和其他组，而该组舌上皮细胞凋亡指数却最低，说明EGF和细胞凋亡具有一定相关性。许冬青等（2011）通过对不同时间、不同浓度EGF的Tca-8113细胞膜上Fas、c-myc蛋白表达进行研究，表明EGF介导的细胞凋亡一方面可通过增加Fas蛋白表达，从而促使舌黏膜上皮细胞凋亡；另一方面，又可以促使c-myc的表达持续增高，而持续刺激舌上皮细胞增殖，由此形成病理性厚苔。海日等（2021）研究表明Bcl-2、Bax、Fas在大肠癌脾胃虚弱证病人舌苔脱落细胞中的表达与证型舌象呈现相关性，特别是Bcl-2蛋白高表达抑制细胞凋亡；而Bax蛋白低表达可使细胞凋亡能力减弱，二者共同作用可延长舌苔细胞的生存期，使细胞凋亡速度减慢，从而导致肿瘤细胞增殖与凋亡失衡，引发细胞恶性增殖而进展为癌症，并且表现为厚苔。肖婷婷（2013）也证实了中晚期肺癌患者Bcl-2及EGFR细胞凋亡情况与肺部肿瘤的发生和发展相关，也为阐述中晚期肺癌患者形成厚腻苔机理及鉴别提供了参考。
（2）细胞凋亡与不同证型舌苔特征相关。
细胞凋亡不仅在舌苔形成过程中发挥重要作用，而且不同的凋亡情况可以反映疾病不同证型的舌苔特征，具有作为诊断参考的潜力。邵岩峰等（2020）探究了消化性溃疡不同分期中医证型与舌苔脱落细胞凋亡以及胃蛋白酶原的关系。研究表明消化性溃疡发病年龄与分期和中医证型分布有关；舌苔脱落细胞晚期总凋亡指数可作为中医舌诊客观微观指标。兰丹丹等（2019）研究发现大肠癌湿热蕴结证黄腻苔的舌象特征形成与舌苔脱落细胞中细胞凋亡相关蛋白casepase-3的表达降低、促进细胞增殖的EGFR、c-Jun蛋白逐渐升高的表达趋势相关。海日等（2020）通过对大肠癌脾胃虚弱证患者舌象特征以及舌苔脱落细胞成熟度相关性进行探究，发现大肠癌舌象特征为舌淡白、苔腻，其舌苔细胞凋亡受抑制，增殖的舌上皮细胞覆于舌面，舌苔变厚，进一步提示细胞凋亡在不同证型的舌苔形成过程中发挥重要作用。
2.舌苔的蛋白质组学研究
舌苔的蛋白质组学检测是舌象客观化、规范化的重要手段。蛋白质组学研究不仅可以全景式地揭示舌苔形成过程中的分子本质，还能阐明舌苔在生理或病理条件下的变化机制，了解不同舌苔的蛋白质表达差异，从微观角度反映中医证型变化的特点。
（1）基于蛋白质组学的苔质研究。
张晓丽等（2008）通过对于正常舌苔以及病理薄苔、厚苔、剥苔共四组舌苔进行蛋白质组学测定，发现病理薄苔组与正常组相比有6个蛋白质点表达上调，8个表达下调；厚苔组与正常组相比有6个蛋白质点表达上调，7个表达下调，提示舌苔的蛋白质组学研究可以为中医临床辨证、疗效评价、中药药效学研究及中药新药筛选研究提供一定科学依据。此外，该研究团队（2011）还利用蛋白质组学与生物信息学分析结合的方式首次鉴定出cystatinB、cytokeratin 13和GAL7 protein为舌苔变化相关蛋白，丰富了国际蛋白质数据库。
（2）基于蛋白质组学的苔色研究。
曹美群等（2011）基于蛋白质组学筛选了乳腺癌白苔和黄苔患者，与健康对照组的唾液表达蛋白进行比较研究，在健康对照组与乳腺癌白苔组和黄苔组共筛选出9个唾液差异表达蛋白；在乳腺癌白苔组和黄苔组之间筛选出16个差异蛋白，提示组学筛选蛋白可能与乳腺癌发生，以及舌苔形成机制相关，可以作为中医诊断客观化的依据。刘晓谷等（2012）采用蛋白质组学技术比较了慢性胃炎脾虚湿热证患者与正常者舌苔蛋白质谱的差异，筛选出慢性胃炎脾虚湿热证的特征性舌苔蛋白标志物，并建立特征性舌苔的诊断模型，提示基于蛋白质组学的特征性舌苔诊断模型能对慢性胃炎脾虚湿热证做出较为准确的判断，可为慢性胃炎脾虚湿热证的临床诊断提供一定的客观依据。郝一鸣等（2010）基于蛋白质组学探究慢性肾病患者舌苔相关蛋白变化与中医湿证之间的相关性，筛选出43个舌苔差异蛋白并且建立舌苔蛋白决策树模型，明确了5个差异蛋白可以作为生物诊断标记物。韦虹等（2014）探讨了胃癌患者无根舌苔和有根舌苔与差异蛋白标志物，鉴定出两组胃癌患者间存在12个差异表达的蛋白质。张永锋等（2017）也验证了相关结果，提示有根苔与无根苔存在的差异蛋白有7个上调，5个下调，表明蛋白差异与舌苔形成相关。
（3）血清、唾液等组织蛋白质组学研究。
除了对于舌苔本身进行蛋白质组学研究之外，基于血清、唾液等样本组织的蛋白质组学检测也阐明了舌苔特征本质。曹美群等（2011）应用同位素标记相对和绝对定量（iTRAQ）技术筛选乳腺癌患者白苔、黄苔和正常组之间的血清差异表达蛋白，结果发现与健康对照组比较，乳腺癌白苔组和黄苔组共筛选出9个唾液差异表达蛋白，白苔组和黄苔组之间共筛选出16个差异表达蛋白，证实了iTRAQ结合液相色谱串联质谱联用技术能够快速、有效地进行差异蛋白质组学研究，从而也证实某些蛋白与乳腺癌的发生以及舌苔形成机制相关。
王济国（2009）应用蛋白质组学进行唾液检测，探究其与疾病以及舌苔特征的联系，对于正常薄白苔、病理薄苔、病理厚苔、病理剥苔四组唾液样本的分析，发现存在差异蛋白峰，提示舌苔蛋白质组学鉴定可作为诊断标记物以及中医证候基础研究的参考。综上所述，舌苔蛋白质组学的研究有助于在中医临床辨证过程中根据具体分子蛋白的动态变化实现对于疾病及疾病证型内涵的探究，有助于舌苔生理病理机制的研究。
3.舌苔的代谢组学研究
代谢组学是基于高通量测序手段对某一生物或细胞在一特定生理时期内所有低分子量代谢产物同时进行定性和定量分析的分析测序技术。近年来，随着中医现代化规范化的不断发展，代谢组学以及微生物组学等检测方法逐渐扩展到中医证候内涵研究领域，有望逐步揭示舌苔形成的科学内涵和分子机理，进一步揭示其对疾病及证型诊断的作用。
（1）苔质的代谢组学研究。
Sun等（2013）基于舌苔微生态与代谢组学的联合检测技术研究发现了胃炎患者具有独特的舌苔菌群，并鉴定了舌苔菌群潜在的代谢标志分子。李福凤等（2012）采用高效液相色谱质谱联用技术检测慢性胃炎患者腻苔、非腻苔及正常人淡红舌薄白苔中的代谢成分，发现三者代谢物质有明显差异，这些物质主要参与能量代谢，以糖代谢为主，提示糖代谢的变化可能是腻苔形成的物质基础之一。李菲（2021）进行了湿疹患者湿证人群舌苔微生态相关的探索性研究，发现湿疹各组证型患者与健康人的舌苔代谢物存在显著差异。其中湿疹组较健康人群上调的差异代谢物主要为氨基酸及其代谢物、苯及其衍生物和有机酸及其衍生物，主要富集的通路有ABC转运蛋白通路、嘌呤代谢通路、嘧啶代谢通路、半乳糖代谢通路、色氨酸代谢通路，表明舌苔微生态环境中代谢异常可能是疾病不同证型的病理本质。
（2）唾液组织的代谢组学研究。
除了对于舌苔本身进行代谢组学研究之外，基于唾液样本组织的代谢组学检测也阐明了舌苔特征本质。穆希岩（2018）采用了UHPLC-QTOF-MS技术对舌苔和唾液进行代谢组学检测，探究了慢性胃炎患者和正常人舌苔以及唾液中的差异代谢物，阐释了慢性胃炎疾病的分子机制，发现了潜在的辅助慢性胃炎诊断的生物标志物。秦媛媛等（2020）通过对于胃癌气阴两虚证患者与健康人的舌苔菌群以及血清进行微生态及代谢组学分析，发现舌苔菌群与代谢分子相关，为阐明气阴两虚证的形成机制提供了新的切入点。由此可见，舌苔代谢组学的研究有助于在中医临床辨证过程中，根据代谢组的变化结合舌诊辨证与舌苔的变化，分析机体的病位及病情转化，从而实现对于疾病及疾病证型的鉴别，有助于舌苔生理病理机制的探究，从而成为疾病证型较好的诊断标志物。
4.异常舌苔的研究
（1）淡白舌。
中医学认为淡白舌是病后舌象的常态，其形成的原因是人体气血不足。现代研究发现，其形成与红细胞数减少、蛋白缺失、组织水肿、舌面微循环充盈不足等有关，且在冠心病、慢性肾功能衰竭、慢性肾病、慢性胃炎等临床各系统疾病中均可出现，对疾病的诊断、治疗和预后有重要意义。
孙悦等（2016）研究证实舌蕈状乳头数量、血浆6-酮前列腺素、血栓素B2水平、T淋巴细胞亚群CD4+、CD4+/CDS比值等指标可作为诊断淡白舌的依据而用于临床。梁嵘等（2014）研究了2218例体检者的7项红细胞参数，发现与淡红舌组比较，女性淡白舌组的RBC、HGB、HCT降低，RDW增加（P＜0.05或P＜0.01），表明舌色的浅深与HGB、HCT成正相关，低红细胞计数与低血红蛋白值与淡白舌形成密切相关。张清仲等（2010）则对609例艾滋病患者进行舌象分析及CD4、CD8T淋巴细胞检测，发现淡白舌患者CD4、CD4/CD8比值均低于其他舌色（P＜0.05），提示CD4、CD4/CD8比值降低与淡白舌形成的相关性。
（2）青紫舌。
青紫舌是指舌体局部或全部呈青紫色，伴有扭曲、扩张、瘀血等现象。目前关于青紫舌形成的研究主要集中在血流动力学、微循环、凝血功能等方面。孙丽敏等（2006）基于100例青紫舌患者的脑血流量观察结果表明脑血流量减少，脑血流速度减慢是青紫舌相较于淡紫舌患者最为显著的表现，提示血流量的减少与速度的减慢是青紫舌形成的原因。冯麟等（2011）在“血虚寒凝血瘀证”理论指导下进行动物研究，发现血小板增加（P＜0.01），血液黏度和血细胞比容增高（P＜0.05～0.001），凝血酶原时间、凝血酶时间、激活部分凝血激酶时间延长（P＜0.05～0.001）与青紫舌出现相一致，提示凝血功能障碍是青紫舌形成的病理基础。李廷廷等（2014）通过探究PT、APTT、FIB、DD等凝血指标与胃癌患者舌色的相关性发现胃癌患者的舌色分布由深到浅依次为青紫舌、淡红舌、淡白舌、红绛舌，且青紫舌组的血浆D-二聚体值明显高于其他三组，提示高水平的D-二聚体与青紫舌的形成相关。此外，田丁等（2015）发现，青紫舌与疲劳后果呈显著负相关，表明青紫舌的形成与疲劳具有相关性，运动劳累等因素也是青紫舌形成的可能因素。
（3）绛红舌。
绛红舌是以舌色深红为主要特征的舌象，其中红舌主实热或阴虚；绛舌主热入营血。目前认为绛红舌形成的主要原因包括炎性因子水平的升高、激素水平的紊乱以及舌微循环障碍等机制。
林沛颖等（2014）则发现舌质红与C反应蛋白升高有显著关系，提示炎性因子是热证与绛红舌产生的机制。高利等（2012）发现舌尖微循环障碍也是绛红舌产生的重要原因。蕈状乳头增多、横径粗大、微血管丛中的血管襻数目增多会导致舌色呈鲜红；同时，微循环障碍会导致血浆黏度及纤维蛋白原明显升高，使血液处于高凝状态，可能是红绛舌形成机理之一。耿冲等（2015）认为激素是维持机体内外平衡的重要调节因素，其变化会影响舌象的相关变化。钟爱萍等（2017）研究表明，过量的甲状腺素以及雌激素会促进血液循环，扩充血管，导致红舌或绛舌出现，且血清锌、铜、钾离子的含量失衡，特别是高铜与低钾水平与红绛舌的形成相关。
（4）胖嫩（齿痕）舌。
舌体胖嫩有齿痕常与淡白舌兼见，一般认为贫血、血浆蛋白下降引起的组织水肿有关，亦见于舌的结缔组织增生，血管淋巴回流障碍。舌部血管的平滑肌细胞、舌肌细胞内水钠潴留，细胞水肿、肥大，因而舌体增大，弹性降低，亦为齿痕舌的形成原因。
（5）光剥舌、裂纹舌。
光剥舌、裂纹舌往往与红绛舌同时出现，多见于阴虚内热之证。有人对舌苔脱落细胞观察后指出，阴虚光剥舌时，中层细胞大量出现，尤其是小多角形细胞，其数量与病情的轻重成正比。阴虚光剥舌的细胞总数显著增加，细胞坏死普遍存在和背景白细胞堆积等，说明有上皮细胞脱落过快、营养不良和炎症的存在。
裂纹舌的形成与舌黏膜萎缩有关，研究表明：裂纹舌的超微结构特点是舌上皮脚向下延长、增宽、角化障碍导致次级乳缺乏，以及真皮乳头泡沫细胞减少或消失。
（6）白苔。
白苔可见于表证、寒证及多种虚证，或者患者有主诉却无器质性病变的情况，如亚健康、神经衰弱等；也可见于表证初起，体内有湿或痰饮等多种临床表现。白苔常出现丝状乳头的变化，如白厚苔的丝状乳头角质突起增多而致密。通过荧光舌象观察白苔，可发现病理白苔与正常白苔在红色荧光发生率及白色荧光发生率上有显著差异，为辨别病理性白苔提供了客观依据。
（7）黄苔。
黄苔多见于炎症感染与发热。当白细胞＞15×109/L时，黄苔的出现率可达72.9%。溃疡病活动期、浅表性胃炎、胃癌等病症表现为胃黏膜充血、水肿或糜烂出血时，亦多见黄苔。研究发现，黄苔的丝状乳头增生，角化增剧，舌黏膜表面聚集有大量细菌及炎症渗出物。黄苔苔色的形成与优势菌群产生的色素及霉菌生长有关。肝炎或胆管炎呈黄或黄腻苔时，患者舌腺黏液腺内的黏多糖与肝内肝管上皮细胞内的黏多糖均有变化，表明了黄苔与内脏某些病理变化之间的一致性。
（8）灰黑苔。
灰苔为黑苔之浅色，多见于危重病，又以属热证者居多。其形成与高热、脱水、毒素刺激、中枢神经系统及胃肠功能失调、霉菌与产色微生物的增殖、慢性炎症及肾虚等诸种因素有关。病理切片可见黏膜上皮增厚、乳头延长、基底细胞增生。棘细胞层中，上部细胞间桥消失，伴有明显空泡和角化。丝状乳头及蕈状乳头表面被覆有角化和角化不全物质及成堆球菌、霉菌的菌丝、芽孢、少量红细胞等。黏膜下的固有膜轻度水肿，毛细血管扩张。内皮细胞肿胀肥大，周围有少数圆形细胞浸润。固有膜深层及肌层无重要改变。
（9）腻苔、厚苔。
腻苔与厚苔常并见。一般认为，厚腻苔与消化功能紊乱密切相关，如厚苔时的酸刺激后唾液淀粉酶明显降低。除此之外，厚腻苔出现往往表明病情加重，恶化或迁延难愈，多见于急、重病证或某些疾病的恢复期。腻苔的形成与上皮细胞角化不全，表面附有大量细菌，被膜的颗粒增多有关。厚苔的舌涂片可见上皮细胞过度角化，并有大量细菌及成堆的白细胞出现。厚腻苔的扫描电镜检查除见乳头表面、乳头之间粘有大量黏附物之外，丝状乳头有明显的增粗、延长和倒伏，同时乳头增粗使乳头间隙变小，加上大量的黏附物，从而构成了临床所见厚腻苔。
（四）舌诊的客观化研究
1.舌诊仪的研制现状
舌诊是中医望诊不可或缺的传统特色诊法之一，然而传统中医舌诊以肉眼描述为主，一定程度上缺乏客观化，且会受到不同因素的影响而出现结果的差异性，如操作者的主观感受或操作环境的差异而造成一定程度的主观化和不准确性。近年来，中医舌诊也开启了客观化、定量化的研究。
舌诊仪具有标准、客观、定量的优势，成为中医舌诊客观化研究的重要手段。舌诊仪主要由数字图舌采集系统和舌象特征处理系统两个部分所组成。第一部分包括光源、照明、环境和数码相机等所组成的舌图采集系统，第二部分则是由色彩校正，以及舌体分割、舌质舌苔分离等舌象特征提取与识别分析软件组成，近年来学者们多从这两个部分进行研究，使舌诊仪在采集图像及舌图分析上都有不小的突破。
（1）舌体采集与识别的研究。
舌诊采集目的是将舌象采集图片化，随着科技进步，采集设备也逐渐先进精准。马超等（2008）多以数码卡片相机、数码摄像机等作为图像采集设备，采集的机箱多为长方箱及一些局部暗箱、光源多数来自自然光、荧光光源、卤钨灯、相机闪光灯等；丁然等（2015）使用数码单反相机、高清摄像机，采集机箱为附有吸光材料的机箱体，光源环境转为氙灯、发光二极管等。潘晓琼等（2020）采集设备以手机、数字摄像头为主，采集的箱体多转为镜面玻璃外壳，光源环境多用自然光、发光二极管。由此可见，在科技的进步下，舌图采集的硬件由最初的数码相机变为数字摄像头，表示标准的舌象不仅要包含着舌体的整体图像，也理应具备清晰度高，色彩真实，成像质量高的优点。
对于舌诊拍摄光线的选择上，诸位研究者要求也有所不同。许家佗等（2007）比较了自然光和人工光源下以及不同的CCD相机设备对舌体成像效果的影响，认为自然光源相对人工光源，拥有着连续光谱、光照均匀、简捷实用的特性，是临床上最适合的光源，但受限于自然条件、地域及采集时间，自然光的色温和照度变化相对较大，不利于作为采集图像的光源；人工光源具备稳定、不受限于自然环境的巨大优势，但也存在光谱不连续等问题。
严文娟等（2014）发现在620～950nm和1000～1150nm的光波段之间舌体内部组织对光谱的漫反射的强度较大，能更好去除环境的影响和干扰，反映舌体的组织构成、微循环状态等信息。
（2）舌象特征处理系统的研究。
许家佗等（2009）提出一种自然光条件下基于色差矫正的舌象采集分析方法。以在光线良好的室内自然光条件下，使用统一的数码单反相机采集舌象，再以色卡矫正后通过统一的图像处理软件进行初步的色温矫正。丁明全（2011）提出了在采集舌象的系统中，加上自动采集对焦技术，通过自动对焦算法，可以解决由于采集环境、人为因素和拍摄角度所带来的舌象拍摄质量问题，提高舌象采集的稳定性和准确性。
刘齐等（2016）、马燕（2020）等基于等效圆的偏色检测方法，综合考虑了舌诊图像的色度分布特性，通过Lab颜色空间进行偏色检测，采用灰度世界法及镜面法进行舌象颜色矫正，证实该法相比传统算法具备更好的颜色矫正效果。姜永超等（2018）通过框选各个区域定位到噪声点，使用高斯和双边滤波器滤波，使用白平衡均衡化扩大了图像局部的灰度区间，使得舌象的细节更加完整。赵晓梅等（2019）利用布谷巢寄生性以及levy飞行机制优化校正舌图的颜色，都取得了一定成绩。
（3）舌诊仪的研制研究。
在采集设备的研究上，许多单位都已经研发出多种型号的舌象仪，北京工业大学蔡轶珩团队（2007）设计了以计算机为核心的标准舌象分析仪，采用人工光源，通过图像技术和聚类的算法，实现了舌诊的采集、舌象图片的处理到颜色的分析与定量化的标准化；上海中医药大学王忆勤团队（2008）研制的ZBOX-1型舌脉象数字化分析仪，具备一定的临床及研究价值。
2.舌色客观化研究
舌色客观化研究主要表现在如何客观地表现中医对于颜色的认知。现代色度学认为颜色的基本要素包括了色调、饱和度和亮度。目前使用比较多的几种颜色模型有：RGB模式、YUV模式、HLS模式、Lab模式、Ohta模式、Hue模式、YCrCb模式等，众多模式都有着各自的原理和解析。
Lab模式、WZX中医舌色分析系统和Hue颜色模型都是应用较早的模型。如徐顺潮等（1993）使用Lab模式，制造出展开智能光电积分的舌色仪。王鸿谟等（2006）采用了Lab色度系统，用全自动色差对广州市、北京市部分女性的面舌色进行了实测，结果表明面色变化可以用色度学的方法进行探索并实现数字化的表达。
张志枫等（2005）研制了WZX中医舌色分析系统，采用HLS颜色模型，主要功能有舌体图像提取、舌象区域分割、色度测量等。该团队（2004）应用该套舌色分析系统，对343例胃病患者的舌象进行了信息处理，得出了不同证型、不同病种的中医舌色特征，以及现代西医胃病不同病种舌色特征；应用（2005）WZX舌象颜色计算机分析系统，进行了中成药疗效的评估，在治疗前后进行舌色H、L、S值的测定，结果治疗后H、L、S值渐趋正常，认为可以应用该系统进行舌色视觉计算并作为中药疗效客观评价的方法。
龚一萍等（2007）采用Hue颜色模型进行6种常见病理舌色的定量分析及与高血压和其证候的相关性研究，认为采用该颜色模型更符合人眼对颜色的心理感知，各舌色可以用数值来量化，其定量值能反映不同的舌色，具有特异性。不同舌色在高血压病中出现的频率说明肝火与肝阳上亢是高血压病的基本病理机制，高血压病各证型其舌色的定量值不同。
RGB是应用较为广泛的颜色模式。王爱民等（2000）基于矢量量化（LVO）神经网络分类器，提出了用RGB色度空间去进行舌色的自动分类。刘峰等（2007）将k-means聚类分析方法用于分割舌质和舌苔，将图像RGB值作为分类对象，根据R值占RGB值的比例判定属于舌苔还是舌质。该方法可以完整提取舌体的舌质，可以更详细地分辨舌质的颜色。陈松鹤（2007）采用RGB颜色模型对青紫舌色进行量化研究，用R、G、B即红、绿、蓝计算各个分量值与其综合的比值作为指标，结果得出了青紫类舌色和其他舌色的不同特征，表象为B比值最高、G比值较高、R比值最低。
纵观上述研究报道，研究中医舌色、面色客观化所采用的色度学模型发展快，种类多，但具体用哪一种更为合适，目前仍未形成统一的标准，还未见有更多关于各种颜色模型在中医色诊客观化方面应用比较的研究报道，还需要从临床和科研两方面进一步探索。
3.舌诊计算自动识别系统的研究
传统的舌诊主要靠医生主观性观察并进行判断分析，但由于光线、温度等外部的影响因素，常导致舌诊的诊断有失客观性或统一性的评价，使舌诊在应用、发展以及交流方面都有所制约。早在20世纪80年代后期便有众多学者以舌诊计算机自动识别系统作为研究及尝试对象。如郭振球等（1986）利用计算机对舌诊显微仪采集的图像进行处理，再结合中医辨证方法进行计算机微观辨证研究。该研究利用显微仪配以适合的光源，将舌象转换为数字图像然后输入电子计算机，再使用相应的图像处理与分析技术把数字图像转换为连续图像显示出来。从而可在人体舌乳头看到微循环、血管襻、血流等的瞬间变化。通过对舌乳头的显微观察、测量以及图像的处理和识别，分析其微观变化与疾病证候的关系，从而为舌象辨证带来新的客观指标。
随着多学科不断交叉和融合，舌诊客观化研究者开始进行计算机舌象分析仪的探索。如卫保国等（2003）联合北京工业大学信息与信息处理研究室、北京市中医院，在舌质与舌苔精确分割的基础上，定量化舌苔的见底程度，以之作为舌苔的厚度，并研制了计算机舌象分析仪，对各种舌象指标进行分类与定量化。而该舌象分析科研样机经过多家医院临床应用，证明效果良好。蒋依吾等（2000）以舌色为主要研究内容进行“电脑化中医舌诊系统”研究，运用增强影像对比、影像二值化、边界检测等方法对舌苔厚度、面积进行研究，实现舌质与舌苔的分离。该研究充分利用计算机图像技术，为舌象的自动识别提出更多的研究方向。
有学者利用计算机技术对舌体图像实现舌质和舌苔的分离，再根据位置信息判别舌质和舌苔模板，并分别获取舌质区和舌苔区颜色信息，最后通过神经网络实现舌色和苔色的自动分类。如张康等（2020）先利用FCM聚类算法将原始舌体图像中的舌质和舌苔分离，再根据位置特征，自动识别舌质和舌苔模板，最后获取舌质区和舌苔区的颜色信息，并通过BP神经网络实现舌色和苔色的自动分类，为舌诊客观化提供了新的思路。
从以上各项研究中可见，舌象算法分析与传统的肉眼辨别较具有可区分性、统一性，在日后临床上使用亦更方便与病人解释病情以及做更详尽的科学研究分析。
4.舌诊客观化在临床的应用
舌诊是中医望诊的重要组成部分，是中医辨证论治的依据之一。随着计算机信息处理技术的不断发展，机器图像处理和模式识别等特征识别技术已广泛地应用于中医客观化和标准化研究，为中医诊断提供定量化依据，并逐步应用于临床研究中。
（1）舌诊客观化在心病辨证中的应用。
“心主血脉，开窍于舌”，心与舌有密切的联系，舌诊是心系疾病临床辨证的重要依据之一。许世强等（2017）观察60例射血分数正常心力衰竭患者的舌色、舌形、苔色、苔质特点，发现患者舌下络脉紫暗、暗淡舌、紫暗舌、瘀斑瘀点、红舌；舌形中以胖大舌、齿痕舌所占比例均较大；而苔质以厚苔、腻苔为主；苔色以黄苔、白苔为主。谢晓柳等（2017）观察80例冠心病患者合并不同疾病时舌底络脉的情况，发现冠心病合并疾病不同时，其舌底脉络长短、粗细、颜色、迂曲程度均有不同程度的差异。王忆勤等（2016）研究100例冠心病患者中医治疗前后的舌象参数，发现治疗前后舌象差异明显，如心气虚组治疗前舌体多胖厚有齿痕，治疗后舌苔厚薄指数、齿痕指数皆下降；心阴虚组治疗前津亏之象明显，舌质有裂纹，治疗后整体舌色由深红到淡红，裂纹指数下降；痰浊组患者治疗前以腻苔为多见，治疗后舌苔腐腻指数下降。
（2）舌诊客观化在肝病辨证中的应用。
足厥阴肝经络舌本，肝经病变可导致舌象变化。许岚等（2014）使用中医智能舌象仪收集慢性乙型肝炎治疗前后舌象及中医证候指标的变化，发现治疗前后舌边齿痕面积及数量的变化差异有统计学意义。丁然等（2015）研究了慢性乙型肝炎患者中医证候及舌象客观量化指标的变化与中医病理因素的关系，结果显示舌苔面积、颜色，舌质颜色，齿痕数量、面积，点刺数量、面积，裂纹数量、面积等数值与患者临床症状的变化相关。赵研等（2014）探讨舌诊客观化图像识别与肝炎患者肝脏病理分型的相关性，患者不同肝脏病理炎症纤维化舌象（RGB值）之间差异有统计学意义；肝脏纤维化程度与舌质颜色，肝脏炎症与舌质颜色之间存在差异。赵丽红等（2014）发现肝炎肝硬化患者的舌象表现与终末期肝病模型评分间存在着一定关联，其中舌下络脉迂曲、舌下络脉紫黑及厚苔的出现与胆红素水平及在国际标准化比率水平间有一定关联，舌象可以反映其病情的严重程度。
（3）舌诊客观化在胃病辨证中的应用。
舌为脾之外候，脾胃相表里，且舌苔由胃气熏蒸谷气上潮于舌面而成，故胃的病变能体现在舌的变化上。付晶晶等（2015）研究慢性胃炎中医证候相关的舌象参数，结果显示脾胃湿热型及肝胃郁热型舌色、苔色指数显著低于脾虚湿阻型、湿浊中阻型、脾胃气虚型及正常组；脾胃湿热型与脾胃气虚型胖瘦指数显著高于肝胃郁热型及肝郁气滞型；脾胃湿热型舌苔薄厚指数显著高于脾胃气虚型、肝胃郁热型及正常组；脾胃湿热型、湿浊中阻型及脾虚湿阻型腻苔指数显著高于脾胃气虚型及肝胃郁热型。张志明等（2013）探讨舌诊客观化图像识别与慢性胃炎内镜分类的关系，在150例患者中发现不同胃镜象患者的舌象具有差异性。
（五）舌诊现代研究展望
“辨证论治”是中医诊断的精髓，而舌诊作为望诊的一部分，是中医辨证的依据和手段之一。但是由于传统中医舌诊主要是通过医生目测观察来判断，结果受医生治疗经验和诊疗水平及就诊环境中光线、温度等外部环境条件的影响，以致其客观性、准确性及可重复性较差。因此，中医舌诊客观化研究应运而生，舌象研究从肉眼观察到舌诊仪的发明，进展到微观领域，如舌尖微循环、舌苔脱落细胞、舌苔微生态等综合指标分析，不仅有利于阐明舌象形成机制，还可为中医辨证提供重要的客观化指标。随着舌诊新技术的发展，数字化处理后的舌象参数已经为越来越多的研究者接受，不断发现其与不同疾病的相互联系，并逐步应用于临床。
从舌诊客观化研究的临床应用现状来看，仍存在一些问题亟待解决：①现有研究大多数样本量不足，很难说明共性问题；②在进行证候与舌诊相关研究时，证候诊断标准不够统一；③研究所用的仪器不统一，缺乏统一标准；④现有舌象客观化研究设计主要集中在舌象数据与临床数据的简单关联，没有引入人工智能计算方法，难以实现舌诊信息的智能分析；⑤舌象的形成机制，以及舌诊与各类疾病的相关性研究尚存在诸多空白。
今后舌诊客观化研究应该注意以下几点：①采用多中心、网络化收集大样本的舌象图片，建立统一的舌象图片数据库，开展多单位间合作，应用大数据技术，引入人工智能解决样本量及数据处理问题；②建立一系列舌诊采集与分析标准，或统一现有中医舌诊仪器的采集条件及其他所需标准，形成行业或国家标准；③将采集的海量舌诊数据，结合系列算法与深度学习相关技术，实现舌诊信息的智能分析，减少人为主观因素干扰；④舌诊研究应带动面诊、脉诊等四诊相关研究，为互联网医疗时代的应用场景做准备，实现中医四诊信息的远程共享、多平台交互、数字化储存等功能。
综上所述，舌诊客观化过程中的某些不足阻碍着客观化研究进程及中医四诊统一平台的建设与推广，因此需要中医与相关各界科研工作者共同协助，在发展中行进，从而发挥其在辨证论治过程中的特色和优势。
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（薛飞飞）