第三节 照护负担与长期照护

一、老年衰弱

在生命过程的老化期，伴随着细胞组织、脏器和功能的生理性老化，在相当比例的老年人群中会出现以体重减少、肌力减弱、活力低下、行走缓慢和运动较少为生理特征的衰弱症状，而且年龄越大出现衰弱症状的比例越高（图1-13）。70～74岁男性的衰弱发生率为19.5%，女性则为15.9%；80～84岁男性的衰弱发生率为35.7%，女性达到了39.4%；而85岁以上男性的衰弱发生率高达54.5%，女性则高达64.8%。

老年人罹患衰弱的原因既有人体老化的生理原因，也有病理原因，如急性疾病或创伤（手术、外伤、急性感染等）带来的侵袭性衰弱。

近20年来，日本和欧洲等国和地区相继进入了高度老龄化社会，大量老年人群由于衰弱引发的健康风险的临床案例逐渐增多，老年衰弱的研究也日益得到了重视。研究表明，老年衰弱增加了老年人群的死亡、失能、谵妄及跌倒等一系列负面的风险：①平均死亡风险增加15%～50%。衰弱者的生存曲线（图1-14）表明，衰弱者比健康者84个月的生存率低约25%，比普通人群的生存率也要低约20%。②衰弱是尿失禁、跌倒、谵妄和抑郁等老年综合征的共同危险因素。③衰弱是失能的前兆，严重影响老年人的生活质量。④未识别衰弱状态的常规医疗干预，对衰弱老年人可能会有风险甚至危害。

所以，衰弱也是危及健康的重要原因，健康管理应该包含衰弱这个重要因素。

二、照护依赖

老年人群由于与年龄密切相关的慢性疾病（尤其是脑卒中和老年痴呆症）和衰弱等因素，其社会参与功能（Activities of Social Living，ASL）和日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）以及工具性日常生活活动能力（Instrumental Activity of Daily Living，IADL）都会下降，因此会产生很高的失能风险和照护依赖，这就是老年社会的老有所依问题。

2013年，据日本厚生劳动省的《国民基础生活调查》报告，认知症（16.4%）和身体功能衰退（13.9%）等老年性疾病是需要老年照护的主要原因（图1-15）。

世界卫生组织在2016年的《中国老龄化与健康国家评估报告》中首次提出了照护依赖和依赖率的概念。依赖被定义为频繁地需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求。与人口特征和疾病谱相关并导致的最终结果是中国依赖照护的老年人的数量将显著增加。报告还预计，到2050年，中国不同年龄组需要日常照护人数的比例要比2010年大幅度增加（图1-16）。

根据2012年世界卫生组织估计，中国男性和女性出生时的健康期望寿命分别为67岁和69岁。相应损失的健康寿命男性为7年，女性为8年。这种健康期望寿命的损失意味着对照护的需要。2010年，中国需要日常照护的人数为7620万；除了残障人士外，其中100万（2%）为15岁以下的儿童，2530万（33%）为60岁及以上的老年人。到2050年，中国需要日常照护和帮助的老年人总数将增加约60%。

我国老年人群的行动能力、视力、听力和认知功能受损以及尿失禁比慢性疾病的患病率更高，且更为常见。据估计，2016年有2530万60岁及以上的老年人需要他人进行日常照护。照护依赖是双重负担：一方面，它影响着老年人的生活质量；另一方面，如果照护人员为照顾老年人而需要减少有偿工作和参与其他活动，整个家庭的经济水平和生活质量也会受到影响。

三、长期照护

1.长期照护的定义

为了应对老年照护依赖带来的挑战，世界老龄化先行国家和世界卫生组织都提出了必须建立包括长期照护保险和照护服务等的长期照护（Long Term Care）保障制度予以应对。

2000年，世界卫生组织在《建立老年人长期照护政策的国际共识》中定义：长期照护是由非正式照护提供者（家庭、朋友或邻居）和/或专业人员（卫生、社会和其他人员）开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能力的人能根据个人情况优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人的尊严，以及需要长期照护的老年人还应获得其他的如经济、社会服务、法律支持和紧急医疗和精神卫生保健等方面的支持。同时，非正式照护提供者也应获得支持服务，这些服务可包括在获得帮助方面的信息和协助，提供照护培训以及短期照护等。

与疾病的治疗（Cure）相比，长期照护（Care）更有利于老年人群衰弱的延缓和能力的维持及改善。Kane指出，长期照护是针对身心功能障碍者，在较长一段时间内，提供一套包括长期性的医疗、护理、个人与社会支持的照护；其目的在于促进或维持身体功能，增强独立自主的正常生活能力。Evashwick则指出，长期照护是为失能的人提供长时期、正式或非正式的健康及健康相关支持服务，以达到使个体能维持最高独立性的目标。因此，建立长期照护系统是实现健康老龄化的最佳也最普遍的政策选择。

2.长期照护系统

1998年，德国建立了基于以照护保险为筹资支付体系的社会化长期照护体系，2000年日本和2008年韩国等也相继建立了社会化长期照护体系。数十年来，老龄化先行国家通过建立长期照护体系来应对老龄化挑战，缩小了人均预期寿命与人均预期健康寿命的差距，逐步实现了健康老龄化。这些实践证明在21世纪，没有任何一个国家能够负担得起缺乏综合性系统的长期照护的后果。长期照护系统对功能已丧失或有严重丧失风险的老年人来说，维护改善了其功能，确保了尊重老年人的基本权利、自由与尊严。世界卫生组织发布的《建立老年人长期照护政策的国际共识》中，还规定了长期照护系统建设的准则。

（1）建立长期照护系统所需的条件基础：①将长期照护视为一项重要的公共福利；②针对长期照护系统的发展，明确职权分工并制定实施规划；③为长期照护系统建立公平的、可持续的财政机制；④确定相关的政府职责并明确相应的工作任务。

（2）建设和维护训练有素且可持续的人力队伍：①针对关键问题制定并发布照护服务规范或指南；②建立照护服务及专业照护者认证机制；③正式建立医疗卫生服务的协同机制（包括长期照护与医疗卫生服务之间的协同）；④建立质量管理系统，将功能的发挥及改善作为工作重点。

（3）保证长期照护的质量：①满足自身基本需求的能力；②学习、成长和决策能力；③保持活动的能力；④建立和保持各种关系的能力。

长期照护系统除了使依赖照护的老人获得有尊严的生活之外，还带来诸多潜在的益处，包括减少对急性医疗服务的不当使用、帮助家庭避免高昂的医疗费用以及将妇女解放出来去承担更多的社会职能等。通过分担长期照护的风险与负担，长期照护体系能够帮助构建社会凝聚力。