第一节　运动治疗对功能障碍管理的影响

一、国际功能、残疾和健康分类

对于功能和残疾的描述，过去几十年，国际上曾使用过不同的分类模型（如Nagi模型和ICIDH模型）。2001年5月世界卫生组织（World Health Organization，WHO）修订并通过了国际功能、残疾和健康分类（ICF）。修订后的ICF模型（图5-1-1）将功能和残疾归类为身体功能与结构、活动、参与三个水平层面。将障碍过程放在功能受限的概念下讨论；将影响障碍者参与功能的环境和个人因素纳入障碍评估的范畴；将障碍的过程视为动态、可逆的过程。

（一）身体功能与结构

身体功能与结构（body function and structure）包括身体各系统的生理功能、心理状态和器官、肢体等解剖结构。身体生理功能和/或心理状态发生不正常的变化，抑或解剖结构缺失或异常，称为损伤（impairment）。

（二）活动

活动（activity）是指个人独立以整体水平行动或执行一项任务。当个人以整体水平独立行动、活动或执行任务时存在困难，称为功能活动受限（functional limitation），通常包括个人活动能力、交流能力、学习应用知识的能力、生活自理能力、完成一般任务或要求的能力等。

（三）参与

参与（participation）是指个体参与和他人相关的社会活动，包括家庭、学习、工作、社区和社会等活动。个体参与社会的功能障碍，也叫参与受限（participation restriction）。

（四）背景因素

背景因素包括环境因素（environment factors）和个人因素（personal factors）。前者指构成、指导人们生活的自然、社会和态度环境。后者包括年龄、性别、种族、行为习惯、生活方式、健康状况、教养、社会背景、职业、教育、经验、性格心理特点和其他特征等。所有这些因素或其中的某个或几个因素都可能在任何层面的残疾中发挥积极或消极的作用。

残疾（disability）是指个体因疾病、损伤、发育缺陷或畸形导致个体身心功能障碍，不同程度影响正常的生活、工作、学习和参与社会活动的一种状态。广义的残疾包含了损伤、活动受限和参与局限三个层面的障碍，是人身心障碍的总称。狭义的残疾只把社会功能困难定义为残疾。

图5-1-1中功能和残疾的分类与背景因素之间交互作用和复杂联系提示干预其中一个方面可能导致一个或多个方面的改变。各成分间的交互作用是可逆的，但也是不可预测的。一种或多种复合损伤可以导致活动受限、参与局限，但不是所有的损伤都会导致活动和参与受限。如第4腰椎体骨折导致马尾损伤患者，因胫前肌肌力减退而轻度跛行，可以不影响基本的日常生活活动；但如果患者不主动活动，生活中过度依赖，甚至出现心理障碍，自我封闭，则损伤就导致了其活动和参与受限。相反，活动或参与障碍的存在也可以改变健康状况本身。例如，脑卒中偏瘫患者长时间卧床不活动，日常生活依赖照顾者，这种活动和参与障碍使得患者的心肺能力下降，容易出现肺部感染、压疮、骨质疏松等各种并发症，从而影响整体健康状况。不容忽视的是ICF架构强调了生活背景的环境因素和个人因素与身体结构和功能、活动能力及参与程度之间的相互影响。比如跟腱损伤发生在跨栏运动员刘翔身上，和发生在一般办公室文员身上所导致的功能障碍程度是不一样的；同样的脑卒中发生在40岁中年人和80岁老年患者身上，他们及他们的家庭对功能恢复的期望也是不一样的。治疗师相对比较容易关注患者的躯体功能障碍，为其提供治疗和服务，然而，社会、情绪和认知方面的因素也会影响躯体的障碍程度，反之亦然。因此，在制订运动治疗处方时不能忽视它们之间的这种相互作用。

二、残疾的三级预防

ICF的理论模式形象地展示了功能和残疾的不同成分的相互作用和障碍的演进过程，倡导一种多角度的思考方法。了解ICF模式中各成分之间的相互作用和复杂联系是功能障碍管理的基础。残疾是一个复杂的过程，残障进程中各因素对障碍程度的影响并不是一对一的可预测的。假设损伤和功能限制非常严重或持续时间较长，并且不能被个体、家庭或社会所接受，这时“残疾”的认知就产生了。可见，对残疾的认知还高度依赖人或社会对角色所抱有的期望。残疾既有个人属性，又有社会属性。它的预防既需要个人的意识和努力，也需要社会的认知和帮助。因此残疾的管理也是复杂的、多方面的。为了预防和减少残疾的发生或有效减轻已经发生残疾的障碍程度，WHO明确了残疾康复的三级预防。

（一）一级预防

在高风险人群中，开展促进健康的各种措施（如健康宣教、劳动防护、慢病管理、优生优育、预防接种等）以减少各种病损的发生。一级预防最有效，可使残疾发生率降低70%。

（二）二级预防

一旦出现损伤，就积极采取措施，限制或逆转由病损导致的残疾。如对创伤、骨折、白内障患者的恰当的手术治疗；对脑梗死患者的早期溶栓治疗等。同时包括社会干预，改变家庭与社会的态度，防止继发损伤的发生，防止躯体疾病之后继发精神心理障碍等。二级预防可使残疾发生率降低10%～20%。

（三）三级预防

针对慢性、不可逆疾病患者，运用各种康复手段来减少或限制残疾向残障转化，并且多方面改善患者功能，减少残疾给个人、家庭和社会带来的影响。所采取的措施包括医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复等各种手段。

运动治疗在残疾预防三个环节中都承担着非常重要的角色。促进健康，提高适应性和幸福感是评判运动治疗干预是否有效的基础。

三、运动治疗干预

运动治疗是物理治疗多种方法中针对功能障碍管理最核心的元素，是通过系统的、有计划的身体运动、姿势调整或机体活动，达到治疗或预防损伤，恢复或提高身体功能，预防或减少健康相关的危险因素，优化整体健康状态，提高整体适应性和生活质量的目的。简而言之，就是通过不同类型和强度的运动或功能活动，达到治疗和预防功能障碍的效果。

运动治疗的对象有因疾病、损伤或发育缺陷、衰老过程导致的功能受损患者，也有特殊职业需求的客户（如专业体育运动队员、杂技表演者等），还可以是为了增进健康、预防功能障碍的普通人群。因为本书侧重于将运动视作一种治疗方法来干预损伤和功能受限，所以在之后的叙述中，我们使用“患者”而不是“客户”。我们强调接受运动治疗的患者在康复的进程中不是被动接受，而是主动参与，并应自觉学习，达到自我管理健康需求的目的。

临床常用的运动治疗方法大致可以归纳为以下几类：①基于力学和运动学原则的改善关节活动范围和增强肌力、肌耐力以及提高身体体能的方法，如牵伸技术、关节松动、肌力和耐力训练、姿势控制和身体力学稳定性训练、呼吸和呼吸肌训练、有氧训练等；②根据神经发育生理提出的神经促进技术、运动控制、强制性使用及运动再学习技术等；③特殊任务所需要的功能性训练或已丧失功能的补偿、替代方法，如体育运动员的专业技术训练、假肢患者的行走训练等；④中国传统运动训练项目如气功、太极拳、五禽戏、八段锦等。关于治疗技术的详细阐述将在后续章节中逐一展开。

运动治疗干预流程遵循物理治疗领域惯用的患者管理方法，运用系统的步骤和决策来实现帮助患者改善功能至最佳状态的目标。患者管理进程包括下列5个基本步骤：①综合的检查；②评估所收集的数据；③基于损伤、功能限制和残疾做出诊断；④根据患者的原始期望，建立预后判断和治疗计划；⑤实施适当的干预措施。

一个目标导向的、个体化运动治疗方案应该基于循证缜密的临床决策，实施一系列有效的治疗干预措施，并通过小组治疗、家庭干预、运动项目自我管理及患者相关的指导等提供综合全面的个性化患者管理服务，促进患者尽可能独立。针对个体患者来说，运动治疗技术的选择应基于治疗师对患者功能障碍的判断。针对整体的障碍管理来说，运动治疗的干预形式有应用运动治疗技术（如运动治疗、手法治疗等）直接干预，也有与疾病和健康相关的知识介绍，还包含团队间的协调、沟通和记录。有文献还强调治疗师在进行充分的功能和安全评估后，开展小组形式的运动训练，可以在干预身体功能的同时提高患者的个体活动能力，调动患者的参与热情，从而更容易达到改善功能障碍的目的。

四、运动治疗在功能障碍管理中的作用

为了帮助治疗师在临床实践和研究中做出正确的决策，并在临床沟通和记录中达到标准化，十多年前残疾模式和相关术语就已经被统一，并形成了一个适当的框架（图5-1-2）。之后，美国治疗师协会（APTA）将残疾模式和相关术语纳入了《物理治疗应用指南》。这个指南的建立，反映了从最初检查到干预结果的最佳训练流程；指南文件也使用了残疾的概念作为在物理治疗中组织临床评估和安排优先次序的决策框架。

图5-1-2描述了运动治疗干预在残疾进程中的潜在影响，同时也包括进程中危险因素的影响。将危险因素纳入此模式中，用以强调如果病理、损伤或功能性风险降低，疾病可以被预防、消除或减少的假设。这个模型也表明，有效的运动治疗干预可以在残疾进程的任何阶段都有一个正面的影响。

比如，治疗师组织一定区域内经常低头、久坐的办公室文员参与办公姿势健康讲座，并教授其工间操等适当的牵伸运动，就是应用运动治疗对健康危险因素进行干预，可减少姿势引起的慢性疼痛和损伤的发生概率。

当病理或损伤已经发生，运动治疗可以通过一个恰当的规则的训练或提高日常基本活动，或通过移除建筑障碍、使用辅助装置来改变物理环境的水平，可以降低功能受限的发生风险或尽可能减轻功能受限的程度。比如，52岁中年男性患者因左侧大脑出血导致右侧肢体偏瘫5个月，不能独立行走而大部分依赖家人照顾。治疗师综合评估后，制订包括应用辅助具在内的运动治疗方案帮助患者独立行走，实现日常生活大部分自理。该运动治疗方案应用运动控制和运动再学习理论，以大量的功能性活动训练为基础，结合少量必需的肌肉骨骼运动技术的应用，还包含了辅助具（拐杖）的正确应用学习等。在这个运动训练过程中，功能活动既是治疗技术也是评估方法。治疗师在指导患者进行功能性活动训练时，通过观察找到动作的缺失或缺陷成分，分析导致动作成分缺失或缺陷的直接原因，以及是否会导致进一步的功能受限和/或参与局限，根据分析结果调整运动训练的先后顺序和强度。

功能活动受限是导致社会参与局限的常见而直接的原因。虽然，前面已阐述各种环境因素和个人因素也会导致社会参与受限，但是功能性活动能力的维持和促进是保障个体以其特有的角色参与社会的重要基础。比如，同样是小腿截肢的两个年轻男性患者，一个成为奥运会游泳冠军，另一个在社区领取低保度日。社会背景因素的不同是导致他们参与社会程度不同的直接原因；但是身体残存功能的发挥是他们参与社会的基础保障。因此，运动治疗通过对功能限制的干预达到了使个体参与社会无障碍或减轻障碍程度的目的。

当然，ICF各元素间相互影响关系揭示了治疗师在应用运动治疗对功能障碍进行管理时，也可能发生失败或导致失误。这需要治疗师在做出临床决策时具有批判式思维，对涉及患者问题的相关知识全面掌握，有效整合和处理信息，对现存问题和如何解决现存问题形成工作假说，了解患者的价值观和目标，选择决定和制订战略方针，并使用反思和自我监控策略，做出必要调整。

总之，治疗师选择了残疾进程理论框架作为运动训练的临床决策参考，就有责任通过物理治疗检查和测量提供证据，证明残疾进程中各要素是息息相关的；同样，也有责任通过实践记录和评估数据说明运动治疗干预不仅可以减少身体上的损伤，还可以明显加强活动和参与能力。

关于运动治疗对残疾进程关键要素的影响和作用我们将在本章的后续章节中阐述。

（彭松波）