第五节 运动治疗的临床应用与循证思考
运动治疗是临床物理治疗最重要的技术之一。在过去，治疗师在运动治疗技术的选择和治疗效果的评估中不乏经验的成分。进入21世纪后，循证医学（evidence-based medicine，EBM）在临床实践中发挥着越来越重要的作用。治疗师对功能和残疾概念的理解，基于文献证据制订明智的临床决策，为对寻求物理治疗服务的患者进行全面管理奠定了基础。
为患者提供优质的物理治疗服务包括以下内容：做出合理的临床决策，解决对患者重要的问题，以及在患者管理的每个过程中，应用知识明确患者健康状况、结构和功能的损伤、活动受限和参与限制及可能导致的残疾之间的关系。也就是说，在选择治疗技术时，对患者功能障碍要有准确的科学评估，对功能障碍产生的基础理论（如生理、解剖、生物力学等）要分析透彻，应用技术要有针对性。在治疗后总结患者的治疗效果时，要应用公认的、客观的评定标准，保证工作的科学性。
本节内容的主要目的是讲述运动治疗的临床决策和循证思考，并将其嵌入到患者管理的每个阶段。
一、运动治疗的临床决策
临床决策是一个动态的、复杂的推理和批判性思维过程。在这个过程中，治疗师和患者相互合作，收集和分析评估信息，形成假设，并根据所获得的信息确定最佳诊断和治疗。治疗师的临床决策主要体现在根据每个患者或客户的独特需求，选择、实施和修改治疗运动的干预措施。为了做出有效的决策，必须采用批判性和创造性的思维去阐述和理解问题。要做出明智、负责、有效率且有效果的临床决策需要做到以下几点。
（1）通过有效的检查策略收集相关数据，了解问题的相关信息。
（2）改善认知技巧，来帮助获取解决陌生问题的必要知识。
（3）采用高效的信息收集和信息处理方式。
（4）先前的相同或相似问题的临床经验。
（5）回忆相关信息的能力。
（6）整合新知识和已有知识的能力。
（7）从文献中获取、分析和应用高质量证据的能力。
（8）批判性组织、分类、区分优先级和综合信息的能力。
（9）识别临床模式的能力。
（10）能够形成关于提出问题和如何解决问题的工作假设。
（11）理解患者的价值观和目标。
（12）能够决定选择和制订策略计划。
（13）运用反省性思维和自我监督策略进行必要的调整。
临床推理是与临床实践相关的思维和决策过程的总和。在这个过程中，治疗师分析了导致患者身体功能受限（在标准环境中执行任务或行动的能力）和表现（患者在自己的当前环境中可以做什么）的多个变量。在物理治疗中，最常见的临床推理形式是假设-演绎推理。在假设-演绎推理中，治疗师获得关于患者问题的最初线索（来自主观评估），并在头脑中形成最初的假设。进一步的客观评估收集的数据可能证实或否定假设。在管理和重新评估的过程中，可能会产生持续的假设。在最初的评估和随后的自我反省将帮助治疗师识别模式，并改善他们的临床推理过程。
现有的文献中描述了多种治疗师在患者管理方面的临床决策策略和模型。临床工作者的假设导向算法Ⅱ（Hypothesis-Oriented Algorithm for CliniciansⅡ，HOACⅡ），这一模型为治疗师提供了一个概念性的、以患者为中心的、可用于管理各类患者的框架。它涉及患者管理的五个要素：检查、评估、诊断、预后和干预，其描述了做出明智的临床决策时涉及的一系列步骤。此外，ICF也是治疗师常用的临床决策模型。
二、循证实践
循证实践（evidence-based practice，EBP）是应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床工作者的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合而制订出患者的治疗措施。对循证实践原则的理解和应用为指导临床工作者在医治过程中的决策过程提供了基础。
循证实践的过程包括以下步骤：
1.提出一个可回答的问题 识别患者的问题（诊断、治疗、预后或病因等相关）并将其转化为具体的问题，解决对患者来说最重要的事情。
2.寻找最好的证据 这一步包括确定检索词（可在第一步精心构建的问题中找到），选择要检索的资源库（如PubMed和Cochrane Library等），制订有效的检索策略检索相关文献，收集临床相关的科学研究。
3.批判性地评估证据 掌握批判性评估的技巧，并对研究的质量和信息的适用性做出判断。可以通过简单的批判性评估方法来回答以下问题：该研究解决了什么问题？这些方法有效吗？这些结果可以如何应用到自己的实践中？
4.实践证据 临床决策可以结合最佳的可用证据和自己的临床专业知识以及患者的价值观。
5.评估干预措施的结果 最后一步是评估临床决策对于患者的效果。
基于以上五个步骤，我们可以将证据、临床经验和患者价值有机地结合在一起。
三、患者管理模型
物理治疗将残疾的模型运用于临床，在这个过程中，物理治疗团队一直以患者为中心。物理治疗专业人员将对患者的诊治过程建立一套全面的患者管理方法，旨在通过一系列系统的步骤和决定来指导物理治疗实践者，以帮助患者达到尽可能高的功能水平。患者管理的过程有六个基本组成部分。
（1）全面的体格检查，包括按要求的连续的再检查。
（2）对收集到的数据进行评估。
（3）根据导致运动功能障碍的身体结构和功能缺陷、功能限制（活动限制）和残疾（参与限制）来确定诊断，进行物理治疗干预。
（4）以患者为导向，建立预后和照护计划。
（5）实施适当的干预措施。
（6）对干预结果进行分析和交流。
在完成检查、评估数据和确定诊断后，治疗师将制订包括治疗目标在内的治疗计划。在治疗计划中，治疗师选择适当的干预措施以促进患者目标的实现。治疗师会安排适当的干预给其助理，助理将治疗结果和/或治疗中的任何问题告知治疗师。
在这个管理过程中，贯穿始终的是协调、沟通并做好治疗过程中的记录。患者管理过程最终可帮助患者获得有意义的功能结果。再检查和再评价的过程除在治疗结束时进行，也需要贯穿于治疗的各个阶段，以帮助治疗师及时做出决策和适当判断。
四、有效实施运动治疗的策略
患者管理干预阶段的基本要素就是针对患者进行个性化的指导。作为患者的教育者，治疗师需要花费大量时间教导患者、患者家属或其他护理人员如何正确、安全地进行运动锻炼。有效的运动指导的关键需要做到：治疗师在筛查中评估并理解患者的健康知识水平和学习方式，与患者或护理人员沟通时有技巧地配合其学习需要和文化水平，使用通俗易懂的语言进行交流。具体的交流方式包括容易理解的讲义、小册子、视频、图片和反馈，缩小专业认识所知道的和患者所理解的内容之间的差距。
在进行运动指导前，治疗师应先制订一个计划，与患者及其家属建立积极的合作关系。有效的运动指导也建立在了解患者学习方式的基础上。此外，也需要在教授的过程中促进患者的运动动机。具体方法包括设计运动计划，先教授最简单的功能任务；演示一项运动的正确表现方式（安全及不安全的运动，正确的和不正确的动作），然后让患者模仿治疗师的动作；使用清晰简洁的口头和书面说明；补充家庭作业的书面说明计划（配插图）等。
此外，将运动学习的原理整合到运动教学中，可以优化运动或功能任务的学习。有效的策略可以建立在运动学习的原则上，帮助患者在治疗师的指导下开始学习一项运动，然后在一段时间内独立地练习，这有助于患者取得成功。
最后治疗师也应该预料到，大多数患者无法一直坚持任何治疗方案。尤其是在生病或受伤之前，患者并不会将定期锻炼作为生活的一部分。治疗师还需要采取一些措施，培养患者坚持治疗的习惯。具体包括：帮助患者确认坚持锻炼计划所带来的个人益处；解释每项运动和功能性活动的原理和重要性；保持运动计划尽可能简短；在每天的工作中，找出实用的和功能导向的方法来做选择性的练习；让患者写运动日志等；以及如有可能，安排定期随访等。
（余佳丹 王于领）