第二节　肛肠解剖学

一、肛管

肛管（anal canal）是消化道的末端，上端止于齿状线并与直肠相接，向下向后止于肛门缘，成人肛管长3～4cm，平均2.5cm。外科通常将肛管的上界扩展至齿状线以上1.5cm处，即肛管直肠环平面，术中应特别注意保护肛管皮肤。我国成人肛管周长约10cm，至少应保留2/5，否则会导致肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢。

肛管分为解剖肛管和外科肛管。解剖肛管是指齿状线至肛门缘的部分，又称皮肤肛管或固有肛管，临床较常用，前壁较后壁稍短，成人长3～4cm，无腹膜遮盖，周围有肛门外括约肌和肛提肌围绕。外科肛管是指肛门缘至肛管直肠环平面（肛直线）的部分，又称肌性肛管或临床肛管，临床较少用，成人长（4.2 ± 0.04）cm。外科肛管实际上是解剖肛管 + 直肠柱区。1975年，Shafik认为应把肛提肌内侧缘至齿状线的一段称为直肠颈，把齿状线至肛门一段称为解剖肛管，把直肠与直肠颈交界处称为直肠颈内口，肛管外口称肛门。笔者认为这种新分界方法比较合理，既能反映解剖特点，又能指导临床。

（一）肛管内壁结构

肛管内壁在不同水平面由不同类型的上皮组织覆盖。肛管皮肤特殊，上部是变移上皮（移行上皮），下部是鳞状上皮，表面光滑色白（图2-2-1）。

1.齿状线（dentate line）

又称梳状线（pectinati line），是指白线上方，约肛管中段的一条波浪形的分界线。此线是内外胚层的移行区，上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同，是重要的解剖学标志（图2-2-2）。85%以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。

（1）上皮：

齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖黏膜，为覆层立方上皮；齿状线以下是肛管，肛管覆盖皮肤，为复层扁平上皮。齿状线以上的痔为内痔；齿状线以下的痔为外痔。齿状线以上的息肉、肿瘤附以黏膜，多数是腺瘤；齿状线以下的肿瘤附以皮肤，是皮肤癌等。

（2）神经：

齿状线以上的神经是内脏神经，没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时为无痛区；齿状线以下的神经是躯体神经，痛觉敏锐，故外痔、肛裂非常痛，手术时为有痛区。凡是疼痛的肛门疾病都在齿状线以下（图2-2-3）。

（3）血管：

齿状线以上的血管是直肠上血管，其静脉与门静脉系统相通；齿状线以下的血管是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统。在齿状线附近，门静脉与体静脉相通。

（4）淋巴：

齿状线以上的淋巴向上回流，汇入腰淋巴结（内脏淋巴结）；齿状线以下的淋巴向下回流，经大腿根部汇入腹股沟淋巴结（躯体淋巴结）。因此，齿状线上的肿瘤向腹腔转移，齿状线下的肿瘤向大腿根部转移。

齿状线是胚胎内、外胚层交汇的地方，因此几乎所有肛门、直肠先天性畸形（如肛门闭锁等）都发生在齿状线。

齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠达到肛管后，齿状线区的神经末梢感觉到刺激，就会反射性地引起肛门内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管张开，粪便排出。若术中切除齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。齿状线上、下结构的区别见表2-2-1。

2.肛白线

又称Hilton线，是肛管中下部的交界线，正对肛门内括约肌下缘与肛门外括约肌皮下部的交界处。指诊可触到一个明显的环形沟，因此又称括约肌间沟（intermuscular groove）（图2-2-4），宽度为0.6～1.2cm，距肛门口上方约1cm，肉眼并不能辨认。行肛门内括约肌松解术时，以此沟为标志，切开肛管移行皮肤，找到肛门内括约肌并在直视下切断。肛管移行皮肤切除过多，易导致肛门狭窄，需要注意。临床上常用此沟来定位肛门内、外括约肌的分界。

（二）肛管形态结构

肛管包括肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头等结构（图2-2-5）。

1.肛柱（anal column）

直肠下端缩窄，肠腔内壁的黏膜折成隆起的纵行皱襞，皱襞突出的部分称为肛柱，又称直肠柱（rectal column），有 8～10个，长 1～2cm，宽 0.3～0.6cm，儿童比较明显。肛柱是括约肌收缩的结果，在排便或直肠扩张时此柱可消失。

2.肛窦（anal sinus）

肛瓣与两肛柱底之间形成的凹陷隐窝，又称肛隐窝（anal crypt），即在肛瓣之后呈漏斗状的陷窝，口朝上向直肠腔内上方，窦底伸向外下方，深0.3～0.5cm，有导管与肛腺相连，是肛腺分泌腺液的开口。腺液在肛窦内储存，排便时直肠收缩，肛腺液与直肠黏膜下肠腺液混合，可润滑粪便，使粪便易于排出肛外。当粪便干燥，用力排便时擦破肛瓣，或腹泻时稀便进入肛窦内，可发生肛窦炎，再经导管蔓延形成肛腺炎，继而扩散至肛管直肠周围各间隙形成脓肿，或沿肛管移行皮肤向下蔓延破溃后发生肛裂，再向下蔓延形成裂痔，破溃后形成裂瘘，因此肛窦又是感染的门户。当行肛周脓肿和肛瘘手术时，应查看肛窦有无红肿、硬结、凹陷和溢脓，来确定原发感染是否来自肛窦内口。肛瓣和肛窦的数目与肛柱相同，多位于后正中部，因此85%的肛窦炎发生在后部。

3.肛瓣（anal valve）

两肛柱底之间的半月形黏膜皱襞，多为6～12个。肛瓣是比较厚的角化上皮，没有“瓣”的功能。

4.肛乳头（anal papilla）

肛管与肛柱连接的部位，沿齿状线排列的三角形上皮突起，多为2～6个，基底部发红，尖端灰白色，大小不一，系纤维结缔组织。Schutte认为其可能是外胚层遗迹，或是后天产生的，还有学者认为是肛膜消失的痕迹。当肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激时，肛乳头可增生变大，形成肛乳头肥大或肛门乳头状瘤，有时被误认为息肉和外痔。正常的肛乳头无须治疗，肛乳头肥大或肛门乳头状瘤应积极治疗，行肛裂手术时应一并切除。

肛管的解剖犹如手掌和五指，手指像肛柱，指根连接处的指蹼像肛瓣，指蹼背面的小凹即为肛窦，掌指关节连成锯齿状线即为齿状线。

（三）肛垫

肛垫（anal cushion）是直肠末端的唇状肉赘，肛管内齿状线上方有一宽1.5～2.0cm的环状区，该区厚而柔软，有12～14个肛柱纵列于此，为一高度特化的血管性衬垫。肛垫由扩张的静脉窦、平滑肌（Treitz肌）、弹性组织和结缔组织构成（图2-2-6）。

肛垫自出生后就存在，不分年龄、性别和种族，每一个正常人（既无痔的体征又无肛门症状者）在肛门镜检时均可见有数目不等和大小不一的肛垫凸现于肛管内，多呈右前、右后、左侧三叶排列，犹如海绵状结构，类似勃起组织，表面为单层柱状上皮与变移上皮，有丰富的感觉神经，是诱发排便的感觉中心，起诱发排便感觉、闭合肛管、节制排便的作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，当括约肌收缩时，它像一个环状气垫，协助括约肌维持肛管的正常闭合，是肛门自制功能的重要部分。其中，Treitz肌厚1～3mm，含有弹性纤维组织，对肛管直肠有重要支持作用，可防止黏膜脱垂。Treitz肌是肛垫的网络和支持结构，有使肛垫向上回缩的作用，若Treitz肌断裂，支持组织松弛，肛垫回缩障碍，从原来固定于内括约肌的位置下降，使内痔脱出或痔黏膜糜烂并发出血，肛垫脱出或出血形成痔（图2-2-7）。1975年Thomson在其硕士论文中首次提出“肛垫”的概念，并认为由肛垫内动、静脉吻合血管调节障碍和Treitz肌退行性变性，导致肛垫肥大后脱出即成内痔。根据这一新的观点，国内外学者设计了Treitz肌或肛垫保存根治术。注射硬化剂是为了硬化萎缩痔静脉，并使肛垫粘连固定，内痔消失而愈。

（四）肛腺

肛腺（anal gland）是一种连接肛窦下方的外分泌腺体，连接肛窦与肛腺的管状部分称为肛腺导管（图2-2-8）。个体差异和自身变异很大，不是每一个肛窦都有肛腺，一般约50%的肛窦有肛腺，50%没有。成人有肛腺4～10个，新生儿可达50个。多数肛腺都集中在肛管后部，两侧较少，前部缺如，5岁以下儿童多呈不规则分布。肛腺开口于肛窦底，平时分泌腺液储存在肛窦内，排便时可起润滑粪便的作用。由于该处常存积粪屑杂质，容易发生感染，导致肛窦炎。许多学者强调，肛窦炎是继发一切肛周疾病的祸根。95%的肛瘘均起源于肛腺感染。

二、直肠

直肠（rectum）是结肠的末端，位于盆腔内固定在盆腔腹膜的结缔组织中，上端平S₃与乙状结肠相接，沿骶椎腹面向下，直达尾骨尖，穿骨盆底后，下端止于齿状线与肛管相连，成人直肠长12～15cm。

直肠有两个弯曲，在矢状面上，沿着骶尾骨的前面下行形成向后凸的弯曲，称直肠骶曲（sacral flexure of rectum），距肛门 7～9cm；下段绕尾骨尖向后下方在直肠颈，形成凸向前的弯曲，称为直肠会阴曲（perineal flexure of rectum），距肛门 3～5cm（图2-2-9）。直肠下段与肛管形成一个 90°～100°的角，称肛直角（anorectal angle，ARA），此角对排便起重要作用（图2-2-10）。直肠上下端较狭窄，中间膨大，形成直肠壶腹（ampulla of rectum），是暂存粪便的部位，但约1/3的人没有宽阔部而呈管状。直肠的黏膜较为肥厚，在直肠壶腹部的黏膜有上、中、下三个半月形皱襞突入肠腔，襞内有环行肌纤维，称为直肠瓣（Houston瓣）。直肠瓣自上而下多为左、右、左排列，左侧2个，右侧1个，其作用是当用力排便时，可防止粪便逆流；上瓣位于直肠和乙状结肠结合部的左侧壁上，距肛缘11.1cm；中瓣又称Kohlrausch瓣，最大，位置恒定，壁内环行肌发达，有学者称其为第3括约肌，位于直肠壶腹的右侧壁上，距肛缘9.6cm，相当于腹膜反折平面，是检查和手术的标志；下瓣较小，位置不恒定，一般多位于直肠的左壁上，距肛缘8cm。在做乙状结肠镜和纤维结肠镜摘除息肉手术插镜时要注意狭窄部，直肠角沿两个弯曲进镜，到中瓣以上时，操作不能粗暴，否则易造成肠穿孔，甚至并发腹膜炎。

直肠上后方为骶骨，直肠和骶骨之间有直肠深筋膜鞘，包括血管、神经和淋巴等，如直肠上动脉、骶前静脉丛、骶神经丛；上前方有腹膜反折，男性有膀胱底、精囊和前列腺，女性有子宫。直肠上两侧有输尿管，下后方有直肠后间隙、尾骨和耻骨直肠肌，下前方在男性为前列腺，女性为子宫颈和阴道后壁，在直肠与阴道之间有直肠阴道隔（rectovaginal septum）相隔；直肠的最末端被肛门外括约肌深层及肛提肌围绕（图2-2-11）。因此，在注射硬化剂时，不能注射得太深、太多，否则会损伤前列腺引起血尿和尿痛，损伤直肠阴道隔引起坏死或穿孔，导致直肠阴道瘘。

（一）直肠组织结构

直肠壁的组织结构与结肠相同。直肠全层由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜（浆膜）四层（图2-2-12）。

1.黏膜层

分为黏膜、黏膜固有层、黏膜肌层，由2～3层纵行平滑肌构成。黏膜较厚，血管丰富。黏膜层存在肠腺，分泌腺液。固有层有小支静脉丛，为子痔区，是消痔灵四步注射法第三步的注射部位。肌层是Treitz肌，内痔网络静脉丛的一层。

2.黏膜下层

此层极为松弛，易与肌层分离。内有疏松结缔组织，直肠上动、静脉。齿状线附近含丰富的窦状静脉丛。有直肠上动脉与内痔静脉丛，为母痔区，是消痔灵四步注射法第二步的注射部位。

3.肌层

直肠的肌层为不随意肌，外层是纵行肌，内层是环行肌。内为直肠环行肌，在相当于耻骨直肠肌下缘平面形成逐渐增厚的肛门内括约肌，向下延续至括约肌间沟（内括约肌最肥厚部分，在齿状线上0.5cm至终末长约1.5cm）。外为直肠纵行肌，向下分出一束肌肉，组成联合纵肌的内侧纵肌，进入括约肌间隙，内侧纵肌是直肠黏膜下脓肿的通道。

4.外膜

前壁、两侧壁有腹膜，其直肠外侧壁为浆膜层。其他部位的直肠外侧壁为结缔组织构成的外膜。

熟悉直肠全层的各层次组织结构是掌握消痔灵注射法治疗各期内痔的基本功之一。Ⅰ期内痔是齿状线上方黏膜下层的窦状静脉淤血扩张。Ⅱ期内痔是黏膜下层痔团扩大，黏膜固有层也有痔变。Ⅲ期内痔是Ⅱ期内痔的扩大，上端已扩延至终末直肠的黏膜下层和黏膜固有层，下端已扩延至齿状线下方的肛管。Ⅳ期内痔呈混合痔病变，其内痔已不再向上发展，向下发展是因联合纵肌的内侧和下行分支松弛，使内痔与肛门静脉串通，肛管和肛缘皮下有明显外痔团块（平时痔脱出肛外）。同时，熟悉直肠全层的各层次组织结构也是掌握吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）的基本要求。

（二）直肠与腹膜的关系

直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖；中1/3仅在前面有腹膜并反折成直肠膀胱陷凹（男）或直肠子宫陷凹（女，道格拉斯腔，Douglas pouch）；下1/3全部位于腹膜外，使直肠在腹膜内外各占一半，直肠后面无腹膜覆盖。腹膜反折部距离肛缘约9.6cm，与直肠腔中段直肠瓣平齐。一般肛门镜的长度为8～10cm，即据此设计而成。

（三）直肠筋膜

无论是经腹腔还是经骶骨切除直肠，直肠后面都可以看到一层筋膜包裹直肠及其周围脂肪组织。在直肠癌根治手术过程中，这层筋膜是全直肠系膜切除重要的剥离平面。直肠周围结缔组织主要由腹膜会阴筋膜（迪氏筋膜，Denonvillier's fascia），Waldeyer筋膜及直肠侧韧带组成，具有支持、固定直肠的作用。因各韧带、筋膜间均存在一定间隙，其间有血管、神经和淋巴管在此通过。因此，掌握直肠的韧带与筋膜对完成保留性功能的直肠癌根治术至关重要。

1.腹膜会阴筋膜

腹膜融合形成的一层结缔组织膜（图2-2-13）。1836年法国学者Denonvillier首次描述在直肠与精囊之间有一层类似肉膜样的膜，故又称迪氏筋膜，它是盆脏筋膜的增厚部分。腹膜会阴筋膜很容易辨认，它向下起自会阴筋膜（perineal fascia），向上与直肠子宫陷凹处的腹膜相连，然后向侧方与环绕血管和腹下丛结缔组织融合。该筋膜分两层，较厚的前叶附着在前列腺及精囊表面，后叶与直肠间有一层薄的疏松结缔组织。Moriya认为，在直肠癌的外科治疗中必须将该筋膜切除。一些关于减少泌尿生殖功能损伤的研究认为，有些外科医师没有辨认出腹膜会阴筋膜的前叶，而是在其两叶之间进行解剖。女性的腹膜会阴筋膜较薄，不分层，向下呈楔状，形成直肠阴道三角。但是Ricc则认为，腹膜会阴筋膜在女性并不存在，仅在直肠阴道之间由盆内筋膜及肛提肌部分中线交叉纤维组成松散的网状组织，楔状组织并不明显。因此，正确理解辨认腹膜会阴筋膜对于完成直肠癌根治手术有非常重要的意义。

2.Waldeyer筋膜

盆腔的筋膜分为脏层和壁层两层，其中包绕直肠周围的脏筋膜，称为直肠深筋膜。在直肠后方的直肠深筋膜后面、骶尾骨的前面，紧贴骶骨的一层坚韧的盆壁筋膜称为Waldeyer筋膜，即骶前筋膜。位于下部骶骨表面至直肠肛管交界部、无血管的非常强韧的结缔组织，是盆腔筋膜壁层增厚的部分。周围腹膜外直肠的后面借结缔组织与骶尾骨前面疏松结合，易钝性分离。该筋膜上方与骶骨附着紧密，但可用手指剥离；因骶中动脉和骶前静脉丛位于筋膜深面，剥离时会撕破这些血管引起难以控制的出血。Waldeyer筋膜与直肠筋膜囊结合较松，该筋膜的下方变薄，再向下向前至肛门和直肠结合部与直肠深筋膜连接，在骶骨前面横向切断此筋膜，直肠方可游离，避免在手术时自骶前将此筋膜分离过高，损伤骶部副交感神经导致长期尿潴留。

（四）直肠侧韧带

直肠侧韧带（lateral ligament of rectum）通常指连于直肠与盆腔侧壁之间的盆脏筋膜（图2-2-14）。1908年Miles在论文中作为临床用语提出“侧韧带”一词，而不是解剖学用语，并记载“从直肠侧壁向前外伸延，其前端到达膀胱颈部，具有2～3cm宽，包含直肠中动脉。不用结扎血管，钳夹切断结扎可到达肛提肌”。在女性此韧带分两层：一层在直肠后方，另一层在直肠和阴道之间。关于直肠“侧韧带”在解剖学上存在不同的观点，Gray解剖学曾提出筋膜沿直肠下动脉从盆后外壁伸展至直肠，由此命名为“侧韧带”。从外科角度看，直肠“侧韧带”为基底位于盆腔侧壁、顶端进入直肠的三角结构。但Jones等研究28例尸体标本的盆腔中并无一般所提的直肠“侧韧带”结构，只有部分标本在直肠系膜与盆腔侧壁之间有不太坚固的结缔组织索带，索带距肛管直肠环平面0～10cm，高度中位数为4cm，直肠下动脉及自主神经丛不参与该韧带的组成。研究表明，直肠系膜平面并无任何重要结构穿过，有时可见比较疏松的结缔组织索带，并不代表直肠“侧韧带”，而且经常缺如。另有学者认为，由于所有神经血管均为脂肪和纤维组织包绕，将直肠系膜向外侧牵拉时，直肠下动静脉、骶神经即构成所谓直肠“侧韧带”，如果没有手术分离过程的人为因素，人体中实际上并不存在此结构。而Rutegard等不同意此种说法，认为双侧的直肠“侧韧带”是存在的，其中均有神经、脂肪及纤维组织等。

（五）直肠系膜

直肠没有系膜，在大体解剖学中，“系膜（meso）”一词的定义是指悬吊肠管与腹后壁的双层腹膜，如横结肠系膜、乙状结肠系膜等。直肠前壁和侧壁有腹膜覆盖，其后壁紧接骶骨凹面，无腹膜悬吊，故无系膜。因此，“直肠系膜”是直肠癌外科提出的一个专门术语，解剖学无“直肠系膜”这一名词。直肠系膜实际上是直肠周围筋膜，是指包绕直肠后方及两侧呈半环状的双层膜状结构，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织。由于骨盆的特殊结构，只在直肠的上1/3形成膜状结构，而中下1/3是从直肠的后方和两侧包裹着直肠，形成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织，临床外科称为直肠系膜。后方与骶前间隙有明显的分界，上自S₃前方，下达盆膈。1982年Heald等提出的全直肠系膜切除（total mesorectalexcision，TME），是指切除从S₃前方至盆膈直肠后方及双侧连接直肠的全部疏松结缔组织，使直肠癌根治术又上了一个新台阶。

三、结肠

（一）结肠大体形态

结肠（colon）介于盲肠和直肠之间，结肠在右髂窝内续于盲肠，在S₃平面连接直肠。结肠起自回盲瓣，止于乙状结肠与直肠交界处，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠长度存在一定的差异，成人结肠全长平均150cm（120～200cm）。结肠各部直径不一，盲肠直径7.5cm，向远端逐渐变小，乙状结肠末端直径仅有2.5cm。结肠有3个解剖标志（图2-2-15）：① 结肠带，为肠壁纵肌纤维形成的3条狭窄的纵行带；结肠带在盲肠、升结肠及横结肠较为清楚，从降结肠至乙状结肠逐渐不明显。② 结肠袋，由于结肠带比附着的结肠短1/6，因此结肠壁缩成了许多囊状袋，称结肠袋。③ 肠脂垂，由肠壁黏膜下的脂肪组织集聚而成。在结肠壁上，尤其是在结肠带附近有多数肠脂垂，在乙状结肠较多并有蒂。肠脂垂的外面为腹膜所包裹，有时内含脂肪量过多，可发生扭转，甚或陷入肠内，引起肠套叠。

（二）结肠走行与变异

1.盲肠（cecum）

长约 6cm，直径约 7cm，是结肠壁最薄、位置最浅的部分。正常位于右髂窝，腹股沟韧带外侧半的上方，偶见于肝下或盆腔内，形成游离盲肠。回肠进入盲肠的开口处，称为回盲瓣（ileocecal valve），其作用是防止结肠内容物反流入小肠。在盲肠与升结肠连接处有回盲瓣，其顶端内侧有阑尾，其长5～7cm，最长可达15cm，短者仅0.2cm，也有双阑尾畸形。阑尾为腹膜内位器官，一般阑尾位置为：盆位、盲肠或结肠后位、盲肠下位、回肠前位、回肠后位。

2.升结肠（ascending colon）

长 12～20cm，直径为6cm，位于腹腔右侧，是盲肠的延续，上至肝右叶下方，向左弯形成结肠右曲（肝曲）移行于横结肠。升结肠较降结肠稍接近躯干正中线，下端平右髂嵴，上端在右第10肋处横过腋中线，其在背部的投影，相当于腰椎的横突附近。

升结肠一般仅前面及两侧有腹膜覆盖，其后面借疏松结缔组织与腹后壁相贴，位置较固定。如有外伤造成升结肠的后壁破溃时，可引起严重的腹膜后感染，但在腹前壁不易发现腹膜炎的体征。据报道，有少数人的升结肠全部包有腹膜而游离于腹膜腔中，此种现象在男性约占16.7%，女性约占11.7%。另有学者统计，约1/4的人有升结肠系膜，成为活动的升结肠，可引起盲肠停滞，或可向下牵引肠系膜上血管蒂使十二指肠受压，导致十二指肠下部梗阻。

结肠右曲（肝曲）在右侧第9和第10肋软骨的深部，其后面与右肾下外侧部相邻；上面及前外侧与肝右叶的下面接触；内侧前方紧靠胆囊底，胆结石有时可穿破胆囊至结肠内；内侧后方有十二指肠降部，在行右半结肠切除术时，应避免损伤十二指肠，尤其在粘连时更应注意。

3.横结肠（transverse colon）

长 40～50cm，直径为5.2cm。自结肠右曲开始横位于腹腔中部，于脾门下方弯成锐角，形成结肠左曲（脾曲），向下移行于降结肠。横结肠完全包以腹膜并形成较宽的横结肠系膜，此系膜向结肠右曲及结肠左曲逐渐变短，而中间较长，导致横结肠呈弓状下垂，其下垂程度可因生理情况的变化而有所差别，如肠腔空虚或平卧时，肠管向下的凸度较小，位置较高；肠管充盈或站立时，则肠管向下的凸度较大，其最低位可达脐下，甚至可下降至盆腔。女性横结肠位置较低，容易受盆腔炎症侵袭与盆腔器官粘连。横结肠上方有胃结肠韧带连于胃大弯，下方续连大网膜，手术时易辨认。横结肠系膜根部与十二指肠下部、十二指肠空肠曲和胰腺关系密切，在胃、十二指肠及胰腺等手术时，应避免损伤横结肠系膜内的中结肠动脉，造成横结肠缺血坏死。分离横结肠右半时，应防止损伤十二指肠和胰腺。横结肠的体表投影一般相当于右第10肋软骨前端和左第9肋软骨前端相连的弓状线上。

结肠左曲是大肠中除直肠外最为固定的部分，其位置较结肠右曲高且偏后，约在第10、11肋平面，侧方有膈结肠韧带将其悬吊于膈肌上；后方有横结肠系膜将其连于胰尾；前方有肋缘，部分被胃大弯掩盖，故结肠左曲肿瘤有时易被忽视，手术进入也比较困难。结肠左曲位置较高且深，上方与脾、胰紧邻，因此，在左半结肠切除时，需注意保护脾、胰。反之，在巨脾切除时，也应避免损伤结肠左曲。此外，结肠左曲弯曲的角度一般要比结肠右曲小，故在纤维结肠镜检查时，结肠左曲比结肠右曲更难通过。

4.降结肠（descending colon）

长 25～30cm，直径4.4cm。自结肠左曲开始，向下并稍向内至左髂嵴平面移行于乙状结肠。降结肠较升结肠距正中线稍远，管径较升结肠为小，位置也较深。腹膜覆盖其前面及两侧，偶见有降结肠系膜。降结肠的后面有股神经、精索或卵巢血管及左肾等，内侧有左输尿管，前方有小肠。在降结肠切除术中，应注意避免损伤左肾及输尿管。降结肠的下部肠腔相对狭小（2.2～2.5cm），如有病变易出现梗阻。又因该处肌层较厚，可由炎症及其他刺激导致痉挛。

5.乙状结肠（sigmoid colon）

位于降结肠和直肠之间的一段大肠。乙状结肠的长度变化很大，有的长达90cm，短的长10cm，成人一般约为40cm，肠腔直径为4.2cm。乙状结肠上端位置多数在髂嵴平面上、下各0.5cm的范围内；下端位置最高在骶骨岬平面，最低在S₃椎体上缘，其中位于S₁椎体下半和S₂椎体上半范围者最多。乙状结肠通常有两个弯曲：由起端向下至盆腔上口附近，于腰大肌的内侧缘，转向内上方，形成一个弯曲，此弯曲的位置极不固定，一般大多数在盆腔内；肠管向内上方越过髂总动脉分叉处，又转而向下，形成第二个弯曲，该弯曲的位置也不固定，多数可位于正中线的左侧。从第二个弯曲下降至S₃的高度时，便延续为直肠。

乙状结肠全部包以腹膜，并形成乙状结肠系膜。系膜长度平均为8.9cm，在肠管中部较长，向上、下两端延伸时则逐渐变短而消失。因此，乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定而不能移动，中部活动范围较大，可降入盆腔，或高至肝下，也可移至右髂部。小儿的乙状结肠系膜较长，最易发生乙状结肠扭转。乙状结肠呈扇形，系膜根附着于盆壁，呈“人”字形；由腰大肌内侧缘横过左侧输尿管及左髂外动脉，向上向内至正中线，然后在骶骨前方垂直向下，止于S₃前面。乙状结肠前方与膀胱或子宫之间有小肠，后方有左输尿管经过，手术时应避免损伤。乙状结肠是多种疾病的好发部位，也是人工肛门设置的部位，临床上极为重要。

（三）回盲部

回盲部（ileocecal part）（图2-2-16）是临床常用的一个名词，但其范围尚不够明确，似应包括回肠末段（约10cm）、盲肠、阑尾和升结肠起始部（约1/3段）。回盲连接部上、下韧带是维持回肠与盲肠之间夹角的纤维组织，称为回盲瓣。Kumar和Phillips发现上、下韧带对防止肠内容物反流具有非常重要的作用。回盲部是肠管炎症、结核、肿瘤、套叠和溃疡的好发部位，临床上极为重要。

四、肛门直肠间隙

肛门直肠周围有许多潜在性间隙，是感染的常见部位，具有重要的外科学手术意义。间隙内充满脂肪结缔组织，神经分布很少，容易感染发生脓肿。低位间隙位于肛提肌下方的间隙，有坐骨直肠间隙和肛管后间隙、皮下间隙等，形成的脓肿称为低位脓肿。高位间隙为位于肛提肌上方的间隙，有骨盆直肠间隙、直肠后间隙、黏膜下间隙等，形成的脓肿称为高位脓肿（图2-2-17，图2-2-18）。

（一）皮下间隙

肛门直肠皮下间隙位于肛门外括约肌皮下部与肛周皮肤之间。该间隙内有皱皮肌、外痔静脉丛及脂肪组织。间隙向上与中央间隙相通，向外与坐骨直肠间隙直接连通。

（二）坐骨直肠间隙

坐骨直肠间隙位于直肠与坐骨结节之间，左右各一。上为肛提肌、下为肛管皮下间隙，内侧为肛门括约肌，外侧为闭孔内肌，前侧为会阴浅横肌，后侧为臀大肌。左右间隙在肛门后方与肛管后深间隙有交通，发生脓肿时可向肛管后深间隙蔓延，形成C形脓肿，此间隙最大，可容纳60ml脓液，若脓液超过90ml，提示已蔓延至对侧形成蹄铁形脓肿，或提示向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙形成哑铃形脓肿。

（三）肛管后间隙

肛管后间隙位于肛门及肛管后方，以肛尾韧带为界将此间隙分为深、浅两个间隙，与两侧坐骨直肠间隙相通。

1.肛管后深间隙

位于肛尾韧带的深面，上为肛提肌、下为外括约肌浅部，与两侧坐骨直肠间隙相通，发生脓肿时可形成低位蹄铁形脓肿。

2.肛管后浅间隙

位于肛尾韧带的浅面与肛管皮下之间。此间隙常是因肛裂引起皮下脓肿的位置，感染时只限于皮下组织内，不向其他间隙蔓延，不影响坐骨直肠间隙和肛管后深间隙。

（四）肛管前间隙

肛管前间隙位于肛门及肛管前方，又可分为肛管前深、浅两个间隙。

1.肛管前深间隙

位于会阴肌深面，下为外括约肌浅部附着于会阴肌和会阴中心腱处，上界可伸展于直肠阴道隔，后为肛门外括约肌浅部，成为尿生殖膈。此间隙后侧与两侧坐骨直肠间隙相通，故可发生前蹄铁形脓肿，如前、后同时发生蹄铁形脓肿，可称为环形脓肿，临床少见，一旦发生应与急性坏死筋膜炎鉴别。

2.肛管前浅间隙

位于会阴肌浅面，感染只限于前浅间隙，不蔓延。

（五）骨盆直肠间隙

骨盆直肠间隙在直肠两侧与骨盆之间，左右各一，位于肛提肌之上，上为盆腔腹膜，下为肛提肌，前面在女性以子宫阔韧带为界，在男性以膀胱和前列腺为界，后面是直肠侧韧带。该间隙位置高，处于自主神经支配区，痛觉不敏感，因此感染化脓后，症状比较隐蔽，常不易被发现，容易误诊，必须行直肠指检，可触及波动性肿块而确诊。脓液可通过括约肌间隙至中央间隙，进而至坐骨直肠间隙发生脓肿。左右间隙无交通。

（六）直肠后间隙

直肠后间隙又称骶前间隙，位于上部直肠深筋膜与骶前筋膜之间，上为腹膜反折部，下为肛提肌，前为直肠，后为骶前筋膜。间隙内含有骶神经丛、交感神经支及骶中与痔中血管等。其上方开放，脓液可向腹膜后扩散。此间隙与两侧骨盆直肠间隙相通、与直肠侧韧带相邻。脓液可向骨盆直肠间隙蔓延，形成高位蹄铁形脓肿。

（七）直肠黏膜下间隙

直肠黏膜下间隙位于齿状线上的直肠黏膜下层与直肠环肌之间，间隙内有痔静脉丛、毛细淋巴丛和痔上动脉终末支等。直肠黏膜脱垂点状注射硬化剂在此间隙内，可使痔静脉丛硬化萎缩，使黏膜与肌层粘连固定。感染后可形成黏膜下脓肿，发生脓肿时症状不明显，直肠指检可触及突向肠腔的波动性肿块。

（八）括约肌间隙

括约肌间隙位于肛门内、外括约肌之间联合纵肌层处，是中央间隙向上延伸的间隙。所有括约肌间隙向下均汇总于中央间隙。括约肌间隙是感染沿肛管扩散的重要途径。

（九）中央间隙

中央间隙位于联合纵肌下端与肛门外括约肌皮下部之间，环绕肛管上部一周。该间隙向外通坐骨直肠间隙，向内通直肠黏膜下间隙，向上通括约肌间隙。1979年Shafik提出中央间隙感染的新概念（图2-2-19），即肛周脓肿和肛瘘形成的第一阶段是在中央间隙内先形成中央脓肿，脓肿继沿会阴中心腱各纤维隔蔓延至各处，形成不同部位的肛周脓肿或肛瘘，向下至皮下间隙形成皮下脓肿，向内形成瘘管入肛管，向外至坐骨直肠间隙形成坐骨直肠间隙脓肿，向上经括约肌间隙形成括约肌间脓肿，脓液可沿此间隙上达骨盆直肠间隙，形成骨盆直肠间隙脓肿。在临床上，中央脓肿常易被误诊为皮下脓肿，故中央间隙与肛周感染的蔓延方向有重要关系。

五、肛门直肠肌肉

肛门直肠周围有两种功能不同的肌肉：一种为随意肌，位于肛管之外，即肛门外括约肌与肛提肌；另一种为不随意肌，在肛管壁内，即肛门内括约肌；中间肌层为联合纵肌，既有随意肌又有不随意肌纤维，但以后者较多。以上肌肉能维持肛管闭合及开放。这些肌肉可分为肛门内括约肌、肛门外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌、联合纵肌和肛管直肠环（图2-2-20）。

（一）肛门内括约肌

肛门内括约肌（sphincter ani internus）是直肠壁环行肌延续至肛管部增厚变宽形成，为不随意肌，属于平滑肌，肌束为椭圆形（图2-2-21）。上起自肛管直肠环水平，下止于括约肌间沟上方，长约3cm，厚约0.5cm，环绕外科肛管上2/3周，其下缘距肛缘为1.0cm，受自主神经支配，肌内无神经节，只给很少能量就能维持长时间的收缩状态而不疲劳。

肛门内括约肌借其平滑肌特有的延展性，使肛门充分松弛。它又具有直肠壁环行肌容易痉挛的特性，任何病理原因都能引起长时间痉挛，长期痉挛就会发生肛门内括约肌失弛缓症，导致出口梗阻型便秘，手术时切除部分肛门内括约肌才能治愈。肛门内括约肌主要参与排便反射，无括约肛门的功能，手术时切断不会引起大便失禁，且能由松解消除肛门内括约肌痉挛导致的术后剧痛。因此，行环形痔分段结扎术和肛裂手术时必须切断肛门内括约肌，以防止术后肛门狭窄。麻醉后肛门松弛，肛门内括约肌下移，易被误认为肛门外括约肌皮下部（图2-2-22），病理切片可鉴别，肛门内括约肌是平滑肌，肛门外括约肌皮下部是横纹肌，肉眼观察肛门内括约肌为珠白色，肛门外括约肌为淡红色。

（二）肛门外括约肌

肛门外括约肌（external anal sphincter）被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过分为皮下部、浅部和深部3部分，属于横纹肌，为随意肌，围绕外科肛管一周，实际上3部分之间的绝对分界线并不是非常清楚（图2-2-23），受S₂～S₄神经的肛门神经及会阴神经支配。其作用是在静止时呈持续性收缩，闭合肛管，防止外物进入，在排便时肌肉松弛，使肛管扩张，协助排便或随意控制，切断粪便，终止排便。

1.皮下部

宽 0.3～0.7cm，厚 0.3～1.0cm，为环行肌束，位于肛管下方皮下，肛门内括约肌的下方。前方肌纤维附着于会阴中心腱，后方纤维附着于肛尾韧带。此肌被肛门皱皮肌纤维（联合纵肌分支纤维）贯穿，紧密地将肛门外括约肌皮下部分隔成3～4小块肌肉。肛门皱皮肌纤维止于肛缘皮下，此肌前部分纤维交叉与肛门外括约肌浅部连接，后方较游离，无肌性和骨性连接。此肌束上缘与肛门内括约肌下缘相邻，形成括约肌间沟，直肠指检可触及。外痔手术切开皮肤时，可见白色纵行致密纤维即皱皮肌，再切开皱皮肌纤维显露出肛门外括约肌皮下部内缘，向上剥离，才能顺利地剥离外痔血管丛，可减少术中出血，肛瘘手术切断肛门外括约肌皮下部，不会影响肛门括约肌的功能。

2.浅部

宽 0.8～1.5cm，厚 0.5～1.5cm，在皮下部与深部之间，由直肠纵肌纤维使两者分开。位于肛门外括约肌皮下部上方，肛门内括约肌外侧，呈梭形围绕外科肛管中部，为椭圆形肌束。前方肌束与会阴浅横肌连接，止于会阴中心腱；后方两股肌束止于尾骨，并参与构成肛尾韧带。肛门外括约肌浅部与深部被联合纵肌分支纤维贯穿，手术时不易分清。需根据切开的宽度和深度判断肛门外括约肌浅部是否切开。如同时切开两侧肛门外括约肌浅部，虽不会致完全大便失禁，但可造成肛门松弛。

3.深部

宽 0.4～1.0cm，厚 0.5～1.0cm，位于浅部的外上方，为环行肌束，环绕肛门内括约肌及直肠纵肌层外部，其后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部连接。手术时切断一侧不会导致大便失禁。前方肌束与会阴深横肌连接，止于两侧坐骨结节。

（三）联合纵肌

联合纵肌是肌性纤维组织，其中含有平滑肌、横纹肌和弹力纤维。平滑肌纤维来自直肠壁外层纵肌，横纹肌纤维来自耻骨直肠肌。联合纵肌呈纵行位于括约肌间隙，成人长2～3cm，宽0.2cm。联合纵肌分出内侧分支纤维、下行分支纤维和外侧分支纤维。以网状肌性结缔组织纤维，将外科肛管各部分连接成一个整体功能性器官（图2-2-24）。

联合纵肌及其分支纤维的作用，是参与和辅助外科肛管的功能。

1.固定肛管

联合纵肌分布在肛门内、外括约肌之间，将肛门内、外括约肌，耻骨直肠肌和肛提肌联合箍紧在一起，并将其向上外方牵拉，因此成为肛管固定的重要肌束（图2-2-25）。若联合纵肌松弛或断裂，就会引起肛管外翻和黏膜脱垂，因此，有学者将联合纵肌称为肛管的“骨架”。

2.协调排便

联合纵肌把肛门内、外括约肌和肛提肌连接在一起，形成排便的控制肌群。这里联合纵肌有协调排便的重要作用。

3.疏导作用

联合纵肌分隔各肌间后在肌间形成间隙和隔膜，有利于肌群的收缩和舒张运动，但也给肛周感染提供了蔓延的途径。括约肌间隙是感染沿直肠和固有肛管蔓延的主要途径。

（四）盆底肌

1.肛提肌（levator ani muscle）

封闭骨盆下口的主要肌肉，为一四边形薄扁肌，左右合成漏斗状。由耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌三部分组成（图2-2-26）。

过去认为，肛提肌由耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌三部分组成，是封闭骨盆下口的主要肌肉。近年来，有学者提出，肛提肌主要是由耻尾肌和髂尾肌两部分组成。肛提肌左右各一，联合形成盆膈，是随意肌，上面盖以盆膈筋膜，使之与膀胱、直肠或子宫隔离；下面覆以肛门筋膜，并成为坐骨直肠间隙的内侧壁。像一把倒置张开的伞，伞把相当于直肠，肛提肌像伞布呈扇形围绕骨盆下口。受S₂～S₄神经的肛门神经及会阴神经的支配。其作用是两侧肛提肌联合组成盆膈，承托盆腔脏器。收缩时可提高盆底，压迫直肠帮助排便，保持肛管直肠的生理角度，增强肛门的括约功能。

（1）耻尾肌：

是肛提肌中最大、最重要的肌肉，也是盆底肌重要肌肉之一，起自耻骨弓的后面和肛提肌腱弓的前面，呈扇形向后、向内、向下绕尿道、前列腺或阴道，止于直肠下段和骶骨下部。耻尾肌又分为提肌板、肛门悬带两部分（图2-2-27）。

1）提肌板：

又分内、外两部，其内部称提肌脚，提肌脚的内缘呈U形，围成提肌裂隙，并与裂隙内的直肠颈借裂隙韧带相连。提肌脚的后方有肛尾缝，是左右肛提肌缝纤维的交叉线。因此，两侧肛提肌，不是独立地存在，而是呈“二腹肌”样，可同时收缩，肛尾缝在排便过程中起重要作用，因肛尾缝如同“宽紧带”一样。提肌脚收缩时变窄拉长，使提肌裂隙扩大，拉紧裂隙韧带，间接开放直肠颈内口，使直肠膨大部位的粪便进入直肠颈内。

2）肛门悬带：

又称肛管悬带，因提肌板在提肌裂隙的周缘急转而下形成垂直方向的“肌轴”，故称肛门悬带。肛门悬带包绕直肠颈和解剖肛管，下端穿肛门外括约肌皮下部，附着于肛周皮肤。提肌板收缩时肛门悬带相应地向外上方回缩，向上提并扩大直肠颈和解剖肛管。肛门外括约肌皮下部，也被拉至肛门内括约肌下端的外侧，肛门便张开，有利于排便。

（2）髂尾肌：

起自髂骨内下方，闭孔内肌筋膜及坐骨棘。内侧和盆筋膜腱弓的后部，呈扇形展开。其前部肌束，在肛尾缝处与对侧相连；中部肌束附着于肛门和尾骨之间的肌束，附着于髂骨下端。其向下、向后与对侧联合，组成盆膈的前部。

2.耻骨直肠肌

耻骨直肠肌和肛提肌在结构上有区别，在功能上具有独特性，对肛肠疾病具有重要意义。

耻骨直肠肌是维持肛门自制的关键性肌肉，是肛门括约肌中最重要的组成部分。其位于耻骨尾骨肌内侧面，联合纵肌的外侧，肛门外括约肌深部上缘。起自耻骨下支的背面，其肌纤维向后绕直肠中段两侧，在直肠后方会合。在外科肛管直肠交界处，与肛门外括约肌深部形成一个U形悬带，向前上方牵拉形成肛直角（图2-2-28），对括约肛门有重要作用。

3.髂骨尾骨肌

位于肛提肌后方，与骶棘韧带一样为三角形，并紧贴骶棘韧带的上面，构成盆膈后方的一小部分。起自坐骨棘内面，向后止于尾骨前面和骶骨下部的外侧缘。尾骨肌与骶棘韧带是表里关系，其发育情况及起止部位极不恒定，有的发育较好，有的较差，甚至以少量肌纤维混入骶棘韧带内。S₃～S₄神经腹侧支发出1～2细支经尾骨肌的盆面分布于该肌肉。

（五）肛管直肠环

肛管直肠环（anorectal ring）是由肛门外括约肌浅部、深部，肛门内括约肌，耻骨直肠肌，联合纵肌环绕肛管直肠连接处形成的肌环（图2-2-29）。肛管直肠环在临床检查、手术治疗方面十分重要。此环后侧较前方发达，前部比后部稍低。直肠指检时，此环后侧及两侧有U形绳索感，维持肛门的自制功能，控制排便。平时，肛管直肠环处于收缩状态，排便时松弛，排便后又收缩回去。手术时切断肛门外括约肌浅部，又切断肛管直肠环，可导致完全性大便失禁（干便、稀便和气体均不能控制）。因此，手术治疗高位肛瘘，主管道穿过肛管直肠环上方时，采用橡皮筋挂线术，可避免大便失禁。

六、动脉供应

通常来说，右半结肠的动脉供应来自肠系膜上动脉分出的中结肠动脉右侧支、右结肠动脉和回结肠动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的中结肠动脉。左半结肠动脉供应来自肠系膜下动脉分出的左结肠动脉和乙状结肠动脉。此处还有边缘动脉和终末动脉（图2-2-30）。

肛管直肠的血管主要来自直肠上动脉、直肠下动脉、骶中动脉和肛门动脉（图2-2-31）。其动脉之间有丰富的吻合支。直肠上动脉和骶中动脉是单支，直肠下动脉和肛门动脉左右成对。

1.中结肠动脉（middle colic artery）

在胰腺下缘起自肠系膜上动脉，自胃左后方进入横结肠系膜，向下向前向右，分成左右两支。右支在结肠右曲附近与右结肠动脉的升支吻合，供应横结肠1/3，左支主要与左结肠动脉的外支吻合，供给左2/3横结肠。因其位于中线右侧，在横结肠系膜的左半有一无血管区，可在此区穿过横结肠系膜进行手术。约25%的人无中结肠动脉，由右结肠动脉的一支代替，少数人有两支中结肠动脉。

2.右结肠动脉（right colic artery）

在中结肠动脉起点下1～3cm处起自肠系膜上动脉，在腹膜后，右肾下方处向右横过下腔静脉、右侧精索或卵巢血管和右输尿管，分成升降两支。升支主要与中结肠动脉的右支吻合，降支与回结肠动脉升支吻合。右结肠动脉供给升结肠和结肠右曲结肠血液。

3.回结肠动脉（ileocolic artery）

在右结肠动脉起点下方起自肠系膜上动脉，有时与右结肠动脉合成一条主干，在十二结肠水平部下方分成升降两支。升支与右结肠动脉降支吻合；降支至回盲部分成前后两支，与肠系膜上动脉的回肠支吻合，此动脉供应升结肠下段、回盲部和回肠末段。

4.左结肠动脉（left colic artery）

在十二指肠下方由肠系膜下动脉左侧分出，在腹膜后向上、向外横过精索或卵巢血管、左输尿管及肠系膜下静脉，行向结肠左曲，分成升降两支。升支向上横过左肾下极，主要与中结肠动脉的左支吻合，供给降结肠上段、结肠左曲和左1/3横结肠血液；降支向左，又分成升降两支与乙状结肠吻合，供给降结肠下段血液。有的左结肠动脉与中结肠动脉之间无吻合，边缘动脉也很少，此处称为Pollan点，手术时应注意。

5.乙状结肠动脉（sigmoid artery）

一般为1～3支，但也可多达7支，直接起自肠系膜下动脉，或与左结肠动脉共干发出。乙状结肠动脉走行于乙状结肠系膜内，每支又分为升支与降支，它们除彼此呈弓状吻合外，最上一支乙状结肠动脉的升支与左结肠动脉的降支吻合，最下一支乙状结肠动脉的降支与直肠上动脉的分支吻合。

6.直肠上动脉（痔上动脉）

来自肠系膜下动脉，是肠系膜下动脉的终末血管，是直肠血管最大、最主要的一支，在S₃水平与直肠上端后面分为左右两支。沿直肠两侧下行，穿过肌层至齿状线上方黏膜下层，分出数支在齿状线上方与直肠下动脉、肛门动脉吻合。齿状线上右前、右后和左侧有三个主要分支，传统观点认为是内痔的好发部位（图2-2-32）。直肠上动脉左、右支之间没有肠壁外吻合，形成直肠乏血管区，被认为是直肠低位前切除时肠瘘发生率高的原因。

7.直肠下动脉（痔中动脉）

位于骨盆两侧，来自髂内动脉，在腹膜下向前内行，在骨盆直肠间隙内沿直肠侧韧带分布于直肠前壁肌肉，在黏膜下层与直肠上动脉、肛门动脉吻合。通常有两个或几个分支，直肠下动脉主要供血给直肠前壁肌层和直肠下部各层。动脉管径一般很小（0.1～0.25cm），断裂后不会引起严重出血，但有10%的病例出血也很剧烈，故手术时也应予以结扎。

8.骶中动脉

来自腹主动脉，由腹主动脉分叉部上方约1cm处的动脉后壁发出，沿L₄～L₅和骶尾骨前面下行，紧靠骶骨沿直肠后面中线下行至尾骨。有细小分支至直肠，与直肠上、下动脉吻合。血液供应微小，对肛门直肠的血供不是主要的。1975年日本宫岐治男报道，直肠上动脉、直肠下动脉和肛门动脉的终末走向都集中在齿状线附近。直肠上动脉终末血管分支与齿状线上方的窦状动脉直接吻合。窦状静脉淤血扩张是内痔发生的血管学基础（图2-2-33）。

9.肛门动脉（痔下动脉）

起自阴部内动脉，在会阴两侧，经坐骨直肠间隙外侧壁上的Alcock管至肛管，主要分布于肛提肌、肛门内外括约肌和肛周皮肤，也分布于下段直肠。肛门动脉可分成向内、向上、向后三支（图2-2-34）。各分支通过肛门内外括约肌之间或肛门外括约肌的深浅两部之间，到肛管黏膜下层与直肠上、下动脉吻合。坐骨直肠间隙脓肿手术时，常切断肛门动脉分支，因其细小，一般不会引起大出血。

10.侧支循环

各结肠动脉间互相吻合形成的连续动脉弓称为边缘动脉，由回盲部到直肠乙状结肠接连处，与肠系膜边缘平行。这种吻合可由单一动脉连接，或由一、二级动脉弓连接，与结肠切除有重要关系。若边缘动脉完好，在肠系膜下动脉起点结扎切断，仍能维持左半结肠血液供应。但边缘动脉保持侧支循环距离不同，有的中结肠动脉与左结肠动脉之间缺乏吻合，有的右结肠动脉与回结肠动脉之间缺乏吻合。因此，结肠切除前应注意检查边缘动脉的分布情况，如果结肠断端血供不良容易造成肠段缺血，导致吻合口瘘或肠坏死。

11.终末动脉

由边缘动脉分出长短不同的小动脉，与结肠垂直至结肠壁内（图2-2-35）。其短支由边缘动脉或由其长支分出，分布于近肠系膜侧的肠壁。长支由边缘动脉而来，在浆膜与肌层之间，至结肠带下方，穿过肌层，与对侧的分支吻合，分布于黏膜下层。肠脂垂根部常伴有终末动脉，切除肠脂垂时不可牵拉动脉避免损伤。在行结肠与结肠吻合时，需切除两端结肠的终末支及系膜约1cm，保证吻合口浆膜层对合，防止吻合口瘘；若终末支结扎切断过多也会发生吻合口瘘。

七、静脉回流

大肠的静脉相伴所对应的动脉走行，结肠壁内静脉丛汇集成小静脉，在肠系膜缘汇合成较大静脉，与结肠动脉并行，成为与结肠动脉相应的静脉。中结肠静脉、右结肠静脉和回结肠静脉合成肠系膜上静脉汇入门静脉。乙状结肠静脉和左结肠静脉合成肠系膜下静脉，在肠系膜下动脉外侧向上至十二指肠空肠由外侧转向右，经过胰腺后方汇入脾静脉，最后汇入门静脉。手术操作挤压可促使癌细胞进入血流，经回流静脉播散。为了预防手术操作引起的血流播散，大肠癌手术时，要求早期结扎癌灶所在肠段的回流静脉。

肛管直肠静脉与动脉并行，以齿状线为界分为两个静脉丛：痔上静脉丛和痔下静脉丛，分别汇入门静脉和下腔静脉（图2-2-36，图2-2-37）。痔上、下静脉丛在肛门白线附近有许多吻合支，使门静脉与体静脉相通。程序如下所示：① 痔上静脉丛→直肠上静脉→肠系膜下静脉→脾静脉→门静脉；② 痔下静脉丛→肛门静脉→阴部内静脉→髂内静脉→下腔静脉。

1.痔内静脉丛

又称直肠上静脉丛。在齿状线上方，为窦状静脉丛，起自黏膜下层内微小静脉窦，汇集直肠黏膜的静脉，形成数支小静脉，至直肠中部穿过肌层，汇入直肠上静脉，然后汇入门静脉。这些静脉无瓣膜，不能阻止血液逆流，因此，穿过肌层时易受压迫而淤血扩张，这是形成痔的内在因素。该静脉丛在右前、右后、左侧三处比较丰富，是内痔的原发部位，称为母痔区。另外，还有3～4个分支，是继发内痔的部位，称为子痔区。在直肠上静脉丛发生的痔，称为内痔。

2.痔外静脉丛

又称直肠下静脉丛。在齿状线下方，肛门皮下组织内，沿肛门外括约肌外缘形成边缘静脉干，汇集肛管静脉。其上部汇入直肠下静脉，然后汇入髂内静脉；下部汇入肛门静脉，然后汇入阴部内静脉，最后汇入下腔静脉。由直肠下静脉丛发生的痔，称外痔。

近年来，痔的血液成分研究表明，内痔血液是动脉血，与直肠上静脉无静脉瓣和门静脉高压无关。内痔“静脉扩张”的病因学说遭到一些否认。

八、淋巴引流

大肠的淋巴引流始于肠壁黏膜固有层深面的淋巴管和淋巴滤泡网络，穿过黏膜肌层，然后广泛分布于黏膜下层和肌层。肠壁内淋巴管网连接并汇入壁外淋巴管。尽管淋巴管始于黏膜肌层之上的黏膜固有层，但局限于黏膜固有层的恶性肿瘤并未发现转移。因此，掌握淋巴引流的途径，对制订大肠癌手术方案至关重要。

（一）肛管直肠淋巴引流

肛管直肠的淋巴引流亦是以齿状线为界，分上、下两组（图2-2-38）。在齿状线上方，起自直肠和肛管上部，流入腰淋巴结，属于上组。在齿状线下方起于肛管和肛门，流入腹股沟淋巴结，属于下组。

1.上组

在齿状线上，汇集直肠和肛管上部淋巴管，包括直肠黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴网。经壁外淋巴网有向上、向两侧、向下三个引流方向。

（1）向上至直肠后淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，沿直肠上动脉至肠系膜下动脉旁淋巴结，最后至腰淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径。

（2）向两侧在直肠侧韧带内经直肠下动脉旁淋巴结引流至盆腔侧壁的髂内淋巴结。

（3）向下穿过肛提肌至坐骨直肠间隙，沿肛门动脉、阴部内动脉旁淋巴结至髂内淋巴结。

2.下组

在齿状线下，汇集肛管下部、肛门和肛门内外括约肌淋巴结。起自皮下淋巴丛，互相交通。有两个引流方向：向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流至髂内淋巴结；向下外经会阴及大腿内侧下注入腹股沟淋巴结，最后至髂外淋巴结或髂总淋巴结。

淋巴回流是炎症蔓延、肿瘤转移的主要途径，上、下组淋巴的回流是完全不一样的。直肠炎症和肿瘤，多向内脏淋巴结蔓延和转移。肛门炎症和肿瘤，多向腹股沟淋巴结蔓延和转移。两组淋巴网有吻合支，彼此相通。因此，直肠癌有时可转移至腹股沟淋巴结。

肛门括约肌和肛门周围皮肤，向两侧扩散。在男性可侵袭肛提肌、髂内淋巴结、膀胱底和精囊、前列腺。在女性可侵袭直肠后壁、子宫颈和周围韧带，向上蔓延侵袭盆腔腹膜、结肠系膜及左髂总动脉分叉处的淋巴结，即腹腔转移。

因此，肛管直肠癌根治术，应注意清除腹股沟淋巴结、盆内淋巴结、直肠周围及部分结肠淋巴结。

（二）结肠淋巴引流

结肠的淋巴系统主要与结肠的动脉伴行。结肠淋巴组织以回盲部最多，乙状结肠次之，结肠右曲和结肠左曲较少，降结肠最少，分为壁内丛、中间丛和壁外丛（图2-2-39）。

1.壁内丛

包括结肠黏膜、黏膜下层、肌间和浆膜下淋巴丛。由小淋巴管互相交通，并与上方和下方的淋巴网相连，以围绕肠壁的交通为丰富，因此结肠癌易围绕肠壁环形蔓延导致梗阻。

2.中间丛

为连接壁内丛和壁外丛的淋巴管。

3.壁外丛

包括肠壁外的淋巴管和淋巴丛。

结肠淋巴结分为四组。① 结肠上淋巴结：位于肠壁肠脂垂内，沿结肠带最多，在乙状结肠最为显著；② 结肠旁淋巴结：位于边缘动脉附近及动脉和肠壁之间；③ 中间淋巴结：位于结肠动脉周围；④ 中央淋巴结：位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉周围，再引至腹主动脉周围腹腔淋巴结。肿瘤转移可沿淋巴网转移至不同的淋巴结，转移至不同组淋巴结其预后差异较大。

九、神经支配

大肠由交感和副交感神经系统支配，其分布沿动脉走行。交感神经抑制大肠蠕动，副交感神经刺激大肠蠕动。

（一）肛管神经

齿状线以上的肛管及其周围结构主要由阴部内神经的分支支配。位于齿状线以下，其感觉纤维异常敏锐，称为有痛区。主要分支包括肛门神经、阴茎背神经（女性为阴蒂背神经）、会阴神经和肛尾神经。在这组神经中，对肛门功能起主要作用的是肛门神经（图2-2-40）。肛门神经起自阴部神经（S₂～S₄后支组成），与肛门动脉伴行，通过坐骨直肠间隙，分布于肛提肌、肛门外括约肌及肛管皮肤和肛周皮肤。

（二）直肠神经

直肠神经为自主神经。以齿状线为界，齿状线以上，由交感神经与副交感神经双重支配（图2-2-41），称为无痛区。

1.交感神经

主要来自上腹下丛（骶前丛）。该丛位于骶前，腹主动脉分叉下方。在直肠深筋膜外形成左右两支，向下走行至直肠侧韧带两旁，与来自骶交感干的节后纤维和S₃～S₄神经的副交感神经形成下腹下丛（盆丛）。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，不能射精。

2.副交感神经

对直肠功能的调节起主要作用，来自盆神经，含有连接直肠壁便意感受器的副交感神经。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，越往下部越多，直肠手术时应予以注意。S₂～S₄神经的副交感神经形成下腹下丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以又称勃起神经。在盆腔手术时，应避免损伤。

肛管和肛周皮肤神经丰富，痛觉敏锐，炎症或手术刺激肛周皮肤，可使肛门外括约肌和肛提肌痉挛收缩，引起剧烈疼痛。肛门部手术应尽量减少皮肤和肛门外括约肌损伤，减少缝线、结扎或钳夹等刺激，以免术后疼痛。肛周浸润麻醉时，特别是在肛管的两侧及后方要完全浸润。肛门神经是肛门外括约肌的主要运动神经，损伤后会引起大便失禁。

（三）结肠神经

结肠的神经为自主神经，含有交感神经和副交感神经两种纤维。右半结肠和左半结肠的神经供应有所不同。右半结肠由迷走神经发出的副交感神经纤维和由肠系膜上神经丛发出的交感神经纤维供应。由肠系膜上神经丛发出的神经纤维，随结肠动脉及其分支分布于右半结肠的平滑肌和肠腺。左半结肠由盆神经发出的副交感神经纤维和肠系膜下神经丛发出的交感神经纤维供应。交感神经有抑制肠蠕动和使肛门内括约肌收缩的作用。副交感神经有增加肠蠕动、促进分泌、使肛门内括约肌松弛的作用。肠感受器很多是副交感神经，有牵张、触觉、化学和渗透压感受器。

（李春雨）